新泌尿系統(tǒng)總論

泌尿系統(tǒng)疾病

總論盡力盡智至善至美荊州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科熊燕當前第1頁\共有60頁\編于星期三\23點職務：腎內(nèi)科教學副主任職稱：主任醫(yī)師學歷：武漢大學腎內(nèi)科碩士研究生自我介紹當前第2頁\共有60頁\編于星期三\23點（一）掌握：腎臟的生理功能、腎臟疾病的檢查、腎臟疾病常見綜合征、腎臟疾病的診斷及腎臟病的防治原則。（二）熟悉：腎臟疾病的診斷思路與方法。（三）了解：腎臟疾病的發(fā)病機理、相關(guān)的國內(nèi)外進展動態(tài)。教學目標當前第3頁\共有60頁\編于星期三\23點前言泌尿系統(tǒng)構(gòu)成泌尿系統(tǒng)功能44當前第4頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟的基本結(jié)構(gòu)55當前第5頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟的超微結(jié)構(gòu)構(gòu)成：

腎單位球旁器間質(zhì)血管神經(jīng)66當前第6頁\共有60頁\編于星期三\23點腎單位77當前第7頁\共有60頁\編于星期三\23點腎小球濾過膜內(nèi)皮細胞：抗凝、抗栓、合成基底膜和血管活性物質(zhì)腎小球基底膜：Ⅵ型膠原蛋白構(gòu)成基本構(gòu)架，維持腎小球結(jié)構(gòu)、固定臨近細胞、構(gòu)成濾過屏障致密層：中間——負電荷涎酸蛋白疏松層：內(nèi)外層——陰離子硫酸肝素足細胞（臟層上皮細胞）：通過足突附著于基底膜，含多種裂隙膜蛋白，構(gòu)成分子屏障88當前第8頁\共有60頁\編于星期三\23點99當前第9頁\共有60頁\編于星期三\23點腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)示意圖1010當前第10頁\共有60頁\編于星期三\23點1111當前第11頁\共有60頁\編于星期三\23點腎小管1212當前第12頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟的生理功能濾過功能重吸收和分泌功能內(nèi)分泌功能1313當前第13頁\共有60頁\編于星期三\23點

1腎小球濾過功能濾過物質(zhì)：含氮廢物、肌酐有機酸、胺類、尿酸腎小球濾過率(glomerularfiltrationrateGFR):取決于腎小球毛細血管和腎小囊內(nèi)靜水壓、膠體滲透壓、濾過膜面積以及通透性。自身調(diào)節(jié)（80-160mmHg）1414當前第14頁\共有60頁\編于星期三\23點2腎小管的重吸收和分泌功能原尿180L→腎小管和集合管重吸收：99%的水，全部葡萄糖和氨基酸、大部分電解質(zhì)、碳酸氫根→終尿1.5L近端小管——重吸收的主要場所髓袢——維持髓質(zhì)高張及尿液的濃縮遠端小管——調(diào)節(jié)終尿（保鈉排鉀、泌氫泌胺）1515當前第15頁\共有60頁\編于星期三\23點3內(nèi)分泌功能（endocrinefunction）血管活性肽：腎素、血管緊張素II、前列腺素族、激肽類非血管活性激素：

1α-羥化酶、促紅細胞生成素1616當前第16頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟疾病的常見臨床癥狀17當前第17頁\共有60頁\編于星期三\23點水腫腎小球疾病最常見癥狀。類型：

—腎炎性水腫

—腎病性水腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機制。1818當前第18頁\共有60頁\編于星期三\23點1919當前第19頁\共有60頁\編于星期三\23點

