第三講疼痛與針刺鎮(zhèn)痛的原理

第三講疼痛與針刺鎮(zhèn)痛的原理第一節(jié)疼痛產(chǎn)生的原理第三節(jié)針刺鎮(zhèn)痛的原理第二節(jié)痛覺的內(nèi)源性調(diào)制原理當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期五\22點第三講疼痛與針刺鎮(zhèn)痛的原理

疼痛（pain）作為一個生理學(xué)概念，是指由體外或體內(nèi)的傷害性或潛在的傷害性刺激所引起的痛覺感知和痛反應(yīng)，后者包括軀體運(yùn)動反應(yīng)、自主神經(jīng)反應(yīng)和情緒反應(yīng)等。疼痛的生物學(xué)意義在于它作為一個報警信號，使機(jī)體感覺到自身處境危險，以便迅速作出防御反應(yīng)。因此，痛覺是機(jī)體不可缺少的一種保護(hù)機(jī)制。疼痛作為許多疾患的顯著癥狀，往往是患者的主要主訴，成為臨床醫(yī)師診斷疾病的重要依據(jù)。通過對疼痛的性質(zhì)、部位、特點等的鑒別診斷，可望作出疾病的最后診斷。當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期五\22點而且劇烈疼痛往往可能造成對機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p害，如發(fā)生痛休克等。因而研究疼痛的產(chǎn)生機(jī)制，開發(fā)快捷有效的鎮(zhèn)痛藥物和針灸手段等，是醫(yī)學(xué)的主要研究課題。

第一節(jié)疼痛產(chǎn)生的原理疼痛的產(chǎn)生，從痛覺感知到痛反應(yīng)都是非常復(fù)雜的生理過程。不可否認(rèn)疼痛與心理過程的密切關(guān)系，但其生理學(xué)機(jī)制是疼痛產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)。近年來已經(jīng)確認(rèn)痛覺（painsensation）與其他感覺一樣，是一個獨立的具有明確特征的感覺類型，具有獨立的感受器及與之相連的傳入神經(jīng)和中樞傳導(dǎo)通路，有獨特的中樞整合機(jī)制。當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期五\22點總起來說疼痛的產(chǎn)生具有外周機(jī)制和中樞機(jī)制兩部分。

一、外周痛覺信息的形成與傳入機(jī)制（一）傷害性刺激和傷害性感受器1．傷害性刺激傷害性刺激（noxiousstimulus）是指對機(jī)體組織產(chǎn)生損傷的刺激。已知引起痛覺不需要特異性的適宜刺激，任何刺激（包括機(jī)械的、溫度的、化學(xué)的或多種能量形式的體、內(nèi)外刺激因子）只要達(dá)到足夠的強(qiáng)度，即有可能或已經(jīng)造成組織損傷時，都可成為引起痛覺的致痛刺激。當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期五\22點

2．傷害性感受器傷害性感受器（nociceptor）是指對傷害性刺激產(chǎn)生反應(yīng)的感受器，在形態(tài)學(xué)上是無特化的游離神經(jīng)末梢廣泛分布于皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官。根據(jù)傳入纖維的直徑，又將傷害性感受器分為由Aδ傳入纖維傳導(dǎo)的“Aδ傷害性感受器”和由C類纖維傳導(dǎo)的“C傷害性感受器”。根據(jù)對傷害性刺激反應(yīng)的性質(zhì)，將這兩類感受器進(jìn)一步分為不同的亞型：僅對高閾值機(jī)械刺激產(chǎn)生反應(yīng)的“Aδ機(jī)械傷害性感受器”和對傷害性機(jī)械刺激與熱刺激產(chǎn)生反應(yīng)的“Aδ多覺傷害性感受器”；C傷害性感受器也相應(yīng)分成“C機(jī)械傷害性感受器”和“C多覺傷害性感受器”（表17－l）。

當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期五\22點當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期五\22點

（二）外周痛覺信號的產(chǎn)生機(jī)制傷害性刺激激活傷害性感受器使其興奮，這一換能作用目前尚未在感受器水平明確闡明其具體過程。但大量的臨床和實驗研究結(jié)果表明，各種傷害性刺激造成組織損傷，損傷組織局部釋放或合成一些致痛的化學(xué)物質(zhì):如H+、K+5－HT、組織胺、緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素、白三烯、血栓素和血小板激活因子等（表17-2），致痛物質(zhì)（algeesicsubstances）達(dá)到一定濃度時，或興奮傷害性感受器使其去極化，或使感受器致敏，后者可能成為臨床痛覺過敏（hyperalgesia）的生理學(xué)基礎(chǔ)?？梢?，感受傷害性刺激的游離神經(jīng)末梢實際上是一種化學(xué)感受器。當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期五\22點當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期五\22點

致痛物質(zhì)激活和致敏傷害性感受器的途徑有二：①直接作用。傷害性刺激引起細(xì)胞損傷導(dǎo)致K+、組胺、5－HT等釋放，及緩激肽、前列腺素合成，當(dāng)這些物質(zhì)達(dá)一定濃度時可直接激活傷害性感受器（如K+），或增加傷害性感受器（如前列腺素）對K+和緩激肽的敏感性。②繼發(fā)作用。傷害性感受器釋放P物質(zhì)，P物質(zhì)可刺激肥大細(xì)胞釋放組胺和血小板釋放5－HT，進(jìn)而通過組胺和5－HT使傷害性感受器激活和敏感化，引起疼痛和痛覺過敏（圖17－1）。

傷害性感受器興奮產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，由Aδ和C纖維傳向中樞，形成痛覺。當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期五\22點當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期五\22點但在人體的Aδ和C纖維記錄的電生理實驗結(jié)果表明，一個感受器的單一沖動，乃至低頻發(fā)放，并不引起痛覺。只有同時激活許多Aδ和C傷害性感受器才能產(chǎn)生痛覺。人體刺激-感覺曲線和單個C多覺傷害性感受器的刺激一反應(yīng)曲線的關(guān)系表明，傷害性感受器沖動發(fā)放水平達(dá)0.4次/秒時達(dá)到痛閾，達(dá)1.5次/秒沖動發(fā)放水平時，便產(chǎn)生持久的疼痛。

二、痛覺信息在脊髓水平的整合從外周傳入的傷害性信號，在脊髓受到來自外周的其他感覺傳入、脊髓本身的中間神經(jīng)元活動，以及高位中樞下行調(diào)制的影響。當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期五\22點

