心臟類(lèi)標(biāo)志物臨床運(yùn)用及意義課件1

心臟類(lèi)標(biāo)志物臨床運(yùn)用及意義1精品課件C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義及應(yīng)用2精品課件C-反應(yīng)蛋白（CRP）是相對(duì)分子質(zhì)量為115～140KD的血清β球蛋白，是由5個(gè)相同的亞單位以非共價(jià)鍵結(jié)合而成的環(huán)狀五球體，由肝細(xì)胞合成，在人的血液、腦脊液、胸、腹水等多種體液中均可測(cè)出CRP由五個(gè)相同的非共價(jià)結(jié)合的單體組成，呈對(duì)稱(chēng)的環(huán)狀五球體，其亞基由206個(gè)氨基酸組成。分子量為11－14萬(wàn)，沉降系數(shù)6.5-7.5，等電點(diǎn)為5.5，不易溶于水。結(jié)晶為菱形，可被硫酸銨沉淀。電泳遷移率在與球蛋白之間。不耐熱，60℃30分鐘即破壞。分子代謝周期的半衰期僅為5-7小時(shí)起部分抗體作用認(rèn)識(shí)C-反應(yīng)蛋白3精品課件

C-反應(yīng)蛋白（CRP)是一種急性相蛋白，且是在歷史上首先被認(rèn)識(shí)的急性相蛋白之一。其血清或血漿濃度的增加是由炎性細(xì)胞因子如IL-6釋放所致，它幾乎恒定不變地顯示有炎癥存在。由于C-反應(yīng)蛋白通常在細(xì)菌感染后增高，而病毒感染時(shí)不增高，所以常用來(lái)作為鑒別細(xì)菌和病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)。認(rèn)識(shí)C-反應(yīng)蛋白人類(lèi)C-反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)圖4精品課件正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在4～6小時(shí)內(nèi)迅速增加，36～50小時(shí)達(dá)高峰，峰值可為正常值的100～1000倍，經(jīng)積極合理治療后，3～7天迅速降至正常CRP的水平變化特點(diǎn)5精品課件

由于檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在有些檢測(cè)方法可以一次檢測(cè)涵蓋hsCRP和常規(guī)CRP的檢測(cè)線性，可滿足臨床對(duì)新生兒、兒童、成人的感染性疾病的鑒別診斷、監(jiān)測(cè)、抗生素合理應(yīng)用、心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估等多種需求，保證檢測(cè)系統(tǒng)的結(jié)果穩(wěn)定性和精確度。6精品課件CRP與hsCRP相同點(diǎn)：CRP和hsCRP在化學(xué)本質(zhì)上無(wú)區(qū)別，是同一種物質(zhì)，只是檢測(cè)方法的下限不同不同點(diǎn)：CRP主要用于兒童或成人的細(xì)菌/病毒感染、各種炎癥過(guò)程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后)及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測(cè)、病情評(píng)估與藥物療效判斷hsCRP主要用于診斷和預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生、發(fā)展；新生兒的細(xì)菌/病毒感染、各種炎癥過(guò)程的篩查、監(jiān)測(cè)、評(píng)估與藥物療效判斷7精品課件CRP的臨床應(yīng)用1.鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)建議：血常規(guī)+CRP---列入常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目8精品課件CRP的臨床應(yīng)用2.監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染當(dāng)手術(shù)后伴有細(xì)菌感染，高值CRP會(huì)持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測(cè)CRP比只在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定更有意義期望值：術(shù)后2～3天：