高血壓

按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓發(fā)生率10%，其中

腎小球腎炎2/3

單側(cè)腎臟受累、腎實質(zhì)病變或腎動脈病變1/3按機制分類，腎性高血壓分為：

容量依賴型：水鈉潴留引起

腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型2020當前第20頁\共有60頁\編于星期三\23點其他腎區(qū)疼痛及酸痛尿路刺激征尿急尿痛尿頻2121當前第21頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟疾病的檢查尿液檢查腎小球濾過率測定影像學腎活檢2222當前第22頁\共有60頁\編于星期三\23點尿液檢查蛋白尿血尿管型尿白細胞尿、膿尿、細菌尿2323當前第23頁\共有60頁\編于星期三\23點蛋白尿定義：每日尿蛋白量持續(xù)>150mg或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g或尿蛋白定性試驗陽性微量白蛋白尿：24h排泄30～300mg分類：生理性蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿2424當前第24頁\共有60頁\編于星期三\23點腎小球性蛋白尿原因：濾過膜受損，通透性增加，血漿蛋白質(zhì)濾出超過腎小管重吸收能力分類：選擇性蛋白尿：非選擇性蛋白尿：2525當前第25頁\共有60頁\編于星期三\23點2626當前第26頁\共有60頁\編于星期三\23點腎小管性蛋白尿原因：腎小管結(jié)構(gòu)或功能受損，對正常濾出的小分子蛋白重吸收障礙。2727當前第27頁\共有60頁\編于星期三\23點溢出性蛋白尿原因：血中異常蛋白增加，從小球濾出，超過小管重吸收能力。如：多發(fā)骨髓瘤、溶血、擠壓綜合征2828當前第28頁\共有60頁\編于星期三\23點血尿鏡下血尿：（RBC>3個/Hp）肉眼血尿：每1L含1ml即為肉眼血尿2929當前第29頁\共有60頁\編于星期三\23點血尿來源腎小球性非腎小球性3030當前第30頁\共有60頁\編于星期三\23點

管型尿尿沉渣>5000/12h或鏡檢大量管型

蛋白管型白細胞管型上皮細胞管型

RBC管型顆粒管型脂肪管型蠟狀管型各種管型3131當前第31頁\共有60頁\編于星期三\23點

白細胞尿、膿尿和菌尿白細胞尿：白細胞>5個/Hp、1小時新鮮尿>40萬個或12小時尿>100萬個膿尿：大量膿細胞菌尿：培養(yǎng)菌落計數(shù)>105/ml提示感染3232當前第32頁\共有60頁\編于星期三\23點腎小球濾過率定義：單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力通常以清除率（Ccr）測定腎小球濾過率（GFR)單純以血肌酐（Scr）反映濾過率不夠準確測定方法：間接（將血清肌酐代人公式）常用：Cockroft公式（140-年齡）×體重(Kg）×88.4×（0.85女性）72×Scr（umol/l）簡化的MDRD方程（ml/min/1.73m2）186×（Scr，mg/dl）-1.154×（年齡，歲）-0.203×（0.742女性）×（1.210黑人）正常值:100±10ml2)3333當前第33頁\共有60頁\編于星期三\23點影像學超聲靜脈尿路造影CTMRI腎血管造影放射性核素3434當前第34頁\共有60頁\編于星期三\23點

腎活檢3535當前第35頁\共有60頁\編于星期三\23點3636當前第36頁\共有60頁\編于星期三\23點急性腎小球腎炎：典型的AGN原發(fā)性腎病綜合征：兒童、青少年適應證：可以先治療，后穿刺的疾病當前第37頁\共有60頁\編于星期三\23點不典型的腎小球腎炎：

AGN急劇變化或治療2~3個月后無好轉(zhuǎn)急進性腎炎綜合征：積極創(chuàng)造腎穿刺條件，盡早腎穿刺原發(fā)性腎病綜合征：中老年或合并血尿、高血壓、腎功能損傷時急性腎衰竭：原因不明時，應盡早腎穿刺繼發(fā)性腎小球腎炎移植腎適應證：必須先穿刺，后根據(jù)結(jié)果進行治療的疾病當前第38頁\共有60頁\編于星期三\23點重復腎穿刺