（－）脊髓背角痛覺初級中樞

脊髓是痛覺信號進(jìn)入中樞后的第一級整合中樞，傷害性感受器傳人末梢與脊髓背角淺層細(xì)胞發(fā)生聯(lián)系。根據(jù)細(xì)胞構(gòu)造的不同，Rexed將脊髓灰質(zhì)分成10層，其中I－VI層相當(dāng)于背角。Aδ和C傷害性感受器的傳入纖維由背根進(jìn)人背角，皮膚傳入的Aδ纖維終止在I、V層，C傷害性感受器傳入纖維終止在Ⅱ?qū)?。此外，一部分傷害性傳入是由腹根C纖維終止在背根淺層。1．I層（邊緣層）I層細(xì)胞可能是外周傷害性感受器傳入（主要是Aδ纖維）在脊髓中的接替細(xì)胞，I層邊緣細(xì)胞的軸突投射到腦干和丘腦。當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期五\22點

2．Ⅱ?qū)樱z質(zhì)層）Ⅱ?qū)訁R集了來自外周的C纖維傳入、從腦干下行的神經(jīng)末梢、從背角深層大細(xì)胞伸出的樹突以及不少中間神經(jīng)元。Ⅱo層中的柄細(xì)胞多數(shù)為興奮性中間神經(jīng)元，Ⅱi層中的小島細(xì)胞多數(shù)為抑制性中間神經(jīng)元。Ⅱ?qū)蛹?xì)胞只被C類傳入纖維所激活。3．Ⅴ層其投射神經(jīng)元是背角中最大的。絕大多數(shù)為多覺會聚性神經(jīng)元。因其對不同性質(zhì)的刺激，以及相當(dāng)廣泛的刺激強(qiáng)度的變化均能起反應(yīng)，故又稱廣動力范圍神經(jīng)元。它對傷害性和非傷害性刺激均起反應(yīng)，故又稱非特異傷害感受神經(jīng)元。

當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期五\22點（二）特異性和非特異性傷害感受神經(jīng)元

脊髓背角有兩類傳遞傷害性信息的投射神經(jīng)元。一類是僅對傷害性刺激起反應(yīng)的特異性傷害感受神經(jīng)元；另一類是對傷害和非傷害性刺激均起反應(yīng)的非特異性傷害感受神經(jīng)元。1．特異性傷害感受神經(jīng)元主要分布在1層，少數(shù)分布在第Ⅴ層。能選擇性地被Aδ和C傳入所激活，接受來自皮膚和內(nèi)臟的傳入會聚；由此發(fā)出的投射神經(jīng)纖維經(jīng)脊髓丘腦束到丘腦的腹后外側(cè)核。這類神經(jīng)元在痛覺的空間定位和分辨感覺的性質(zhì)中起主導(dǎo)作用。當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期五\22點

2．非特異性傷害感受神經(jīng)元占背角神經(jīng)元的50％－70％。大多數(shù)分布在V層。投射神經(jīng)元主要經(jīng)脊髓丘腦束到丘腦的髓板內(nèi)核群，也可經(jīng)脊髓網(wǎng)狀束和脊髓中腦束等投射到低位腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其定位能力較弱。由于其聯(lián)系廣泛，具有明顯的時間總和和空間總和能力。這類神經(jīng)元在痛強(qiáng)度分辨中起重要作用。

（三）傷害性初級傳入纖維的遞質(zhì)與受體已經(jīng)發(fā)現(xiàn)傷害性初級感覺神經(jīng)元中存在十幾種生物活性物質(zhì)，但只有谷氨酸和P物質(zhì)比較符合作為傷害性信息傳遞信使的條件：

當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期五\22點1．P物質(zhì)脊髓P物質(zhì)含量較高，且有選擇性分布，強(qiáng)電流刺激離體背根神經(jīng)能引起P物質(zhì)釋放。P物質(zhì)可誘發(fā)背角神經(jīng)元持續(xù)發(fā)放沖動，并易化痛敏神經(jīng)元的傷害性反應(yīng)。P物質(zhì)及其受體豐富地分布在脊髓背角I、Ⅱ?qū)印?．谷氨酸谷氨酸在痛覺過敏的形成中起著非常重要的作用，NMDA受體和非NMDA受體激動劑（如海人藻酸和AMPA）對背角痛敏神經(jīng)元有易化作用。傷害性刺激、P物質(zhì)都可明顯增加谷氨酸在脊髓釋放?？傊顾璞辰侵辽儆袃蓚€傳遞痛覺信息的遞質(zhì)系統(tǒng)，一是短時程反應(yīng)的興奮性氨基酸系統(tǒng),由NMDA受體介導(dǎo)；當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期五\22點另一個是由P物質(zhì)與興奮性氨基酸共存的長時程反應(yīng)系統(tǒng)，由NK1受體和NMDA受體共同介導(dǎo)。通過這兩個系統(tǒng)的相互作用，觸發(fā)和傳導(dǎo)不同性質(zhì)、不同時程的疼痛。

（四）傷害性信息的上行傳導(dǎo)

分布在脊髓背角的投射神經(jīng)元，一方面接受外周傷害性傳入沖動；一方面經(jīng)不同的脊髓上行傳導(dǎo)束，將外周傷害性信息傳達(dá)到腦的高級中樞。脊髓上行傳導(dǎo)束包括脊丘束（STT）、脊網(wǎng)束（SRT）、脊-中腦束（SMT）、脊頸丘束（SCT）和脊柱突觸后纖維（PSDC），其中STT起主要作用。

當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期五\22點應(yīng)指出，傳導(dǎo)傷害性信息的上行傳導(dǎo)束，也攜帶其他感覺信息，根據(jù)其走行、投射等特點可分為兩個傳導(dǎo)系統(tǒng)。1．外側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)包括新脊丘束（由脊髓投射到丘腦腹后外側(cè)核）、SCT和PSDC。該系統(tǒng)傳導(dǎo)束經(jīng)丘腦換元，沿特異性投射系統(tǒng)投射至大腦皮層特定感覺區(qū)。這些傳導(dǎo)束的共同特點是換元少，傳導(dǎo)快，為一定位投射的傳導(dǎo)系統(tǒng)，對軀體疼痛具有較明確的空間和時間編碼功能。其中新脊丘束對傷害性刺激敏感度和分辨度高；SCT對傷害性機(jī)械和溫度刺激發(fā)生反應(yīng)；PSDC對外周傷害性刺激可產(chǎn)生高頻放電。當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期五\22點

