眩暈癥vertigo的診斷和演示文稿

眩暈癥vertigo的診斷和演示文稿當(dāng)前第1頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈癥vertigo的診斷和當(dāng)前第2頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)頭昏、頭暈臨床多見，尤其是在老年人中。作為一種描述一系列感覺癥狀，包括失平衡或不穩(wěn)的感覺。它可以因多種原因引起，通?？蓺w納4組：眩暈（vertigo)、無眩暈的失平衡（disequilibriumwithoutvertigo)、暈厥前期（presyncope)、和心理生理性的（psychophysiological)。如診斷為眩暈癥，則為患者有一種旋轉(zhuǎn)的體驗(yàn)，即他或她的身體仍保持穩(wěn)定，但地或周圍環(huán)境在轉(zhuǎn)動。它又可分為外周性或中樞性。中樞性眩暈主要由于小腦或腦干缺血或出血，外周性則主要為前庭系統(tǒng)和第8對顱神經(jīng)功能失常，如良性陣發(fā)性體位性眩暈。當(dāng)前第3頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)在一般人群中，約有20%~30%受到眩暈的困擾，有2.4%的人，一生曾發(fā)生過良性陣發(fā)性體位性眩暈。發(fā)生眩暈可導(dǎo)致不能參與或至少暫時(shí)不能參與工作或降低生活質(zhì)量；大約有86%的患者眩暈時(shí)使工作中止或一天不能工作，對老人來說，眩暈可發(fā)生跌倒和抑郁。為了單純診斷良性陣發(fā)性體位性眩暈，在美國每年花去$20億。當(dāng)前第4頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈是極為常見的臨床癥狀，在歐洲18~79歲的普通人中眩暈的患病率是4.9%，一年發(fā)病率是1.4%.女性多于男性，年發(fā)病率之比大約為2.7:1。老年眩暈的患病率是年輕人的3倍。我國眩暈的標(biāo)準(zhǔn)化患病率是3.4%.嚴(yán)重的患者明顯影響工作和生活。超過半數(shù)的患者覺得工作效率大大降低，大約有1/4的患者因此而不能工作。在歐洲的醫(yī)院，有眩暈癥狀的患者占普通內(nèi)科住院患者的5%，而占ENT科門診的15%~20%。（以上資料來自中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2011年3月31日A14）當(dāng)前第5頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)真正的眩暈應(yīng)當(dāng)與頭昏、頭暈、或者其他方式的“昏?！保╠izziness)區(qū)別開來。它是由平衡器官的某處障礙所引起：前庭、三半規(guī)管、第8顱神經(jīng)、腦干的前庭神經(jīng)核及其與顳葉的聯(lián)系、以及眼睛。這些結(jié)構(gòu)可能在下述許多疾病中的任何一種而受到損害。當(dāng)前第6頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)1）耳源性：Miniere綜合征、鼓膜炎、中耳炎、耳結(jié)石癥、急性前庭神經(jīng)元炎、耳帶狀皰疹、迷路炎、中耳或迷路腫瘤、顳骨巖部炎、耳硬化癥、外耳道或歐氏耳咽管阻塞；2）中毒性：酒精、鏈霉素、阿片制劑；3）心因性：癔癥；4）環(huán)境的：暈動?。〞炣?、暈船、暈機(jī)）;5）眼科：復(fù)視；6）血液循環(huán)的：基底動脈短暫性缺血性發(fā)作，除外因椎動脈病變所引起的眩暈；7）神經(jīng)科：多發(fā)性硬化癥、顱骨骨折、顳葉癲癇發(fā)作、腦炎；8）腫瘤：橋腦、小腦橋腦角或第8顱神經(jīng)腫瘤；9）血源性：白血病累及迷路部分。當(dāng)前第7頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)曾有作者對神經(jīng)內(nèi)科3116例眩暈患者的病因作了分析，其中神經(jīng)系統(tǒng)周圍性病變者為77%，中樞性病變者為23%。梅尼埃病占眩暈患者的9.7%~30%，良性陣發(fā)性位置性眩暈大約為眩暈患者中的18%。因急性腦血管意外而住院的病人中，有明顯眩暈癥狀者為8.2%。在多發(fā)硬化的患者中，眩暈作為首發(fā)癥狀者占5%~10%，而病程中有眩暈癥狀者則為30%~50%。眩暈性癲癇在癲癇患者中占17%。