懷疑原來腎穿刺病理診斷的正確性對激素及免疫抑制劑治療效果不好的病理類型對正規(guī)治療有效，但反復復發(fā)后變得效果不好重癥腎小球疾病治療后狼瘡性腎炎治療后移植腎的“零小時”腎穿刺活檢

適應證：一些特殊情況的腎穿刺適應證當前第39頁\共有60頁\編于星期三\23點孤立腎明顯出血傾向重度高血壓精神疾病體位不良腎臟感染腎臟腫瘤腎臟位置過高或游走腎慢性腎衰竭其他：心力衰竭、休克、嚴重貧血、妊娠、年邁

禁忌證：腎穿刺禁忌證當前第40頁\共有60頁\編于星期三\23點正常腎小球4141當前第41頁\共有60頁\編于星期三\23點正常腎小球4242當前第42頁\共有60頁\編于星期三\23點4343當前第43頁\共有60頁\編于星期三\23點a臟層上皮細胞bGBMc內(nèi)皮細胞d系膜e副系膜4444當前第44頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟疾病的常見綜合征腎病綜合征腎炎綜合征無癥狀性尿異常急性腎衰竭慢性腎衰竭4545當前第45頁\共有60頁\編于星期三\23點腎病綜合征大量蛋白尿（>3.5g/24h）低蛋白血癥（<30g/l）明顯水腫高脂血癥4646當前第46頁\共有60頁\編于星期三\23點腎炎綜合征定義血尿蛋白尿水腫高血壓分類：急性急進性慢性4747當前第47頁\共有60頁\編于星期三\23點無癥狀尿檢異常輕到中度蛋白尿和/或血尿不伴高血壓、水腫等癥狀4848當前第48頁\共有60頁\編于星期三\23點急性腎衰竭綜合征急性腎損傷acutekidneyinjury：2012年KDIGO（kidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes)發(fā)布了最新的、全球統(tǒng)一的AKI的診斷標準：具有以下任一情況，可診斷為AKI：在48小時內(nèi)，SCr(血清肌酐）增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)或，已知或推測在之前的7天內(nèi)，SCr增加到基線值的≥1.5倍（即：增加基線值的50%及以上）尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)達6小時急性腎衰竭：AKI的嚴重階段。表現(xiàn)：少尿、無尿、含氮廢物在血中潴留、水電酸堿平衡紊亂4949當前第49頁\共有60頁\編于星期三\23點50分期SCr 尿量１基線值的1.5-1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時2是基線值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h,持續(xù)時間≥12小時3是基線值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始腎替代治療(RRT)或在年齡<18歲患者,eGFR下降至<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,持續(xù)≥24小時或無尿≥12小時2012年KDIGO發(fā)布的最新AKI的分期診斷標準50當前第50頁\共有60頁\編于星期三\23點慢性腎衰竭綜合征慢性腎臟病：腎臟損傷或腎小球濾過率2,大于三個月慢性腎衰竭：慢性腎臟病的嚴重階段，臨床主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀、心血管并發(fā)癥、貧血、骨病5151當前第51頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟疾病的診斷病因病理功能并發(fā)癥5252當前第52頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟疾病的防治原則一般治療：限鹽、限水、控制蛋白攝入、控制血壓等針對病因和發(fā)病機理：減少尿蛋白免疫發(fā)病機制治療——糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換非免疫機制治療——ACEI/ARB等并發(fā)癥和合并癥的治療：糾正貧血、調(diào)脂、維持鈣磷代謝平衡等腎臟替代治療5353當前第53頁\共有60頁\編于星期三\23點腎臟替代治療血液透析腹膜透析腎移植5454當前第54頁\共有60頁\編于星期三\23點血液透析5555當前第55頁\共有60頁\編于星期三\23點腹膜透析5656當前第56頁\共有60頁\編于星期三\23點腎移植5757當前第57頁\共有60頁\編于星期三\23點中西醫(yī)結(jié)合治療治療腎臟?。捍簏S、雷公藤多甙、黃