2.內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)包括舊脊丘束（由脊髓投射到髓板內(nèi)側(cè)核）、SRT和脊髓固有束統(tǒng)稱為旁中央上行系統(tǒng)。該系統(tǒng)傳導(dǎo)束傳至丘腦以前經(jīng)短纖維多突觸交換，在丘腦換元后，沿非特異性投射系統(tǒng)投射至邊緣系統(tǒng)和大腦皮層廣泛區(qū)域。該系統(tǒng)的共同特點是中間換元多，傳導(dǎo)緩慢，定位不明確，對傷害性機(jī)械和溫度刺激均起反應(yīng)，并可伴隨以痛反應(yīng)。內(nèi)、外側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)之間有突觸聯(lián)系。因而二者之間存在相互作用。外側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)對內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用；內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)對外側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)有代償作用。

當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期五\22點

三、痛覺信息在脊髓以上水平的整合

（－）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是傷害性感受系統(tǒng)的一個重要組成部分，它不僅控制著感覺驅(qū)動，而且同軀體和內(nèi)臟運(yùn)動功能變化有密切關(guān)系。

1．低位腦干延髓、腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)具有特異性和非特異性傷害感受神經(jīng)元。延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨細(xì)胞核神經(jīng)元對皮膚和內(nèi)臟傳入的各種傷害性刺激均有反應(yīng)。延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向上聯(lián)系覺醒系統(tǒng)，下連脊髓，故其功能可能與疼痛時的覺醒狀態(tài)和防御反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期五\22點

2．中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)60％神經(jīng)元可被皮膚和內(nèi)臟的傷害性刺激所激活,也可被電刺激時的Aδ和C纖維傳入所興奮，具有感覺會聚的特征?？傊?，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)既是痛覺信息傳導(dǎo)的通路，又是中樞整合機(jī)構(gòu)之一。其內(nèi)側(cè)部為整合與效應(yīng)區(qū)，外側(cè)部為感覺與聯(lián)絡(luò)部。痛覺信號在此受到調(diào)制（易化、抑制），并通過內(nèi)臟中樞（呼吸和心血管中樞）引起內(nèi)臟痛反應(yīng)（如心跳與呼吸的節(jié)律、頻率和血壓的改變等）。

（二）丘腦

丘腦是最主要的傷害性信息整合部位。脊髓上行傳導(dǎo)通路將傷害性傳入沖動傳入丘腦，在丘腦進(jìn)行整合。當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期五\22點丘腦的不同核團(tuán)均有對傷害性刺激產(chǎn)生反應(yīng)的神經(jīng)元，既有特異性也有非特異性傷害感受神經(jīng)元。

1.丘腦外側(cè)核群包括腹側(cè)基底核群和后核群，主要接受來自脊髓I層和V層的特異性傷害感受神經(jīng)元和廣動力神經(jīng)元的傳入。特異性傷害感受神經(jīng)元約占接受軀體感覺傳入細(xì)胞數(shù)的60％。在腹后復(fù)合體，多半是非特異性傷害感受神經(jīng)元，具有軀體定位投射關(guān)系，神經(jīng)元放電反應(yīng)和刺激強(qiáng)度變化成正比，所以能定量反映外周傷害性刺激。2．丘腦內(nèi)側(cè)核群包括中央外側(cè)核和髓板內(nèi)核群，主要接受來自脊髓VI~Ⅷ層的神經(jīng)傳入，以束旁核（Pf）與痛覺形成關(guān)系最為密切。當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期五\22點束旁核可對傷害性刺激起反應(yīng)，既有特異性也有非特異性的。束旁核中有兩種與痛覺有關(guān)的神經(jīng)元，一種可被傷害性刺激所興奮，稱為痛興奮性神經(jīng)元；另一種則被傷害性刺激所抑制稱為痛抑制性神經(jīng)元。痛覺可分為感覺分辨和情緒反應(yīng)兩部分。丘腦外側(cè)核群的傷害性感受神經(jīng)元可將外周刺激的部位、范圍、強(qiáng)度和時間等屬性編碼，向大腦皮層（SI區(qū)和SⅡ區(qū)）傳遞，司痛覺分辨功能；而丘腦髓板內(nèi)側(cè)核群的傷害性感受神經(jīng)元，對外周刺激缺乏明確的軀體投射關(guān)系，其軸突廣泛投射到大腦皮層，包括投射到與情緒有關(guān)的額葉皮層，并接受與邊緣系統(tǒng)、下丘腦有密切聯(lián)系的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳入。當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期五\22點因此，髓板內(nèi)側(cè)核群主要司理痛覺情緒反應(yīng)功能。

（三）下丘腦

下丘腦有些核團(tuán)具有傷害性感受神經(jīng)元，對傷害性刺激呈現(xiàn)興奮和抑制反應(yīng)，同時伴以情緒和內(nèi)臟反應(yīng)。慢性疼痛時還可影響其對內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)反應(yīng)。

（四）大腦皮層-邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)具有接受調(diào)控傷害性信息的功能。傷害性信息傳入邊緣系統(tǒng)，并由此傳向大腦皮層，產(chǎn)生疼痛的感受和心理反應(yīng)。痛覺沖動自邊緣系統(tǒng)向下傳導(dǎo)時，則可調(diào)控和影響情緒反應(yīng)的程度。

當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期五\22點大腦皮層對傷害性信號具有感覺認(rèn)知分辨和發(fā)動反應(yīng)的功能。感知覺是大腦皮層特有的功能，能接受傷害性信息傳入的丘腦核團(tuán)，定位或彌散地投射到大腦皮層不同區(qū)域，至今對此了解甚少。目前已有資料表明，在皮層SI區(qū)有少量皮膚和內(nèi)臟傳入會聚的傷害感受性神經(jīng)元；SⅡ區(qū)后部有非特異性傷害感受神經(jīng)元，也有少量特異性傷害感受神經(jīng)元。皮層SⅡ區(qū)對皮膚傷害性刺激有特異性反應(yīng)。去除SI、SⅡ區(qū)的去皮層術(shù)可緩解疼痛。

綜上所述，傷害性刺激激活了外周傷害性感受器。當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期五\22點

傷害性信息經(jīng)外周傳入神經(jīng)的Aδ和C纖維傳入脊髓背角I、Ⅱ、V層，釋放谷氨酸和P物質(zhì)等，激活背角投射神經(jīng)元，其軸突組成STT、SRT、SCT和PSDC等傳導(dǎo)束，將傷害性沖動傳向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，丘腦的VPL（丘腦腹后外側(cè)核）、VPM（丘腦腹后內(nèi)側(cè)核）、PO（丘腦腹后復(fù)合體）、CL（丘腦中央外側(cè)核）和Pf（丘腦束旁核）等核團(tuán)。并在此換元后投射到大腦皮層SI區(qū)。SⅡ區(qū)和眶額皮層，產(chǎn)生痛覺。當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期五\22點