250～350mg/l術(shù)后5～7天：<30mg/l9精品課件CRP的臨床應(yīng)用3.用于抗生素療效的動(dòng)態(tài)觀察對(duì)疑有敗血癥的新生兒對(duì)細(xì)菌感染作抗生素治療在粒細(xì)胞缺乏癥或機(jī)體免疫狀態(tài)抑制10精品課件CRP的臨床應(yīng)用4.用于器官移植早期排異反應(yīng)：器官移植后，CRP是一個(gè)很有用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在器官移植后的前3d，CRP升高，然后開(kāi)始下降，如CRP濃度不降，可懷疑存在早期排異反應(yīng)CRP基礎(chǔ)濃度：推薦移植術(shù)前測(cè)量每個(gè)患者的CRP基礎(chǔ)濃度，作為移植后確定排異反應(yīng)的參考11精品課件CRP的臨床應(yīng)用5.肺炎與支氣管炎鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很少導(dǎo)致CRP濃度顯著升高，減少對(duì)非細(xì)菌性急性支氣管炎作抗生素治療12精品課件上呼吸道感染時(shí)的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽(yáng)性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎13精品課件下呼吸道感染時(shí)的CRP變化病毒性支氣管炎細(xì)菌性支氣管炎病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結(jié)核肺結(jié)核細(xì)菌性胸膜炎14精品課件部分病毒感染時(shí)的CRP變化流感病毒A或

B無(wú)并發(fā)癥流感病毒A或

B并發(fā)細(xì)菌感染巨細(xì)胞病毒感染單核細(xì)胞增多癥單核細(xì)胞增多癥并發(fā)細(xì)菌感染15精品課件6.腦膜炎腦脊液中的CRP量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血清。細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，CRP對(duì)治療的反應(yīng)要優(yōu)于其它輔助檢查CRP的臨床應(yīng)用16精品課件7.尿路感染CRP濃度大于100～140mg/L提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎無(wú)癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無(wú)癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應(yīng)用17精品課件CRP濃度的解釋項(xiàng)目名稱(chēng)檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用建議常規(guī)CRP兒童<10mg/L病程大于6-12小時(shí)，可基本排除細(xì)菌感染或細(xì)菌已被清除新生兒感染正常參考值為2mg/L（應(yīng)使用hsCRP檢測(cè)）。10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下；如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再?gòu)?fù)查。>25mg/L細(xì)菌感染。成人10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下；如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再?gòu)?fù)查。25-50mg/L提示細(xì)菌或者病毒感染。50-100mg/L通常是細(xì)菌感染；病毒感染不常見(jiàn)。>100mg/L提示細(xì)菌感染病毒感染基本排除。CRP是鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的基本工具18精品課件

把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:

⑴提高對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的水平，而不再單獨(dú)依賴(lài)于LDL-C的預(yù)測(cè)⑵hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來(lái)心血管病事件的高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)癥狀者1.對(duì)健康人群首發(fā)心血管事件的預(yù)測(cè)hsCRP的臨床應(yīng)用19精品課件中年男性未來(lái)心肌梗死的相對(duì)發(fā)病率脂蛋白（a）高半胱氨酸膽固醇總量纖維蛋白原組織型纖溶酶原激活物抗原膽固醇總量：高密度脂蛋白膽固醇量超敏C反應(yīng)蛋白超敏C反應(yīng)蛋白+膽固醇總量/高密度脂蛋白膽固醇量未來(lái)心肌梗死的相對(duì)發(fā)病率RidkerPM.AnnInternMed1999;130:933-937.20精品課件引發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素：婦女健康研究脂蛋白a高半胱氨酸白細(xì)胞介素6膽固醇總量低密度脂蛋白膽固醇可溶性細(xì)胞間粘合分子血清淀粉樣蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反應(yīng)蛋白hsCRP+TC:HDL-C未來(lái)冠心病的發(fā)病率RidkerPMetal.

NEnglJMed2000;342:836-843.21精品課件hsCRP(mg/L) Risk<1 Low1to3 Moderate>3 HighRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.991.00<1mg/L1to3mg/L》3mg/LProbability0123>160130-160<130<1.01.0-3.0>3.0MultivariateRelativeRiskLDLCholesterolhsCRPmg/LhsCRP用于預(yù)測(cè)心血管事件的生存率22精品課件聯(lián)合hsCRP和LDL-C預(yù)測(cè)心血管事件的生存率RidkerPMetal.

