漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折

漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折

當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)股骨機(jī)械軸脛骨機(jī)械軸股骨解剖軸脛股角脛骨解剖軸與股骨解剖軸之間外側(cè)的夾角被稱為脛股角正常膝關(guān)節(jié)有輕度外翻脛股角大小受眾多因素影響，最佳脛股角角度的討論持續(xù)存在，但有一點(diǎn)達(dá)成共識(shí)矯正到外翻位置5-14度最為有效力學(xué)指標(biāo)當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)脛骨平臺(tái)一脛骨干角脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸所構(gòu)成的內(nèi)側(cè)夾角中國(guó)人男性的脛骨平臺(tái)一脛骨干角為85.1度，女性為84.6度，平均85度脛股角受脛骨軸向?qū)€的影響比股骨更大，很大程度上取決于脛骨平臺(tái)一脛骨干角的大小在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中，推薦使用加強(qiáng)后內(nèi)側(cè)的鋼板以恢復(fù)脛骨平臺(tái)一脛骨干角，從而預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。TerauchiM，ShirakuraK，KobunaY，eta1．CIinOrthop，1995；317：141～149當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)由于脛骨平臺(tái)后傾角的個(gè)體差異和地區(qū)差異較大。因此術(shù)前一定要測(cè)量患者對(duì)側(cè)的脛骨平臺(tái)后傾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線之間的夾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段軸線的垂線之間的夾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段后側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線之間的夾角最常用后傾角當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)Schatzker分型分型三柱分型當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)外側(cè)髁單純劈裂骨折，楔形非粉碎骨折塊向外下方移位。此型常見無骨質(zhì)疏松的年輕患者SchatzkerI當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)SchatzkerII外側(cè)髁劈裂壓縮骨折，側(cè)方劈裂骨塊分離，關(guān)節(jié)面壓縮陷入干骺端。最常見于老年患者當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)SchatzkerIII外側(cè)髁單純壓縮骨折，關(guān)節(jié)面壓縮陷入，外側(cè)皮質(zhì)完整易發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)SchatzkerIV內(nèi)側(cè)髁骨折單純的楔形劈裂，或粉碎、壓縮骨折，常累及脛骨棘，可伴有脫位。要評(píng)估血管、神經(jīng)情況。高能量損傷當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)SchatzkerIV內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷少見SchatzkerIV骨折當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)SchatzkerV雙髁骨折骨折累及雙側(cè)脛骨平臺(tái)，但干骺端和骨干完整當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)SchatzkerVI雙髁骨折骨折累及雙側(cè)脛骨平臺(tái)，伴干骺端和骨干骨折當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)Schatzker分型建立在X線片上的分型，為大部分脛骨平臺(tái)骨折提供了指導(dǎo)，但它沒有評(píng)估脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，因此具有一定局限性。上海第六人民醫(yī)院的羅從風(fēng)教授，提出了基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型。Schatzker分型局限性基于CT的分型三柱分型當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)三柱分型B點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴C點(diǎn)為腓骨頭前緣A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)外側(cè)柱內(nèi)側(cè)柱后柱當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)三柱分型將累及相應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)破裂單純關(guān)節(jié)面的塌陷

相應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)破裂+獨(dú)立關(guān)節(jié)面的塌陷柱骨折0柱骨折獨(dú)立柱骨折當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)三柱分型當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)三柱分型形態(tài)學(xué)與損傷機(jī)制相結(jié)合伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)0柱骨折

損傷機(jī)制伸膝或屈膝時(shí)輕度內(nèi)外翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)方式微創(chuàng)翹頂技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)內(nèi)側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)內(nèi)翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路后內(nèi)側(cè)入路或改良正中入路當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)外側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)外翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路前外側(cè)入路當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)垂直暴力或內(nèi)外翻暴力

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)內(nèi)側(cè)+外側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)垂直暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)內(nèi)側(cè)+后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)內(nèi)翻暴力

患者體位漂浮體位或仰臥位

手術(shù)入路倒L形切口；正中入路+后內(nèi)側(cè)切口當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)外側(cè)+后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)外翻暴力

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口+前外側(cè)切口當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)三柱骨折

損傷機(jī)制可以伸膝，也可以屈膝，往往垂直暴力較大，可伴有內(nèi)外翻暴力。

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口+前外側(cè)切口當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)按三柱分型選擇手術(shù)入路的原則對(duì)獨(dú)立柱骨折采用支撐固定（Buttress）各柱對(duì)應(yīng)切口切口必須有利關(guān)鍵關(guān)節(jié)面的暴露多柱骨折盡量合并切口當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)漂浮體位當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)倒L形切口起于胭窩橫紋外側(cè)端，沿橫紋走向內(nèi)側(cè)水平部半腱肌、半膜肌肌健外側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣之間向遠(yuǎn)端延伸垂直部當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)沿半腱肌、半膜肌肌健與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)將半腱肌、半膜肌肌健向內(nèi)側(cè)拉開；腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)可以看到位于腓腸肌下方的腘肌和比目魚肌將腘肌、比目魚肌脛骨附著處部分切開，骨膜下剝離后拉向外側(cè)當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)將腘肉、比目魚肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、跖肌與其外側(cè)深面的腘血管、脛神經(jīng)以及腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一起向外側(cè)牽拉。后側(cè)平臺(tái)當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈和肌支、膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈4123倒“L”入路解剖學(xué)評(píng)估脛前血管小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)隱神經(jīng)和大隱靜脈當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈和肌支腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出部位位于關(guān)節(jié)面近側(cè)、距關(guān)節(jié)面距離4～5cm左右該血管神經(jīng)束行徑過程主要集中于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭上部外側(cè)1／3深面避免將Hoffrnann拉鉤或其他顯露器械集中放置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近端，或術(shù)中向近端用力牽拉。在顯露視野不變的情況下如果牽拉力量或組織張力過大則有損傷該血管神經(jīng)束的風(fēng)險(xiǎn)建議放置顯露器械時(shí)偏腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端，尤以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹為“保護(hù)墊”當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈該血管與關(guān)節(jié)囊關(guān)系緊密且膝關(guān)節(jié)周圍血管交通支豐富術(shù)中打開膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊前應(yīng)先分離結(jié)扎該血管，以減少術(shù)中出血當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)脛前血管約95%的腘動(dòng)脈在腘肌下緣發(fā)出脛前血管分支俞光榮經(jīng)測(cè)量，脛前血管分叉在腓骨頭最高點(diǎn)下方約4cm處由腘動(dòng)脈發(fā)出穿骨間膜到小腿前區(qū)后外側(cè)平臺(tái)暴露中，向遠(yuǎn)端最好不要超過平臺(tái)下方5cm；鋼板需斜向內(nèi)側(cè)放置當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)脛前血管5%的腘動(dòng)脈在腘肌下緣以上發(fā)出分支當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在驅(qū)血狀態(tài)下，小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有時(shí)不易識(shí)別，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于小隱靜脈外側(cè)隱神經(jīng)及大隱靜脈本徑路皮膚切開時(shí)未涉及隱神經(jīng)及大隱靜脈，可能因?yàn)檫@兩種結(jié)構(gòu)位置較淺偏前內(nèi)，通常位于切口垂直部前內(nèi)側(cè)的淺筋膜內(nèi)當(dāng)前第38頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)典型病例患者，男，外傷致右膝腫痛、活動(dòng)不利1小時(shí)。當(dāng)前第39頁\共有41頁\編于星期四\18點(diǎn)分型后側(cè)和外側(cè)柱損傷機(jī)制屈膝外翻手術(shù)