新指南老高血壓的規(guī)范化治療泰達(dá)

2010版《中國高血壓防治指南》老年高血壓的流行現(xiàn)狀我國60歲及以上老年人1.78億，占總?cè)丝?3.26%老年人群高血壓患病率為49%，約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓，約有老年高血壓患者8000萬老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多：常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。1當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂我國老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制治療率控制率患者百分比(%)2當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)2010版《中國高血壓防治指南》年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）老年高血壓定義3當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)2010版《中國高血壓防治指南》收縮壓增高：ISH占高血壓的60%血壓波動大：“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多晝夜節(jié)律異常：非勺型或超勺型增多白大衣高血壓增多假性高血壓增多老年高血壓的臨床特點(diǎn)4當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)收縮壓隨年齡增加而增加：

NHANESIII5當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%單純舒張壓升高12.4%高血壓30.3%ISH57.3%ISH單純舒張壓升高高血壓單純舒張壓升高7.1%高血壓27.7%ISH65.2%6當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)ISH的危害：收縮壓越高，

腦卒中和冠心病的危險(xiǎn)性越大多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性2481632<120125135148168124816120125135148168腦卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149腦卒中死亡率的相對危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:1277當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)ISH的危害：

收縮壓與冠心病的關(guān)系最為密切100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)MRFIT:收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響8當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓的治療目標(biāo)老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為<150/90mmHg。老年降至140/90mmHg以下是否有更大獲益尚不清楚。9當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓的治療原則強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時應(yīng)避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過快降壓；對于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。10當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓的治療原則常用的5類降壓藥物均可以選用。對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時注意防止體位性低血壓等副作用。對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降低血壓。11當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。理想的降壓藥特點(diǎn)：平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡便，依從性高老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年ISH的藥物治療原則當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等，用藥中密切觀察病情變化。13當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)治療ISH的臨床益處老年單純收縮期高血壓八項(xiàng)研究薈萃分析15,693例，年齡≥60歲，SBP≥160mmHg，BP<95mmHg平均隨訪3.8年治療血壓下降10.4/4.1mmHg結(jié)果：治療組總死亡率下降13％(P＝0.02)

心血管死亡率下降18％(P＝0.01) 腦卒中下降30％(P<0.0001) 冠脈事件下降23％(P＝0.001) 各種心血管并發(fā)癥下降26％(P<0.0001)Staessen,JA,etd,EurHeartJcsuppl2000:2(suppD):D13-1614當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)治療ISH的臨床益處老年單純收縮期高血壓三項(xiàng)研究薈萃分析

(SHEP,Syst-Eur,Syst-China)結(jié)果：總死亡率下降17％(P＝0.008)

心血管死亡率下降25％(P＝0.005)

腦卒中下降37％(P<0.0001)

冠脈事件下降25％(P<0.001)Staessen,JA,etd,Lancet2000;335:865-872.15當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)治療ISH的臨床益處SHEP,JAMA1991;Syst-Eur,Lancet1997;Syst-China,JHypertens1998研究藥物腦卒中冠心病總死亡率SHEP氯噻酮-36-27-13(n.s.)(n=4736)阿替洛爾Syst-Eur尼群地平-42-30(n.s.)-22(n.s.)(n=4695)依那普利氫氯噻嗪(HCTZ)Syst-China尼群地平-38+6(n.s.)-39(n=2394)卡托普利

氫氯噻嗪(HCTZ)事件降低%16當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)SHEP研究：心血管終點(diǎn)事件SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

0.200.400.600.801.001.201.401.60相對危險(xiǎn)(95%CI)腦卒中冠心病心衰死亡0.640.460.680.87心血管

疾病0.75活性治療對比安慰劑17當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)SHEP研究：累積腦卒中發(fā)生率SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.012345678910每100人腦卒中累積發(fā)生率0123660244872P=0.0003安慰劑(n=2,371)活性藥物治療(n=2,365)RR相對危險(xiǎn)降低36%隨訪月SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

18當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)歐洲收縮期高血壓(Syst-Eur)研究StaessenJAetal.Lancet.1997;350:757-764. 每千病人年發(fā)病率 差異（終點(diǎn)) （治療－安慰劑） 安慰劑長效DHPCCB 比率％終點(diǎn) (n=2297)(n=2398) (95%CI)P值非致死性終點(diǎn)

中風(fēng) 10.1(57)5.7(34) -44(-63to-14)0.007

視網(wǎng)膜滲出 0(0)0.2(1)心臟終點(diǎn) 12.6(70)8.5(50) -33(-53to-3)0.03

心衰 7.6(43)4.9(29) -36(-60to2)0.06

心梗 5.5(31)4.4(26) -20(-53to34)0.40

腎衰 0.4(2)0.5(3)致死＋非致死性終點(diǎn)