NEnglJMed2002;347:1557-1565.心血管事件的生存率23精品課件當(dāng)冠心病患者血清中hsCRP濃度每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)增加45%hsCRP可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，提示可利用hsCRP來(lái)區(qū)分高危險(xiǎn)和低危險(xiǎn)患者2.冠心病患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測(cè)hsCRP的臨床應(yīng)用24精品課件ChewDP,etal.Circulation.2001;104:974-975.6.0%9.6%12.3%2.3%0.4%0%0%15.3%0%5%10%15%20%<3mg/dL3-5mg/dL5-11mg/dL>11mg/dLDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2fortrend=0.001**2fortrend=0.003***hsCRPQuartiles(mg/L)hsCRP預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈支架置入患者的預(yù)后25精品課件123401234安慰劑hsCRP四個(gè)水平濃度3.監(jiān)測(cè)藥物療效hsCRP升高（>2.1mg/L）的健康人群，服用阿司匹林可使未來(lái)心梗危險(xiǎn)降低60%心肌梗死相對(duì)發(fā)生率阿司匹林hsCRP的臨床應(yīng)用26精品課件hsCRP用于他汀類(lèi)藥物治療安慰劑瑞舒伐他汀心血管疾病的相對(duì)發(fā)生率血脂正常而hsCRP升高患者早期使用他汀類(lèi)藥物治療可顯著降低心血管事件的發(fā)生率27精品課件研究報(bào)道患者在入院時(shí)hsCRP濃度>5mg/L，則任何原因?qū)е碌乃劳雎示?0％至330％不等如入院時(shí)患者h(yuǎn)sCRP濃度>10mg/L，死亡危險(xiǎn)性成倍增加4.預(yù)測(cè)所有因素的死亡率作為一項(xiàng)獨(dú)一無(wú)二的死亡危險(xiǎn)性分選標(biāo)志物，hsCRP應(yīng)在患者入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果來(lái)分選出需要特別監(jiān)護(hù)的高?；颊進(jìn)arsikCetal.

ClinChem2008;54:343-349.hsCRP的臨床應(yīng)用28精品課件hsCRP的檢測(cè)費(fèi)用遠(yuǎn)小于其他心血管疾病檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，hsCRP篩查是高度有效的美國(guó)一些臨床醫(yī)師已將hsCRP檢測(cè)作為每年健康體檢的內(nèi)容之一hsCRP的臨床應(yīng)用29精品課件在一級(jí)預(yù)防中，將hsCRP與HDL-C、LDL-C、TC一起檢測(cè)，特別是結(jié)合LDL-C或TC/HDL-C進(jìn)行分析在二級(jí)預(yù)防中，將hsCRP同cTnT一起檢測(cè)。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT正常的患者，此時(shí)hsCRP升高預(yù)示著短期和長(zhǎng)期的發(fā)病危險(xiǎn)增加hsCRP的臨床應(yīng)用30精品課件1mg/L3mg/L10mg/L低危中危高危急性時(shí)相反應(yīng)，3周后重復(fù)測(cè)定>100mg/L

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.hsCRP對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的臨床應(yīng)用31精品課件hsCRP濃度的解釋項(xiàng)目名稱(chēng)檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用建議超敏CRP<1mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為低危險(xiǎn)性。1-3mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為中度危險(xiǎn)性，建議給予抗炎治療；隔2周后再次檢測(cè)一次，取平均值作為觀察的基礎(chǔ)值；新生兒感染正常參考值為2mg/L。>3mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為高度危險(xiǎn)性，建議給予抗炎與抗栓同時(shí)治療。32精品課件小

結(jié)全程CRP可以輔助細(xì)菌與非細(xì)菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)及術(shù)后監(jiān)測(cè)。有了快速定量測(cè)定全程CRP，臨床醫(yī)師可以避免對(duì)病毒感染或可能自限性表皮細(xì)菌感染的病人濫用抗生素。33精品課件小結(jié)

hs-CRP是健康人群或心絞痛（或心梗）患者發(fā)生心血管事件的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，是獨(dú)立于脂類(lèi)之外的危險(xiǎn)因子。hs-CRP應(yīng)與脂類(lèi)指標(biāo)共同檢測(cè)，在一級(jí)預(yù)防中，對(duì)脂類(lèi)檢查正常的人群有預(yù)測(cè)價(jià)值hs-CRP有助于評(píng)價(jià)阿司匹林、他汀類(lèi)藥物等的治療效果。34精品課件