第二節(jié)痛覺的內(nèi)源性調(diào)制原理在神經(jīng)系統(tǒng)中不但有復(fù)雜的傷害性信息的傳遞系統(tǒng)，而且在中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著完善的調(diào)制痛覺信息傳遞的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。實際上疼痛的全過程始終處于機(jī)體自身的調(diào)控之中，自脊髓到大腦皮層的各級中樞均參與對痛覺的調(diào)制活動，神經(jīng)中樞對痛覺的調(diào)制是機(jī)體對傷害性刺激的防御機(jī)制。

一、脊髓對傷害性信息傳遞的節(jié)段性調(diào)制傷害性信號在進(jìn)入高位中樞以前已在脊髓受到調(diào)控，包括對傷害性信息的量、性質(zhì)和時速等進(jìn)行調(diào)節(jié)、轉(zhuǎn)換和控制。

當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期五\22點（－）節(jié)段性調(diào)制的關(guān)鍵部位

脊髓Ⅱ?qū)幽z質(zhì)區(qū)（SG）是脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成最復(fù)雜的區(qū)域，是脊髓各節(jié)段內(nèi)調(diào)控痛覺效應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。傷害性信息傳入終止在SG，它與SG中間神經(jīng)元、投射神經(jīng)元和腦干下行纖維形成局部神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)。1965年Melzack和Walle提出閘門學(xué)說（gatedtheory）解釋脊髓的節(jié)段性調(diào)制作用，SG神經(jīng)元起著關(guān)鍵的閘門作用（圖17－2）。該學(xué)說認(rèn)為節(jié)段性調(diào)制的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是由初級傳入Aδ和C纖維、背角投射神經(jīng)元（T細(xì)胞）和膠質(zhì)區(qū)抑制性中間神經(jīng)元（SG細(xì)胞）組成。當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期五\22點當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期五\22點Aδ和C纖維傳入均可激活T細(xì)胞的活動；而對SG細(xì)胞的作用正相反，初級傳入Aδ纖維可興奮SG細(xì)胞，C纖維傳入可抑制SG細(xì)胞的活動。因此，外周傷害性刺激，興奮無髓細(xì)纖維----C纖維，其傳入緊張性活動使閘門開放，允許傷害性信息經(jīng)T細(xì)胞向高位中樞傳遞，最終產(chǎn)生痛覺。當(dāng)某些輕觸、揉搓、按摩刺激，興奮有髓粗纖維如Aδ纖維傳入時，促使SG細(xì)胞興奮，關(guān)閉閘門——抑制T細(xì)胞活動，從而阻遏或減少傷害性信息向高位中樞傳遞，使疼痛緩解。此外，粗纖維傳導(dǎo)之初，傷害性信號進(jìn)入閘門以前，先經(jīng)背索向高位中樞傳遞，中樞調(diào)控機(jī)制再通過下行的控制系統(tǒng)，當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期五\22點

閘門學(xué)說發(fā)明者1983年又對原學(xué)說進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，主要是：①強(qiáng)調(diào)SG細(xì)胞的多功能性,既有抑制性也有興奮性作用，閘門對T細(xì)胞的抑制形式既有突觸前抑制,也有突觸后抑制。②強(qiáng)調(diào)了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制系統(tǒng)的作用，而且這種抑制是單獨向閘門輸入的（圖17－3）。近年研究證明，SG神經(jīng)元與C傳入纖維、投射神經(jīng)元和其他SG中間神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系.Aδ纖維傳入激活SG細(xì)胞，可通過突觸前抑制,前饋抑制，以及直接對投射神經(jīng)元的突觸后抑制產(chǎn)生節(jié)段性調(diào)制。

當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期五\22點當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期五\22點（二）節(jié)段性調(diào)制中的主要神經(jīng)遞質(zhì)1．GABA免疫組化研究證明，在脊髓背角膠質(zhì)區(qū)Ⅱ?qū)拥拇蠖鄶?shù)島細(xì)胞是GABA能的，其軸突和含囊泡的樹突，與C纖維末梢復(fù)合體中的C纖維末梢形成軸-軸或樹-軸型突觸。這種突觸前抑制的結(jié)構(gòu)存在，表明GABA能神經(jīng)元對傷害性信息傳遞的突觸前調(diào)制。2．阿片肽脊髓背角Ⅱ?qū)哟嬖诖罅磕X啡肽和強(qiáng)啡肽能中間神經(jīng)元及阿片受體，并與傷害性傳入C纖維分布高峰相重疊。阿片肽對背角傷害性信息的調(diào)制，既有突觸前抑制，也有突觸后抑制。當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期五\22點

（1）突觸前抑制：C傳入纖維末梢阿片受體激活，可直接降低gCa2+，使進(jìn)入C纖維末梢的Ca2+減少，阻止突觸前膜P物質(zhì)和谷氨酸的釋放，從而抑制背角傷害性神經(jīng)元。（2）突觸后抑制：腦啡肽可增加背角傷害性神經(jīng)元的gk+，促使突觸后膜k+外流，使后膜超級化產(chǎn)生IPSP，以抑制背角傷害性神經(jīng)元的活動。

二、腦高級中樞對傷害性信息的調(diào)制目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能存在著多條下行抑制通路，各條通路間相互制約、相互協(xié)調(diào)，共同構(gòu)成內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)，發(fā)揮對痛覺傳導(dǎo)的下行抑制作用。當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期五\22點

