甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科張栩當(dāng)前第1頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)定義簡(jiǎn)稱甲亢，是甲狀腺腺體本身甲狀腺激素合成、分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。甲狀腺毒癥：血液循環(huán)中甲狀腺激素過多。典型表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多癥候群、彌漫性甲狀腺腫大和眼征。

當(dāng)前第2頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)

下丘腦

TRH（促甲狀腺激素釋放激素）-

+↓

垂體

TSH（促甲狀腺激素）-

+↓

甲狀腺

T4

↙↘

rT3T3

下丘腦－垂體－甲狀腺軸當(dāng)前第3頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺毒癥的病因分類

六大類甲狀腺性垂體性伴瘤綜合征和/或HCG相關(guān)性卵巢甲狀腺腫醫(yī)源性暫時(shí)性：亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎當(dāng)前第4頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)Graves病(GravesDisease)

定義：簡(jiǎn)稱GD毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病。是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。臨床典型表現(xiàn)為高代謝癥群、甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫。當(dāng)前第5頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)[發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素]發(fā)病機(jī)制：與自身免疫反應(yīng)有關(guān)危險(xiǎn)因素：遺傳因素、感染因素、精神因素當(dāng)前第6頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺性甲亢自身免疫病Graves病高代謝征候群甲狀腺腫大脛前粘液性水腫浸潤(rùn)性突眼其它自身免疫病當(dāng)前第7頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH受體刺激性抗體（TSAb）具有TSH樣的作用ThyroidstimulatingantibodiesTSH刺激阻斷性抗體（TSBAb)TSH-stimulatingblockingantibody或甲狀腺功能抑制性抗體（TGBAb）甲狀腺生長(zhǎng)刺激免疫球蛋白（TGI）Thyroidgrowthimmunoglobulins

自身免疫：（1）體液免疫方面TSH受體抗體/TRAb(TSH-recepterantibodies)

當(dāng)前第8頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)（2）細(xì)胞免疫方面

Th1細(xì)胞導(dǎo)致產(chǎn)生一些細(xì)胞因子如：IL-2,IFN-γ，TNF-α使Th2不適當(dāng)致敏，使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生TRAb

由細(xì)胞免疫損傷致病。

細(xì)胞凋亡的減弱亦參與GD的病理過程。當(dāng)前第9頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)

GD是以遺傳易感性為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素作用下，由于抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)功能缺陷,減弱了對(duì)Th細(xì)胞的抑制，所導(dǎo)致的一種器官特異性自身免疫性病。當(dāng)前第10頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大眼征

當(dāng)前第11頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)TH分泌過多征群高代謝征候群全身各系統(tǒng)癥狀當(dāng)前第12頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)：體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)：

興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時(shí)出現(xiàn)幻覺、多言好動(dòng)、手震顫、伸舌時(shí)見細(xì)震顫、腱反射亢進(jìn)當(dāng)前第13頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)（三）心血管系統(tǒng)：嚴(yán)重時(shí)甲亢性心臟病（1）竇性心動(dòng)過速，睡眠時(shí)仍快。心悸、氣短。（2）心尖S1亢進(jìn)，常伴SMI－II。（3）心律失常，房早最常見，可發(fā)生房顫。（4）心臟增大，心力衰竭。（5）脈壓差，出現(xiàn)周圍血管征。（四）消化系統(tǒng)：

1、食欲亢進(jìn)，而體重下降。

2、大便次數(shù)增加*。（T3和T4刺激腸蠕動(dòng)）

當(dāng)前第14頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)（五）肌肉骨骼系統(tǒng)：

1、甲亢性肌?。杭毙约〔?

起病急，吞咽困難、呼吸困難、直至呼吸癱瘓

慢性肌?。浩鸩÷思∪?、肩、髖部肌群，肌無力及肌萎縮，新斯的明無效。周期性癱瘓：常見于亞洲、青年男性GD，發(fā)作時(shí)血鉀（由于K＋進(jìn)入胞內(nèi)）

2、骨質(zhì)疏松

3、指端粗厚(graves肢端病)。

為一種增生性骨膜下骨炎當(dāng)前第15頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)

（六）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有陽萎，乳腺增生。（七）造血系統(tǒng)：外周血淋巴細(xì)胞，WBC總數(shù)偏低。當(dāng)前第16頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺腫大特點(diǎn)：彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)、可觸及震顫、聞及血管雜音。極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)。當(dāng)前第17頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺腫大彌漫性、對(duì)稱性腫大隨吞咽活動(dòng)左右葉、上下極捫及震顫，聞及雜音腫大程度與病情不平行當(dāng)前第18頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)三、眼征：即突眼1、非浸潤(rùn)性突眼（又稱良性、單純性突眼）：占大多數(shù)95％。眼征包括