小結(jié)由于CRP為非特異炎癥指標(biāo)，對(duì)CRP結(jié)果分析時(shí)要注意復(fù)習(xí)病史，排除近期組織損傷、炎癥、感染等情況，如果有這些情況應(yīng)在2周后或損傷、炎癥治療后方能檢測(cè)hs-CRP，用以評(píng)價(jià)心血管事件的危險(xiǎn)。35精品課件降鈣素原（PCT）檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義及應(yīng)用36精品課件手術(shù)后的頭號(hào)對(duì)手：感染細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？手術(shù)后常見(jiàn)的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用37精品課件一、臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........38精品課件二、膿毒癥的定義及臨床診斷ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥39精品課件膿毒血癥的流行病學(xué)美國(guó)一年751,000人次致死率28.6%

CritCareMed29.1303-1310.2001致死率20%~50%

Rosen'sEmergencyMedicine,7thed美國(guó)第十大死因

NationalCenterforHealthStatistics,2004.老年人因膿毒血癥住院比例逐年?duì)幖?/p>

CritCareMed2001;29:1303.

40精品課件臨床指征:

不特異

SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性率不高，微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等膿毒血癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程41精品課件WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)42精品課件三、血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)(48–72h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低

*國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率<15%*臺(tái)灣地區(qū)采取雙套瓶策略，陽(yáng)性檢出率20%-35%抽血時(shí)間點(diǎn)、部位、血量、瓶數(shù)等抽血是否規(guī)范感染部位是否容易導(dǎo)致血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)污染血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)！但沒(méi)有辦法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出快速診斷！43精品課件血培養(yǎng)檢測(cè)敗血癥

陽(yáng)性百分率(%)：敗血癥 15-20嚴(yán)重?cái)⊙Y 25-35敗血癥休克 50–7044國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)17家醫(yī)院1次血培養(yǎng)陽(yáng)性率10.8%，18家醫(yī)院2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性率14.8%44精品課件改善血培養(yǎng)報(bào)告質(zhì)量，

關(guān)鍵在實(shí)驗(yàn)室

提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，

關(guān)鍵在臨床；45精品課件有沒(méi)有更為快速的方法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出準(zhǔn)確診斷呢？46精品課件如何克服這些困難?2023/6/547臨床醫(yī)生仔細(xì)觀察病情，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度膿毒癥的血清學(xué)診斷PCT臨床應(yīng)用47精品課件培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)48精品課件四、降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用降鈣素原的生物學(xué)特性細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估協(xié)助管理使用抗生素49精品課件（一）降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下50精品課件PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子51精品課件在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!52精品課件PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-53精品課件1、72小時(shí)以?xún)?nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升2、72小時(shí)以后、無(wú)細(xì)菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化54精品課件感染組對(duì)照組PCTWBCCRP55精品課件KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克56精品課件革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒(méi)有太大的區(qū)分不同類(lèi)型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

57精品課件PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會(huì)延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律58精品課件非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性?xún)H為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

200759精品課件（三）細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷60精品課件Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對(duì)膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能61精品課件細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷62精品課件細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過(guò)PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過(guò)程63精品課件用于膿毒癥中的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（ICU)*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評(píng)估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT64精品課件下呼吸道感染、門(mén)急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見(jiàn)臨床評(píng)估

非常不可能強(qiáng)烈反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過(guò)程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過(guò)程

65精品課件（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用66精品課件67精品課件抗生素應(yīng)用原則對(duì)于臨床評(píng)價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對(duì)于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療6-24小時(shí)後控制PCT水準(zhǔn)可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級(jí)以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級(jí)以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類(lèi)免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過(guò)程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時(shí)候重新測(cè)量PCT值；-使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素；-如果一開(kāi)始PCT水準(zhǔn)>10μg/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失?。ɡ缈剐跃辏e膿癥，ARDS）-門(mén)診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天68精品課件兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.00369精品課件