（－）內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)在內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)中，以腦干中線結(jié)構(gòu)為中心，由許多腦區(qū)共同組成的調(diào)制痛覺的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，占據(jù)非常重要的位置。該系統(tǒng)由中腦中央灰質(zhì)（PAG），延髓頭端腹內(nèi)側(cè)部（中縫大核及鄰近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）和一部分腦橋背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（藍(lán)斑核和KF核）組成（圖17-4）。該系統(tǒng)既接受來自高位中樞的下行沖動，也接受來自脊髓的上行沖動。因此，它既受高位中樞的鎮(zhèn)痛機(jī)制的調(diào)控，也可選擇性抑制痛覺沖動向上傳導(dǎo)。其下行痛調(diào)制纖維，經(jīng)脊髓背外側(cè)束下行對脊髓背角痛覺信息的傳遞產(chǎn)生抑制性調(diào)節(jié)。當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期五\22點當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期五\22點與此同時，也抑制三叉神經(jīng)脊束核痛敏神經(jīng)元的活動。1．PAGPAG與大腦皮層、間腦、腦干和脊髓均有廣泛的直接纖維聯(lián)系,其中PAG與藍(lán)斑、中縫背核與黑質(zhì)之間存在著雙向的纖維聯(lián)系，并有纖維直接終止于丘腦束旁核、中央中核和脊髓后角。因此,PAG處于痛覺調(diào)制系統(tǒng)中心位置,來自高位中樞的影響像漏斗一樣匯集到PAG。PAG的傳出主要終止在延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）和外側(cè)網(wǎng)狀核（LRN），少數(shù)直接到達(dá)背角。故PAG主要是通過兩條通路對脊髓背角神經(jīng)元產(chǎn)生下行調(diào)制：當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期五\22點①PAG-RVM-背角通路，這個通路是以PAG為起源，以RVM為接替站，通過脊髓背外側(cè)束下行至脊髓背角，對背角水平的痛初級傳入活動進(jìn)行抑制。②PAG-LRN-脊髓背角系統(tǒng)，延髓尾部的LRN也接受PAG的傳入,其傳入纖維終止于脊髓背角，抑制背角神經(jīng)元的傷害性反應(yīng)。

來自脊髓背角的傷害性傳入，激活PAG中的抑制性神經(jīng)元,通過下行通路發(fā)揮抑制脊髓背角痛覺信息的傳遞。大多數(shù)高位中樞激活所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛和痛逃避反應(yīng)作用，也都要通過PAG介導(dǎo)。當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期五\22點

PAG的腹外側(cè)區(qū)是“純粹”的鎮(zhèn)痛區(qū)，對痛覺有高度的選擇性抑制，不伴隨運(yùn)動和自主反應(yīng)；而PAG背部區(qū)除有鎮(zhèn)痛作用外，更主要是在情緒和逃避反應(yīng)中起作用?，F(xiàn)已明確PAG存在著5－HT、神經(jīng)降壓素、P物質(zhì)、血管活性腸肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽、GABA等神經(jīng)元，其中除5－HT神經(jīng)元和神經(jīng)降壓素神經(jīng)元向延髓投射外，其余多數(shù)為中間神經(jīng)元。2.RVM包括中縫大核（NRM）、網(wǎng)狀巨細(xì)胞核（RPg）、外側(cè)網(wǎng)狀巨細(xì)胞旁核（Rpgl）和網(wǎng)狀巨細(xì)胞核α部（Bgcα）等4個核團(tuán)。當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期五\22點

目前已知NRM、Rpgl和Rgcα等核的細(xì)胞內(nèi)含腦啡肽、P物質(zhì)、生長抑素、促甲狀腺激素釋放素（TRH）等。而且在此區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)5－HT和P物質(zhì)、5－HT和腦啡肽，甚至5－HT、P物質(zhì)和TRH等多種遞質(zhì)共存細(xì)胞。最近研究證明Rpgl的下行纖維可能是NA能的，而NPM下行系統(tǒng)則為5－HT能的。RVM主要接受來自前額皮層、杏仁核、下丘腦、紋狀體和PAG的傳入。RVM傳出纖維經(jīng)背外側(cè)束終止在脊髓背角。3．藍(lán)斑核（LC）在痛覺調(diào)制系統(tǒng)中，LC占有重要位置。LC激活可抑制脊髓背角神經(jīng)元的傷害性反應(yīng),并產(chǎn)生痛行為反應(yīng)減弱。LC下行抑制通過兩方面發(fā)揮作用：當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期五\22點①通過LC軸突與脊髓背角神經(jīng)元聯(lián)系,在脊髓水平釋放NA，通過NA受體直接抑制其傷害性反應(yīng)。②通過終止在PAG的纖維，激活調(diào)制神經(jīng)元，間接抑制脊髓背角傷害性信息的傳遞。（二）內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)的相關(guān)遞質(zhì)內(nèi)源性痛覺調(diào)制有關(guān)的遞質(zhì)很多，概括起來基本有兩類：1．阿片肽系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片肽是調(diào)控痛覺的主要遞質(zhì)，腦啡肽和β-內(nèi)啡肽在腦內(nèi)和脊髓均有鎮(zhèn)痛作用，其中β-內(nèi)啡肽腦內(nèi)含量遠(yuǎn)大于脊髓，因此以腦內(nèi)（特別是PAG）作用為主；強(qiáng)啡肽在脊髓發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而在腦內(nèi)反而有對抗嗎啡鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期五\22點機(jī)體受到傷害性刺激（特別是快痛）時，強(qiáng)啡肽含量升高，在脊髓背角以突觸前抑制方式抑制P物質(zhì)釋放，從而抑制傷害性信息向高位中樞的傳導(dǎo)，發(fā)揮內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用。在中樞阿片肽分布的部位均有相應(yīng)的受體。阿片受體已發(fā)現(xiàn)四種，包括①μ受體：主要分別于下丘腦、紋狀體、藍(lán)斑和孤束核，對β-內(nèi)啡肽和腦啡肽親和力較高，也可被外源性嗎啡所激活，在嗎啡鎮(zhèn)痛中起主要作用。②δ受體：主要分布于大腦皮層、紋狀體和外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對腦啡肽和β-內(nèi)啡肽均有親和力，但以前者為主。在邊緣系統(tǒng)和腦干的分布密度是μ受體的2倍，δ受體與痛行為反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期五\22點③κ受體，主要分布于下丘腦、伏核、黑質(zhì)和孤束核，為強(qiáng)啡肽受體，腦內(nèi)分布高于脊髓，但脊髓中κ受體與鎮(zhèn)痛作用的關(guān)系較為明確。④孤兒阿片受體：廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如大腦新皮層、海馬、杏仁核、紋狀體、小腦、下丘腦、PAG、中縫背核、藍(lán)斑核，以及脊髓背角。表明孤兒阿片受體參與痛的感覺和調(diào)制功能。以上四種受體的選擇性作用，僅限于低濃度下的阿片肽；在阿片肽濃度較高時，則無明顯選擇性。2.單胺類（1）5－HT：5－HT廣泛分布于腦區(qū)，尤以中縫核含量最高，而血液中5－HT不能通過血一腦屏障。當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期五\22點RVM的5－HT神經(jīng)元既可與脊丘束神經(jīng)元發(fā)生單突觸聯(lián)系，也有通過脊髓背角腦啡肽中間神經(jīng)元介導(dǎo)的、與脊丘束神經(jīng)元的多突觸聯(lián)系。因此，5－HT可直接作用于脊髓抑制STT神經(jīng)元的活動，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。也可通過5－HT促進(jìn)脊髓阿片肽神經(jīng)元釋放內(nèi)阿片肽，內(nèi)阿片肽與脊髓投射神經(jīng)元的阿片受體結(jié)合，進(jìn)而以突觸前抑制的方式，抑制P物質(zhì)釋放，阻抑傷害性信息向高位中樞的傳遞。此外，刺激RVM可在STT神經(jīng)元上誘發(fā)單突觸的IPSP，說明突觸后抑制也參與對脊髓背角神經(jīng)元的調(diào)制。