（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時(shí)，

前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm

其產(chǎn)生主要因交感N興奮使眼外肌和提上瞼肌張力增高所致。眶內(nèi)組織改變不大，經(jīng)治療后常自行恢復(fù)，預(yù)后良好。當(dāng)前第19頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)2、浸潤(rùn)性突眼：又稱惡性突眼（約占5％）

上述眼征外+突眼度19mm+有眼部癥狀

如畏光、流淚、視力、復(fù)視、眼部異物感結(jié)膜充血水腫等。治療療效差，預(yù)后不佳。（由于球后脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，粘多糖與透明質(zhì)酸增多，肌纖維增粗所致。）突眼程度與甲亢程度無明顯關(guān)系。當(dāng)前第20頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)單純性（良性）突眼當(dāng)前第21頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出,上瞼攣縮當(dāng)前第22頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)浸潤(rùn)性突眼眼球高度突出，活動(dòng)受限，不對(duì)稱眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定，畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛視力下降，視野縮小角膜外露、潰瘍或全眼球炎—失明當(dāng)前第23頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)浸潤(rùn)性突眼眼球突出,球結(jié)膜充血水腫,眼瞼腫脹當(dāng)前第24頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)單純性突眼與浸潤(rùn)性突眼的鑒別單純性/良性浸潤(rùn)性/惡性癥狀無異物感、畏光、流淚結(jié)膜充血水腫突眼度對(duì)稱性發(fā)病機(jī)理≤18mm明顯突出可致眼瞼閉合不全左右對(duì)稱左右突眼度不等（>3mm）交感神經(jīng)興奮自身免疫當(dāng)前第25頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)特殊類型的臨床表現(xiàn)1、甲亢危象屬于本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率高。2、甲亢心臟病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲狀腺功能正常的GRAVES眼病當(dāng)前第26頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象：

發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病當(dāng)前第27頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長(zhǎng)期不能及時(shí)診治，易發(fā)生甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢當(dāng)前第28頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。當(dāng)前第29頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)脛前黏液性水腫(例1)當(dāng)前第30頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)脛前黏液性水腫(例2)當(dāng)前第31頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)脛前黏液性水腫(例3)見于Graves’病病因不明好發(fā)于脛前區(qū)亦可見于足背、趾、踝少數(shù)見于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯壓之無凹陷切跡當(dāng)前第32頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)化驗(yàn)檢查當(dāng)前第33頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲亢的化驗(yàn)檢查1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：診斷甲亢最主要的指標(biāo)。3、甲狀腺攝碘率：甲亢時(shí)3小時(shí)、24小時(shí)明顯升高，高峰提前4、T3抑制試驗(yàn)5、TRH興奮試驗(yàn)6、甲狀腺抗體：對(duì)早期診斷、停藥、復(fù)發(fā)有意義。當(dāng)前第34頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)99.95%T499.5%T3--TBG、ALB...TT4、TT3FT4、FT3

妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑雄激素、低蛋白、強(qiáng)的松↓當(dāng)前第35頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺自身抗體檢查TSAb是判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標(biāo)。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）：若長(zhǎng)期持續(xù)陽性且滴度較高，有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能，50%~90%的GD患者陽性，但滴度較低。當(dāng)前第36頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。

當(dāng)前第37頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢當(dāng)前第38頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）。甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為15％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒有觀察療效的意義。

當(dāng)前第39頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)T3抑制試驗(yàn)

口服甲狀腺素片60mg,tid×14d或T320μg,tid×6d前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率。抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率×100%當(dāng)前第40頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第41頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)影像學(xué)甲狀腺B超：甲狀腺增大，血流豐富，呈“火海征”甲狀腺ECT:甲狀腺CT:眼部CT/MRI當(dāng)前第42頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺攝131碘率甲狀腺核素掃描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移攝锝參數(shù)>10易受含碘食物、藥物影響腎病綜合征↑應(yīng)激、吸收不良↓受影響因素少短期內(nèi)可重復(fù)不用于尋找甲狀腺癌功能圖象功能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別甲狀腺腫、甲狀腺炎、碘甲亢當(dāng)前第43頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)診斷流程甲狀腺毒癥：血清FT4、FT3升高，TSH下降甲亢的診斷：1）高代謝癥狀和體征；2）甲狀腺腫大；3）血清FT4、FT3升高，TSH下降GD的診斷：1）甲亢的診斷成立；2）甲狀腺彌漫性腫大；3）眼球突出及其他浸潤(rùn)性眼征；4）脛前粘液性水腫；5）TRAb、TSAb、TPOAb陽性。1、2為診斷必備診斷，3、4、5為輔助診斷 當(dāng)前第44頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)診斷功能診斷“甲狀腺性甲亢”病因診斷“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TSAb↑浸潤(rùn)性突眼脛前粘液性水腫TH分泌過多征候群、甲狀腺腫大Graves病當(dāng)前第45頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)診斷病史