本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無(wú)論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對(duì)于降鈣素組的患者，在研究開(kāi)始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對(duì)差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對(duì)減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比70精品課件心肌標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及臨床應(yīng)用AMI引發(fā)心源性猝死2007年醫(yī)科院研究結(jié)果提示,我國(guó)心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬(wàn)，全國(guó)每年約為54.4萬(wàn)，男性高于女性心臟病突發(fā)猝死名人：馬季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文…72精品課件心血管疾病的危害發(fā)病率高死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約1700萬(wàn)人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近45%頭號(hào)殺手死亡率40%1/3死于心血管疾病2020年預(yù)計(jì)會(huì)增加50%，而且死亡人數(shù)的80%分布于低中等發(fā)達(dá)國(guó)家。73精品課件急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）

-----是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的斑塊破裂、表皮破損或裂紋，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病變，導(dǎo)致了臨床上常見(jiàn)的病癥。

ACS發(fā)病急、危害大，一直是威脅人類(lèi)生命的最主要病征之一。74精品課件急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris，SAP）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。75精品課件

傳統(tǒng)心肌酶譜天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)乳酸脫氫酶(LDH)α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)肌酸激酶(CK)76精品課件77精品課件肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（CK）是由B和M兩個(gè)亞單位組成的二聚體，兩個(gè)亞單位可組合成三種CK同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。78精品課件變化規(guī)律---CK和CK-MB在AMI發(fā)生后4~6小時(shí)即可超過(guò)正常上限，24小時(shí)達(dá)峰值，48~72小時(shí)恢復(fù)正常。24h4-6h正常上限79精品課件在20世紀(jì)60~70年代，CK-MB成為世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。不但可以早期診AMI，也可以估計(jì)梗死范圍大小或是否再梗死。80精品課件肌紅蛋白肌紅蛋白（Mb）-----是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結(jié)合蛋白，有貯存氧和運(yùn)輸氧的功能，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少與白蛋白結(jié)合，主要在腎臟代謝并排出，部分由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)代謝，體內(nèi)分解過(guò)程類(lèi)似于血紅蛋白。當(dāng)心肌和骨胳肌損傷時(shí)，血中Mb含量明顯升高。81精品課件變化規(guī)律---當(dāng)AMI發(fā)生后胞質(zhì)中Mb釋放入血,2h即升高,6~9h達(dá)高峰,24~36h恢復(fù)至正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前為止,它是AMI發(fā)生后可最早檢出標(biāo)志物之一。82精品課件臨床應(yīng)用Mb為早期診斷AMI的推薦指標(biāo),AMI后2~4h診斷敏感性可達(dá)90%左右。心電圖結(jié)合Mb能提高AMI早期診斷效率,特別是無(wú)典型心電圖和心絞痛者,能夠從單用心電圖的62%提高至82%。Mb對(duì)AMI的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)100%在胸痛發(fā)作2~12h內(nèi),如果Mb呈陰性可排除AMI。1.急性心肌梗死83精品課件溶栓治療后，溶栓成功者,Mb會(huì)出現(xiàn)一較小新峰,并在溶栓后2h明顯下降提示再灌注成功。由于Mb

回復(fù)快,故為判斷再梗死的良好指標(biāo),優(yōu)于cTnI和CKMB,通常再梗死者動(dòng)態(tài)觀察Mb將出現(xiàn)新峰。3.判斷再梗死2、急性心肌梗死溶栓治療84精品課件4、骨胳肌損傷肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶解等，Mb也增高，甚至明顯上升，此外，惡性高熱、多發(fā)性外傷、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、燒傷、凍傷等，血清或尿液中Mb可增高。85精品課件5、對(duì)伴肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭或血清Mb增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性外傷或橫紋肌溶解時(shí)，若存在Mb清除率減低，提示即將發(fā)生急性腎功能衰竭。6、嚴(yán)重的充血性心功能不全、心肌炎時(shí)Mb也可升高。86精品課件定義----結(jié)合在橫紋肌細(xì)肌絲上的一種調(diào)節(jié)蛋白?？杀灰欢舛鹊拟}離子激活，在橫紋肌收縮中起著開(kāi)關(guān)的作用。肌鈣蛋白原肌球蛋白結(jié)合的肌鈣蛋白T調(diào)節(jié)肌動(dòng)球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白I鈣結(jié)合的肌鈣蛋白C肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI)肌鈣蛋白C(TnC)心肌肌鈣蛋白87精品課件cTnI臨床應(yīng)用