當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期五\22點（2）NA：延髓外側(cè)網(wǎng)狀核和腦橋背外側(cè)核群的下行NA神經(jīng)末梢到達(dá)脊髓背角I、Ⅱ、V層，NA直接作用于脊髓，通過α受體選擇性抑制脊髓背角傷害性神經(jīng)元，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。此外，PAG和RVM接受NA能神經(jīng)元支配，NA和5－HT對脊髓傷害性信息傳遞的抑制作用是互相依賴的，5－HT介導(dǎo)的抑制傷害性信息傳遞有賴于NA系統(tǒng)的完整性。最近的研究顯示，提高中樞內(nèi)的NO水平具有明顯的痛敏效應(yīng)，而降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NO水平表現(xiàn)顯著鎮(zhèn)痛作用。

當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期五\22點

第三節(jié)針刺鎮(zhèn)痛的原理我國科技工作者在針刺鎮(zhèn)痛原理的研究中，采用神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)化學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科研究方法，取得了令人矚目的成果，居世界領(lǐng)先水平。1978年我國著名生理學(xué)家張香桐教授首先提出：“針刺鎮(zhèn)痛（acupunctureanalgesia）是來自針刺穴位和痛源部分的神經(jīng)沖動，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)相互作用、加工和整合的結(jié)果”的假說。1984年韓濟(jì)生教授提出：“針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)理在于針刺激活了機(jī)體原有的痛覺調(diào)制系統(tǒng)，在中樞各級水平控制傷害信息的感受和傳遞”，并設(shè)計了與針刺鎮(zhèn)痛有關(guān)的神經(jīng)通路和神經(jīng)介質(zhì)圖，揭示出針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制的基本輪廓（圖17-5）。當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期五\22點當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期五\22點新近的研究結(jié)果證實并充實了針刺鎮(zhèn)痛原理的假說，認(rèn)為針刺調(diào)動了機(jī)體的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制，產(chǎn)生了從外周到中樞神經(jīng)系統(tǒng)各級水平的針刺信息對抗傷害性信息感受和傳遞的一個復(fù)雜整合調(diào)控過程。（－）針感感受器的興奮“針感”是針刺穴位所產(chǎn)生的局部組織酸、麻、脹、重等復(fù)合的不愉快感覺，中醫(yī)稱之為“得氣”。針刺穴位產(chǎn)生“得氣”感是取得針效的前提。實驗結(jié)果表明，針刺截癱病人小腿足三里穴或偏癱病人患側(cè)合谷穴，均無“得氣”感，也不產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。此現(xiàn)象也說明針刺的信號需要到達(dá)中樞才能引起鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期五\22點

“得氣”可從兩方面理解：①施針者的“手下感”。②受針者的“針感”?！笆窒赂小笔谴胧┽樥哂X得針被輕輕吸住，此感覺實際是針刺穴位區(qū)肌肉微弱收縮造成的。肌電是肌肉興奮的標(biāo)志，通過興奮收縮偶聯(lián)引起肌肉收縮。研究表明施針者有“手下感”時，受針者也有“針感”，與此同時肌電發(fā)放沖動，而且三者呈平行關(guān)系。針刺產(chǎn)生“得氣”時，針刺處肌電活動幅度和頻率比肌肉主動收縮時小得多。針刺穴位處肌電頻譜集中在低頻段（55~165Hz），肌電幅度通常在80~300mV之間，少數(shù)在400mV以上。由此可見，施針者的“手下感”主要是穴位區(qū)肌肉的緊張性收縮所致。當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期五\22點此外,對穴位針感點研究及測量表明,針感點基本上分布在深部組織（如足三里穴針感點為0.7cm~3.5cm）。組織學(xué)研究結(jié)果表明，產(chǎn)生“針感”的神經(jīng)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)包括小神經(jīng)束、游離神經(jīng)末梢、神經(jīng)干支、血管壁上的傳入神經(jīng)和某些包囊感受器，其中小神經(jīng)束和游離神經(jīng)末梢在多種組織的針感點中普遍存在,其出現(xiàn)率明顯高于其他結(jié)構(gòu),故小神經(jīng)束和游離神經(jīng)末梢是多數(shù)穴位的主要針感感受裝置。實驗證明,若在穴位處肌肉注射1％普魯卡因局部麻醉藥以封閉支配穴位的肌神經(jīng)后，繼以針刺并提插捻轉(zhuǎn)，此時皮膚表面觸覺尚存，但“得氣”感和鎮(zhèn)痛效應(yīng)完全消失；當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期五\22點若僅封閉皮膚的感覺神經(jīng)分支或阻斷針刺一側(cè)肢體的血液循環(huán)，則對針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)無明顯影響。這些均表明“針感”和針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生是穴位深部感受裝置——針震感受器興奮的結(jié)果。電生理學(xué)研究表明,針刺穴位時,針感感受器興奮，通過換能作用，將針刺刺激信號轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的神經(jīng)沖動——針刺信息。針刺信息沿著一定的外周和中樞通路傳導(dǎo)到腦的高級中樞，最后導(dǎo)致針感的形成。當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期五\22點