當(dāng)前第8頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的其他分類血管減壓性眩暈，也稱迷走反射性眩暈、單純性眩暈；重力休克性眩暈，多見在運(yùn)動員中，因大量血液流向腿部；體位性低血壓性眩暈，多見于老年人和重病后或神經(jīng)體質(zhì)不穩(wěn)定者；發(fā)作性肌無力；原發(fā)性意識喪失；過渡換氣綜合征；低血糖性眩暈；心源性眩暈；腦源性眩暈；中毒性眩暈；胸內(nèi)和肺內(nèi)壓增高所致眩暈。當(dāng)前第9頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的診斷眼震：中樞性眩暈表現(xiàn)：水平、垂直或旋轉(zhuǎn)性（朝向病灶側(cè)）；周圍性眩暈的表現(xiàn)：水平或旋轉(zhuǎn)性，方向也可不一（通常偏向病灶）。注解：中樞性眩暈時(shí)，下視與顱頸交界部位，如恰里畸形（Chiarideformity）有關(guān)，上視與延髓病變，如多發(fā)性硬化癥有關(guān)。激發(fā)動作反應(yīng)（例如根據(jù)巴拉尼試驗(yàn)Baranysign即前庭平衡功能障礙表現(xiàn)，橋腦或小腦角病變時(shí)出現(xiàn)眼震，或迪克斯-霍爾帕克試驗(yàn)確定）：中樞性：潛伏期較短或沒有潛伏期；周圍性：潛伏期為2~5秒。注解：評價(jià)反應(yīng)時(shí)，迅速（2秒內(nèi)）讓患者由座位變?yōu)槠脚P位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼睛睜開，觀察眼震和眩暈超過1分鐘。惡心、嘔吐或者兩者均有：中樞性：表現(xiàn)不一，與顱內(nèi)壓升高相關(guān)；周圍性：表現(xiàn)不一。注解：中樞性或周圍性眩暈患者均可出現(xiàn)惡心、嘔吐，周圍性眩暈發(fā)作時(shí)更為嚴(yán)重，中樞性眩暈時(shí)常伴有頭疼。共濟(jì)失調(diào)與步態(tài)失衡：中樞性：寬基步態(tài)，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)；周圍性：窄基步態(tài)，步態(tài)不穩(wěn)。注解：中樞性眩暈（即小腦疾病所致）引起患者倒向一側(cè)或者不能站立、行走。顱神經(jīng)表現(xiàn)（例如關(guān)于聽力、吞咽、面部感覺、伸舌力量）中樞性：表現(xiàn)存在；周圍性：表現(xiàn)不存在。注解：顱神經(jīng)表現(xiàn)的存在有助于確定顱窩內(nèi)受損的水平。體位依賴：中樞性：有時(shí)存在；周圍性：通常存在。注解：周圍性眩暈較中樞性暈厥更傾向于體位性依賴。（中樞性和周圍性眩暈相關(guān)的癥狀和體征）當(dāng)前第10頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)常見眩暈癥的特征1，Meniere?。菏莾?nèi)耳病變，為迷路的內(nèi)淋巴水腫。上呼吸道感染為常見誘因。臨床表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥狀：發(fā)作性眩暈，波動性、漸進(jìn)性、感音性的聽力減退和耳鳴。眩暈發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、眼球震顫。眩暈突然發(fā)作，發(fā)作前耳鳴加重、聽力驟減，耳內(nèi)有飽脹感。發(fā)作時(shí)病人閉目臥床，不敢翻身。每次發(fā)作歷數(shù)小時(shí)至數(shù)天，多數(shù)于1、2天內(nèi)逐漸減輕而自行緩解。發(fā)作間歇期長短不一，多數(shù)為數(shù)月一次，也有一周數(shù)次或數(shù)年一次者。預(yù)防為主，包括耳周及口腔炎癥。當(dāng)前第11頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)2，良性發(fā)作性位置性眩暈病：為內(nèi)耳耳石器病變或脫位，可能與機(jī)體其他部位局部病灶感染或外傷有關(guān)，對老年患者與退變相關(guān)?；颊哂谀撤N頭位時(shí)出現(xiàn)短暫性眩暈，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。有短暫的水平兼旋轉(zhuǎn)性眼球震顫。無聽力及其他神經(jīng)系統(tǒng)障礙。變溫試驗(yàn)提示前庭功能正常。通?？勺孕袕?fù)位，嚴(yán)重者需作復(fù)位治療。當(dāng)前第12頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)3.脊柱功能不良(dysfunctionofspine，也有稱軀體性功能不良（somaticdysfunction),從康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)還有一種解釋，是某一節(jié)段可逆性的功能受限。