急性心肌梗死變化規(guī)律-----AMI發(fā)病后4~8h，血清cTnI開(kāi)始升高，達(dá)峰值時(shí)間為12~16h，升高幅度為20~50倍，恢復(fù)至參考范圍時(shí)間為5~10d。。根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I在CKMB和LD的診斷窗口期升高。最新臨床研究也提示，存在骨骼肌損傷時(shí)，肌鈣蛋白-I對(duì)探查心肌損傷比CKMB的心臟異性更高88精品課件Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合癥肌鈣蛋白-I升高死亡率的明顯升高，具有可檢測(cè)水平的肌鈣蛋白-I心肌肌鈣蛋白-I這一指標(biāo)提供了一種為這類(lèi)個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的手段89精品課件心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有較高的陽(yáng)性率，約40％～50％，重癥可達(dá)100％，且cTnI升高與心肌損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。監(jiān)測(cè)心肌梗死溶栓治療效果開(kāi)始溶栓治療后，如再灌注成功，90分鐘cTnI達(dá)最大值。90精品課件其他胸部創(chuàng)傷、心臟和非心臟手術(shù)、充血性心力衰竭、腎衰竭、藥物的心臟毒性、炎癥性疾病如肺栓賽、浸潤(rùn)性疾病及急性神經(jīng)性疾病等。心肌損傷與骨骼肌損傷的鑒別診斷cTnI增高cTnI不增高91精品課件cTnI的優(yōu)點(diǎn)：cTnI惟一存在心肌細(xì)胞中，cTnI在骨骼肌受損時(shí)無(wú)交叉反應(yīng)。因此特異性高。靈敏度高，在發(fā)病12~72h內(nèi)，cTnI敏感度100%，72~150h內(nèi)為70%。92精品課件心肌標(biāo)志物在在急性冠脈綜合征（ACS）和急性心肌梗死（AMI）中的應(yīng)用原則（1）懷疑ACS和AMI時(shí)應(yīng)進(jìn)行心臟標(biāo)志物檢測(cè)。目前AMI診斷仍延用WHO標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室化學(xué)檢查，三者中有兩項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。但對(duì)臨床表現(xiàn)和心電圖均有明顯改變者，在心肌損傷標(biāo)志物檢查結(jié)果報(bào)告前，即應(yīng)立即采取必要的診治措施。93精品課件（2）肌鈣蛋白（cTn）T和I（TnT和TnI）是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI和ACS危險(xiǎn)分類(lèi)中）靈敏性和特異性最好的生物化學(xué)標(biāo)志物。（3）心肌酶對(duì)ACS和AMI的診斷靈敏性和特異性均不如心肌蛋白，在不能做TnT和TnI檢測(cè)時(shí)，可以應(yīng)用肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量測(cè)定（CK-MBmass），或再加測(cè)總肌酸激酶（總CK）。94精品課件（4）要注意AMI時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的時(shí)相變化，AMI診斷可應(yīng)用兩類(lèi)標(biāo)志物：①早期標(biāo)志物（肌紅蛋白即Mb和CK-MBmass），在AMI發(fā)生6h內(nèi)血中即升高；②確診標(biāo)志物（TnT和TnI），AMI發(fā)生后6-12h血中升高。（5）已確診為AMI的病人，臨床觀察了解療程中有無(wú)再梗死及梗死范圍有無(wú)擴(kuò)大時(shí)，CK-MB和Mb是較好的標(biāo)志物。95精品課件（6）臨床表現(xiàn)懷疑ACS時(shí)，結(jié)合臨床心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果的判定：①發(fā)病6h內(nèi)Mb陰性有助于除外AMI；②發(fā)病24h內(nèi)cTn檢測(cè)值至少應(yīng)有一次超過(guò)參考范圍上限值（第99百分位點(diǎn)）；③CK-MB檢測(cè)值至少兩次超過(guò)特定的參考范圍上限值（第99百分位點(diǎn)）；④如不能檢測(cè)cTn或CK-MB時(shí)，總CK檢測(cè)值應(yīng)超過(guò)特定參考范圍上限值的2倍以上。96精品課件急性冠脈綜合癥的診斷程序建議若胸痛等癥狀出現(xiàn)＜6h，立即檢測(cè)早期診斷指標(biāo)Mb和CK-BM質(zhì)量，如兩項(xiàng)均不增高，一般可除外AMI；如Mb和CK-BM質(zhì)量明顯增高，應(yīng)立即加做cTnI；cTnI增高，基本可確診心肌梗死。若胸痛等癥狀出現(xiàn)＞6h，血清Mb測(cè)定已無(wú)意義，選擇CK-BM質(zhì)量和cTnI；如果兩項(xiàng)均不增高，則可除外AMI；如果兩項(xiàng)均增高，即可診斷。97精品課件NT-ProBNP在心臟疾病當(dāng)中的應(yīng)用98精品課件—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108proBNP—COOHCleavageH2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPB-TypeNatriureticPeptideVentricleBlood99精品課件風(fēng)險(xiǎn)因素