家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過度勞累等誘因臨床表現(xiàn)

高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征實(shí)驗(yàn)室檢查

血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽性。當(dāng)前第46頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)鑒別診斷1、單純性甲狀腺腫2、神經(jīng)官能癥3、其他以低熱消瘦為主的應(yīng)與結(jié)核、癌癥鑒別。腹瀉者與腸炎鑒別、單側(cè)突眼者應(yīng)與腫瘤鑒別。當(dāng)前第47頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)甲亢病因鑒別甲狀腺ECT攝99mTc參數(shù)↓亞急性甲狀腺炎“熱結(jié)節(jié)”毒性腺瘤多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫當(dāng)前第48頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)治療一般治療

休息、營(yíng)養(yǎng)飲食、情緒安定

避免含碘豐富食物。甲亢治療

抗甲狀腺藥物及輔助藥物

放射性131I

手術(shù)治療

當(dāng)前第49頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療常用藥物：常用藥：硫脲類咪唑類

甲硫氧嘧啶（MTU），丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM），卡比馬唑（甲亢平CMZ）作用機(jī)制：作用機(jī)制：（1）抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，從而抑制碘離子轉(zhuǎn)化為活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)，阻止T3、T4合成；（2）PTU還在外周組織抑制5’－脫碘酶，從而阻止T4轉(zhuǎn)化為T3

。

當(dāng)前第50頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證：

(1)病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者；

(2)<20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者；

(3)術(shù)前準(zhǔn)備；

(4)術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；

(5)放射性131I治療前后的輔助治療。劑量和療程：

長(zhǎng)期治療初期PTU300～450mg／d，或MM30～40mg／d，分2～3次口服，每4周復(fù)查甲功，至癥狀緩解即可減量，約2～4周減量一次。PTU每次減50～100mg，MM每次減5～10mg，直到癥狀完全消失；體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量，PTU為50～100mg／d，MM為5～10mg／d，維持1.5年，每2月復(fù)查甲功；治療期間不主張伍用左甲狀腺素。甲亢緩解定義：停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常。ATD治療復(fù)發(fā)率50%，75%在停藥3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

當(dāng)前第51頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療

3、副作用(前3月多見)：

嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對(duì)癥處理）——皮疹白細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高

當(dāng)前第52頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療停藥指標(biāo)：一般認(rèn)為ATD維持治療18個(gè)月可以停藥甲亢治愈指標(biāo):甲狀腺腫消失、癥狀消失，T3，T4，TSH正常，TSAb轉(zhuǎn)陰性。

當(dāng)前第53頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療其它藥物

復(fù)方碘液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備

?受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改善心血管癥狀、抑制T4轉(zhuǎn)化為T3

當(dāng)前第54頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)放射性131I治療作用機(jī)理：破壞甲狀腺濾泡上皮而減少甲狀腺激素分泌，抑制抗體生成適應(yīng)證：

（1）病情較重，甲狀腺較大;25歲以上;

（2）對(duì)抗甲狀腺藥物過敏，或長(zhǎng)期治療無效，或治療后復(fù)發(fā);

（3）合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)。（4）高功能結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（5）非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫當(dāng)前第55頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)放射性131I治療禁忌癥：①妊娠、哺乳期婦女；②年齡在20歲以下者；③有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；④白細(xì)胞在3ⅹ109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5ⅹ109/L者；⑤嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦以往曾用大劑量碘而甲狀腺不能攝碘者。當(dāng)前第56頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤(rùn)性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）妊娠中晚期（4）手術(shù)后復(fù)發(fā)當(dāng)前第57頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)

甲狀腺危象的防治防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救當(dāng)前第58頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)血TH水平明顯↑機(jī)體對(duì)TH耐受性↓兒茶酚胺反應(yīng)性↑應(yīng)激嚴(yán)重疾病甲亢未治過度擠壓發(fā)病機(jī)理甲狀腺危象當(dāng)前第59頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)危象前期甲亢危象140bpm以上39℃以上煩躁不安大汗淋漓惡心嘔吐未達(dá)140bpm未達(dá)39℃興奮焦慮出汗增多食欲減退臨床表現(xiàn)休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半數(shù)危象前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)即應(yīng)按危象處理。當(dāng)前第60頁\共有64頁\編于星期五\10點(diǎn)Burch-Wartofsky評(píng)分

分?jǐn)?shù)心血管系統(tǒng)分?jǐn)?shù)體溫

次/min37.2537.81099-109538.315110-1191038.920120-1291539.425130-13920≥4030≥14025中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

充血心衰無0無0輕（焦慮）