“針感”作為一種深部感覺，有的定位明確，有的定位不明確，并且性質(zhì)多樣，臨床可見單獨一種，也可見幾種感覺混合出現(xiàn)。“針感”不同的原因可能是由于不同穴位內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)不同，刺激的方式和強(qiáng)度不同，使被興奮的神經(jīng)纖維數(shù)目與種類有所不同。這些數(shù)目不同、粗細(xì)不等的神經(jīng)纖維的興奮，以不同形式的編碼傳導(dǎo)到高級中樞，產(chǎn)生酸、麻、脹、重等不同的“針感”。（二）傳遞針刺信號的傳入通路刺激穴位針感感受器,針刺信息的傳入主要是由Ⅱ類（Aβ）和Ⅲ類（Aδ）傳入纖維傳導(dǎo)，經(jīng)脊髓外側(cè)束進(jìn)入脊髓背角神經(jīng)元。當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期五\22點用局麻藥封閉支配穴位的神經(jīng)，或切斷神經(jīng)等方法，隨著針感的消失，針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)也消失。通過分析支配“足三里”穴的神經(jīng)單纖維活動表明,針刺信息的傳入是由大、中等的有髓纖維傳導(dǎo)。早期的研究認(rèn)為，用強(qiáng)度為僅能興奮最粗纖維（I類纖維）的弱電流刺激,并不能影響脊髓背角和丘腦內(nèi)側(cè)核群的傷害感受性神經(jīng)元的放電。當(dāng)刺激強(qiáng)度增加到中等粗細(xì)纖維閾值以上時，才出現(xiàn)痛放電抑制現(xiàn)象。因此認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛時，傳遞針刺信息的外周傳入纖維主要是中等粗細(xì)的纖維Ⅱ、Ⅲ類（Aδ）纖維（特別是Ⅲ類纖維）。近年來通過對不同強(qiáng)度，特別是高強(qiáng)度電針鎮(zhèn)痛效應(yīng)的研究提出了新觀點。當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期五\22點采用低強(qiáng)度（2V，低于C纖維閾值）刺激與病源接近的穴位（與病源同節(jié)段），對脊髓背角神經(jīng)元的傷害性反應(yīng)有明顯抑制作用，而對遠(yuǎn)隔穴位（遠(yuǎn)節(jié)段）則無鎮(zhèn)痛效應(yīng)。當(dāng)采用超過C類纖維閾值的高強(qiáng)度（18V）刺激時，也有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。提示低強(qiáng)度電針穴位的鎮(zhèn)痛作用表現(xiàn)出局限性，即特異性，而高強(qiáng)度電針穴位的鎮(zhèn)痛作用無特異性，但表現(xiàn)為廣泛性遠(yuǎn)隔作用，并證明了兩者的外周傳入纖維和中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制均有所不同，即低強(qiáng)度電針的鎮(zhèn)痛作用主要興奮Ⅱ類纖維和部分Ⅲ類（Aδ）纖維傳入，主要通過脊髓節(jié)段痛整合作用實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，但也有脊髓以上機(jī)制參與；而高強(qiáng)度電針的鎮(zhèn)痛作用主要是通過興奮Aδ特別是C類（IV類）纖維傳入，當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期五\22點通過激活腦內(nèi)中縫大核痛負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，產(chǎn)生范圍廣、后效應(yīng)長的鎮(zhèn)痛作用。故認(rèn)為C類纖維傳入在針刺鎮(zhèn)痛中起重要作用。

二、針刺鎮(zhèn)痛的中樞機(jī)制針刺信息經(jīng)Ⅱ類（Aβ）和Ⅲ類（Aδ）纖維傳入中樞，傷害性信息經(jīng)Ⅲ類（Aδ）纖維和C類（IV）纖維傳入中樞。大量的電生理學(xué)研究證明，針刺信息和傷害性信息進(jìn)入中樞后，從脊髓到大腦皮層多個水平發(fā)生相互作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。其中以初級傳入脊髓背角、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和高級感覺整合中樞丘腦在相互作用過程中起主要作用。這兩種信息的相互作用至少包括三個網(wǎng)絡(luò)：當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期五\22點①發(fā)生在同一水平甚至同一核團(tuán)的相互作用，如脊髓背角。②抑制性調(diào)制通過局部回路間接作用于傷害性感受神經(jīng)元。③針刺激活下行抑制系統(tǒng),抑制脊髓背角傷害性感受神經(jīng)元的傳遞。（－）針刺信息與傷害性信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用1．針刺信息與傷害性信息在脊髓水平的相互作用傷害性刺激通過Aδ纖維和C類纖維將信息傳入脊髓背角，激活背角痛敏神經(jīng)元，從而向腦部高級中樞傳遞傷害信息；而針刺刺激興奮Ⅱ（Aβ）和Ⅲ（Aδ）類纖維，抑制C類纖維對脊髓背角痛敏神經(jīng)元的興奮作用，從而啟動脊髓的閘門控制機(jī)制。當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期五\22點實驗表明，電針穴位可使脊髓背角V層神經(jīng)元的痛放電減少一半以上。單個電脈沖刺激穴位，通過突觸后抑制來抑制傷害性刺激引起的痛放電。在三叉神經(jīng)脊束核有會聚神經(jīng)元，針刺信息傳入可通過突觸前抑制來抑制痛放電。這些實驗結(jié)果表明針刺信息與傷害性信息在脊髓水平發(fā)生相互作用，針刺信息在脊髓水平對傷害性信息就已起到抑制作用。