家族史,年齡,性別,吸煙,高血壓,肥胖,胰島素拮抗,糖尿病,血栓性靜脈炎,高血脂,高半胱氨酸血癥,

動(dòng)脈硬化癥

Cholesterol,

LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠狀動(dòng)脈心臟病急性冠狀動(dòng)脈綜合征

TroponinT,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistance急性心梗TroponinT,

CK,CK-MB,

Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHF

proBNP,TnT;

Digoxin,Digitoxin

血脂狀態(tài)抗氧化血栓癥炎癥心肌

損傷II型糖尿病NT-proBNP的應(yīng)用前景100精品課件冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心力衰竭－心血管病變的終末期NT-proBNP101精品課件心力衰竭診斷的挑戰(zhàn)癥狀

局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無(wú)特異性輔助檢查缺乏標(biāo)準(zhǔn)化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗(yàn)對(duì)結(jié)果的闡述具有主觀性實(shí)驗(yàn)室檢查HDL/LDL；甘油三脂；血小板計(jì)數(shù)；甲狀腺功能臨床表現(xiàn)和預(yù)后間的聯(lián)系不明確客觀，但不便于用于監(jiān)測(cè)心衰的預(yù)后和治療影像學(xué)檢查心臟超聲心衰診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”不同中心檢查結(jié)果沒(méi)有可比性102精品課件急性缺血發(fā)作后導(dǎo)致NT－proBNP升高的因素

心肌缺血引起的左心室收縮和/或舒張功能障礙的心肌拉伸增加缺血和細(xì)胞缺氧心率增快各種促炎性細(xì)胞因子血管收縮，抗利尿，肥大及細(xì)胞增殖效應(yīng)的神經(jīng)激素作用動(dòng)脈粥樣硬化103精品課件二、NT-ProBNP在心衰中的應(yīng)用NT-ProBNP主要的臨床應(yīng)用104精品課件氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高程度與心血管疾病（CVD）發(fā)生率的聯(lián)系105精品課件NT-proBNP非年齡依賴(lài)的心衰排除節(jié)點(diǎn)值Januzzietal.EurHeartJ2005300pg/ml（非年齡依賴(lài)）敏感度99％特異度60％陰性預(yù)測(cè)值98％排除心衰節(jié)點(diǎn)值106精品課件ICON研究：NT-proBNP

優(yōu)化心衰的診斷流程1.JLJanuzzietal.JAmCollCardiol2005;45:140SupplA107精品課件病人因急性呼吸困難來(lái)急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005108精品課件NT-ProBNP對(duì)心衰患者的

預(yù)后評(píng)估109精品課件死亡率=11%(n=5)N=87;1年死亡率=32%NT-proBNP:中位值:3000pg/ml

范圍:134-35000pg/ml

NT-proBNP在急性充血性心衰中的預(yù)測(cè)價(jià)值

FisherCetal.Heart

2003;89:879-81