因頸椎功能不良而產(chǎn)生的眩暈，多發(fā)生在上頸段，很少發(fā)生在C2-3以下者。雖然有一些結(jié)構(gòu)，包括椎體突關(guān)節(jié)（zygapophysialjoint)（即小關(guān)節(jié)）被認(rèn)為是發(fā)生頸性眩暈的原因，但這些結(jié)構(gòu)怎么起影響的，尚不清楚。不僅如此，一些按脊治療師（chiropractics)認(rèn)為手法治療頸性眩暈的作用，就是通過這些關(guān)節(jié)的。Heikkila等（2000）對針灸、NSAID藥物、手法治療等的對眩暈的治療效應(yīng)，也認(rèn)為與此相關(guān)。然而相關(guān)研究尚少。當(dāng)前第13頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)從神經(jīng)解剖病理生理角度來看，通過前庭和頸椎本體感覺系統(tǒng)，接受了來自頸部脊柱機(jī)械（壓力）性和肌梭感受器的沖動，不同的頸椎情況，可潛在地產(chǎn)生眩暈。頸椎的機(jī)械性感受器位于頸椎的關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)（即小關(guān)節(jié)）的關(guān)節(jié)囊，被認(rèn)為在本體感覺中起作用。而頸椎內(nèi)在肌群的肌梭通過脊柱前庭束（spinovestibulartract)與前庭核相連接，對維持平衡極為重要。這也就解釋了為什么在發(fā)生揮鞭骨折和損傷頸部軟組織后出現(xiàn)眩暈或體位不穩(wěn)或感覺運(yùn)動控制不良的原因。同樣，在慢性頸痛的患者可在改變體位時(shí)出現(xiàn)眩暈和枕骨下肌的萎縮。治療以穩(wěn)定脊柱功能為主。當(dāng)前第14頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈癥的治療治療眩暈的目標(biāo)，可以概括為減低癥狀強(qiáng)度和發(fā)作次數(shù)，從而避免眩暈患者癥狀以外其他的危險(xiǎn)因素，使患者能更好地適應(yīng)日常生活。基于這一治療目標(biāo)，在歐洲往往對眩暈患者采用多模式的綜合治療，除針對已知原因，例如高血壓、血糖異常、血脂異常、炎癥等進(jìn)行治療外，還包括改變生活習(xí)慣、物理治療、前庭適應(yīng)性訓(xùn)練等。當(dāng)前第15頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)其他治療方法有：耳部小超治療、各種平衡訓(xùn)練（自動、他動練習(xí)）、頸肌強(qiáng)化練習(xí)（靜止性和動力性）特別強(qiáng)調(diào)核心肌群訓(xùn)練等。手法治療應(yīng)用恰當(dāng)，不失為一種有效的治療方法。避免長期低頭工作。當(dāng)前第16頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)由于內(nèi)耳、中耳疾病多見，重點(diǎn)介紹相關(guān)用藥。藥物治療可分為急性期和緩解期的治療。急性期使用的前庭抑制劑和鎮(zhèn)靜劑緩解眩暈癥狀，但該治療不利于前庭系統(tǒng)的長期恢復(fù)，故只能短期使用，通常為1周之內(nèi)。之后更有效的治療策略為促進(jìn)前庭功能恢復(fù)。倍他司汀是擬組胺類藥物，組織胺H1受體弱激動劑和H3受體強(qiáng)拮抗劑，對H2受體幾乎不起作用。它作用于H1受體，舒張微血管、改善耳蝸和前庭系統(tǒng)的循環(huán)，從而改善聽力和前庭功能。同時(shí)倍他司汀通過激活H1司汀，有助于保持中樞覺醒，不會引起嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。前庭系統(tǒng)異常放電也可引起眩暈。倍他司汀可降低興奮性氨基酸激動劑引起的前庭傳入神經(jīng)的放電率。當(dāng)前第17頁\共有18頁\編于星期四\9點(diǎn)倍他司丁用于內(nèi)耳眩暈癥亦可用于動脈硬化,缺血性腦血管疾病及高血壓所致體位性眩暈,耳鳴.本品為雙胺氧化酶抑制劑，對腦血管、心血管特別是對椎底動脈系統(tǒng)有較明顯的擴(kuò)張作用，顯著增加心腦及周圍循環(huán)血流量，改善血循環(huán)并降低全身血壓。此外能增加耳蝸和前庭的血流量從而消除內(nèi)耳性眩暈耳鳴和耳閉感；還能增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)細(xì)胞外液的吸收，消除淋巴內(nèi)水腫。能對抗兒茶酚胺的縮血管作