中風(fēng) 13.7(77)7.9(47) -42(-60to-17)0.003

心臟終點(diǎn) 20.5(114)15.1(89) -26(-44to3)0.03

心衰 8.7(49)6.2(37) -29(-53to10)0.12

心梗 8.0(45)5.5(33) -30(-45to-14)0.12

所有致死和 33.9(186)23.3(137) -31(-45to-14)0.001非致死性心臟終點(diǎn)19當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)SYST-EUR研究：累積腦卒中發(fā)生率SYST-EUR,Lancet1997.01234安慰劑致命/非致命腦卒中發(fā)生

p=0.003隨機(jī)化后時間(年)活性藥物(CCB，ACEI，HCTZ)0123456每100病人事件發(fā)生率RR相對危險(xiǎn)降低42%20當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年ISH患者降壓藥物治療收縮壓達(dá)到<140mmHg是理想水平；理想降壓藥物：平穩(wěn)/有效/安全/簡便；往往需要聯(lián)合用藥才能有效控制血壓；利尿劑推薦為ISH降壓首選藥物之一；老年患者應(yīng)考慮選用耐受性好的降壓藥物：

如血管緊張素II受體拮抗劑；復(fù)方制劑（利尿劑+ARB）更有優(yōu)勢：海捷亞——氯沙坦+氫氯噻嗪安博諾——厄貝沙坦+氫氯噻嗪復(fù)代文——纈沙坦+氫氯噻嗪21當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)單純ISH的特殊治療原則收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度，如何處理目前沒有明確的證據(jù)。參考建議：當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。用藥中密切觀察病情變化當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP≥200mmHg)時或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄時降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓合并心衰或房顫合并心衰：慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB非洛地平或氨氯地平。合并房顫：合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。

ARB或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)高血壓治療常見誤區(qū)高血壓是一種終身性疾病，對于大多數(shù)高血壓患者在重視生活方式改善的同時，需要長期接受降壓藥物治療，若能正確防治，可使危害降到最低限度，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下科學(xué)、合理地選用降壓藥，走出高血壓治療的誤區(qū)當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)誤區(qū)一高血壓不是大病，不需服藥治療高血壓是一種全身“系統(tǒng)”進(jìn)展性血管疾病，早期可以不影響日常生活和工作。但是，如果不及時進(jìn)行有效的干預(yù)與治療，很容易累及心臟、腦、腎及全身血管等，使這些靶器官出現(xiàn)功能障礙，發(fā)生并發(fā)癥。早期治療不僅可以控制高血壓的病情進(jìn)展，更只能重要的是控制或減少高血壓并發(fā)癥發(fā)生，防止心、腦血管事件的發(fā)生。當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)誤區(qū)二一旦服用了抗高血壓藥，就無法停用產(chǎn)生這一誤區(qū)的主要原因是由于不了解高血壓的發(fā)展和病理過程。如果不及時治療，血壓就會處于較高水平。不僅使合并癥相繼發(fā)生，而且是以后的治療更加困難，難以達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)。所以高血壓和糖尿病一樣，多數(shù)需要終生治療。降壓藥本身沒有依賴行，也不成癮。如果停藥后血壓再次升高，就必須連續(xù)用藥。當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)誤區(qū)三

以自我感覺來估計(jì)血壓的高低。高血壓病人癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比，有些病人血壓很高，卻沒有癥狀；相反，有些病人血壓僅輕度升高，癥狀卻很明顯。這是每個人對血壓升高的耐受性不同，加上臟器官損害程度有時候與血壓高低也不一定完全平等。因此，憑自我感覺來估計(jì)血壓的高低，往往是錯誤的，也容易延誤治療。正確的做法是定期主動測量血壓，每周至少測量兩次。

當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)誤區(qū)四血壓一降，立即停藥病人在應(yīng)用降血壓藥物治療一段時間后，血壓降至正常，即自行停藥；結(jié)果在不長時間后血壓又升高，還要再使用藥物降壓這樣不僅達(dá)不到治療效果，而且由于血壓較大幅度的波動，將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦溢血等。正確的服藥方法是服藥后出現(xiàn)血壓下降，可采用維持量，繼續(xù)服藥；或者在醫(yī)生的指導(dǎo)下將藥物進(jìn)行調(diào)整，而不應(yīng)斷然停藥。當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)誤區(qū)五只服藥不復(fù)查有些高血壓患者，認(rèn)認(rèn)真