P物質(zhì)（SP）是傷害性初級傳入纖維末梢釋放的遞質(zhì)，是脊髓SP的主要來源（約占3／4）放免測定結(jié)果表明,針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)是通過刺激阿片肽的釋放，進(jìn)而抑制了針刺的相應(yīng)脊髓節(jié)段SP的釋放。當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期五\22點并且，電針鎮(zhèn)痛中,5－HT下行抑制途徑在抑制傷害性初級傳入末梢釋放SP起重要作用。針刺鎮(zhèn)痛的脊髓節(jié)段性抑制研究表明，脊髓水平的GABA、阿片肽和P物質(zhì)均不同程度地參與了突觸前抑制和突觸后抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在脊髓水平，針刺信息抑制傷害性信息的作用有兩個顯著特點：①節(jié)段性：針刺部位與痛源部位屬相同節(jié)段時，針刺鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；反之，鎮(zhèn)痛作用則弱。這種節(jié)段性特性可能是臨床“以痛為腧”、局部取穴、鄰近取穴或采用背腧穴治療臟腑痛的作用基礎(chǔ)。②迅速而短暫：電針刺激后，幾乎立即使痛放電減弱，甚至消失。刺激停止后，痛放電迅即重新出現(xiàn)。當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期五\22點這表明潛伏期短、抑制效應(yīng)短暫的針刺鎮(zhèn)痛作用，其產(chǎn)生機(jī)制在脊髓；但在臨床上，針刺鎮(zhèn)痛的特點是起效慢、持續(xù)久，可見脊髓在針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制中可能不起主要作用，而那些需要一定誘導(dǎo)時間、抑制效應(yīng)長久的針刺鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能主要產(chǎn)生于脊髓以上的結(jié)構(gòu)。2．針刺信息與傷害性信息在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的相互作用腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)匯集了不同來源、不同性質(zhì)的各種感覺和運(yùn)動信息，各種不同的纖維可以終止在同一個網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)細(xì)胞上。針刺信息和傷害性信息在脊髓發(fā)生相互作用后，二者均經(jīng)前聯(lián)合交叉至對側(cè)，然后沿脊髓上行傳導(dǎo)束到達(dá)丘腦。當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期五\22點其中舊脊丘束的腦干部分、脊網(wǎng)束和脊髓頂蓋束的大部分纖維終止于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和中腦頂蓋。在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有中縫核群,集中著5－HT能神經(jīng)元。位于中腦的中縫背核發(fā)出上行纖維到達(dá)丘腦、下丘腦和邊緣系統(tǒng)，抑制傷害性信息向大腦皮層傳遞；而位于延腦的中縫大核發(fā)出下行纖維到達(dá)脊髓，抑制脊髓的傷害性信息的傳遞。業(yè)已證明，肌神經(jīng)的Ⅱ、Ⅲ類纖維的傳入沖動可進(jìn)入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。各種不同性質(zhì)的信號在這里發(fā)生相互作用。因此，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在針刺鎮(zhèn)痛中具有重要的作用。延髓巨細(xì)胞核不僅接受皮膚、肌肉和內(nèi)臟的傷害性信息，也接受針刺信息，并使傷害性信息受到抑制。當(dāng)前第60頁\共有72頁\編于星期五\22點針刺引起的延髓網(wǎng)狀巨細(xì)胞核神經(jīng)元的活動還可向上、向下傳遞。向下傳至脊髓前角，抑制痛反射；向上經(jīng)中央被蓋束，進(jìn)入丘腦中央中核，激發(fā)中央中核抑制傷害性信息。3．針刺信息與傷害性信息在丘腦水平的相互作用

丘腦是傷害性信息傳入大腦皮層引起痛覺和痛反應(yīng)的重要換元站，其包括特異性和非特異性傷害感受神經(jīng)元。針刺信息與傷害性信息在丘腦水平的相互作用，可能是針刺遠(yuǎn)隔穴位發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的最重要機(jī)制。當(dāng)前第61頁\共有72頁\編于星期五\22點神經(jīng)電生理學(xué)研究證明，電針穴位可對丘腦內(nèi)側(cè)核群（束旁核、中央外側(cè)核）、腹側(cè)基底核群（腹后內(nèi)側(cè)核、腹后外側(cè)核）傷害性感受神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用。束旁核是一個接受痛覺沖動的結(jié)構(gòu)，任何傷害性刺激，不論是自然的痛刺激，還是用強(qiáng)電流直接刺激感覺神經(jīng)，都可引起束旁核發(fā)生痛放電反應(yīng)。中央中核可接受來自多個神經(jīng)元的傳入沖動，是一個痛覺調(diào)節(jié)中樞。實驗證明，針刺穴位、電刺激感覺神經(jīng)均可興奮中央中核，繼而抑制束旁核痛放電?？梢娽槾绦畔⒃谇鹉X水平與傷害性信息發(fā)生相互作用，阻止傷害性信息上傳至大腦，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。當(dāng)前第62頁\共有72頁\編于星期五\22點

（二）針刺信息激活內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)

高位中樞下行控制脊髓的作用有抑制性和易化性兩種，當(dāng)兩種同時發(fā)揮作用時,前者的作用往往大于后者,因而在總體上表現(xiàn)為抑制作用。在腦干,針刺鎮(zhèn)痛的一個重要機(jī)制是針刺信息激活了中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)--腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制系統(tǒng)。針刺信息傳入脊髓經(jīng)腹外側(cè)索上傳入腦后，激發(fā)腦干下行抑制系統(tǒng)，其下行沖動經(jīng)脊髓背外側(cè)索投射至脊髓后角，以調(diào)制傷害性信息傳入。1．中腦中央灰質(zhì)（PAG）PAG與針刺鎮(zhèn)痛有密切關(guān)系。電針刺激穴位或直接電刺激PAG均可使痛閾顯著提高；當(dāng)前第63頁\共有72頁\編于星期五\22點同時給予電針刺激穴位和電刺激PAG可呈現(xiàn)協(xié)同作用,其導(dǎo)致的痛閾增值大于單獨刺激時痛閾增值之和；與此相反，損毀PAG使針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯減弱。PAG既可接受來自外周的包括針刺在內(nèi)的信息，也接受來自高位中樞的控制；既可激活5－HT上行通路，又可激活5－HT下行通路。在針刺鎮(zhèn)痛有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)中,PAG處于承上啟下的關(guān)鍵位置。前已述及,PAG是內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)的重要結(jié)構(gòu)，而且PAG是針刺信息和傷害性傳入信息發(fā)生會聚的場所之一。針刺信息激活PAG，然后通過PAG－RVM－脊髓背角細(xì)胞和PAG－LRN－脊髓背角細(xì)胞兩條途徑，對脊髓傷害性感受神經(jīng)元產(chǎn)生下行抑制性調(diào)制作用，從而引起鎮(zhèn)痛效應(yīng)。當(dāng)前第64頁\共有72頁\編于星期五\22點2.延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）實驗結(jié)果表明，在延髓中段橫切腦干，針刺效應(yīng)幾乎完全消失；損毀延髓內(nèi)側(cè)部（包括中縫后部核群在內(nèi)）可顯著削弱針效。這說明延髓中央內(nèi)側(cè)部（主要是中縫核群），與針刺抑制傷害性內(nèi)臟和軀體反射有關(guān)。中縫核群是5－HT神經(jīng)元匯集之處，由此發(fā)出5－HT纖維上行到前腦，下行到脊髓。其中，①上行5－HT纖維主要發(fā)源于中縫背核。針刺信息可激活中縫背核神經(jīng)元，一方面通過上行沖動抑制丘腦束旁核傷害性感受神經(jīng)元；另一方面可作用于腦內(nèi)與痛覺調(diào)制有關(guān)的結(jié)構(gòu),如PAG、僵核、杏仁核、隔區(qū)、伏核等。

當(dāng)前第65頁\共有72頁\編于星期五\22點②下行5－HT纖維主要發(fā)源于中縫大核，針刺信息激活中縫大核，其下行沖動沿脊髓背外側(cè)索下行脊髓背角釋放5－HT，一方面引起C類傳入纖維末梢發(fā)生去極化，以突觸前抑制方式抑