慢性心力衰竭-課件

李志華

慢性心力衰竭心力衰竭的定義定義：任何原因引起的初始心肌損傷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能的變化，伴有心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。心衰的危險(xiǎn)因素：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、代謝綜合征、酗酒、服用心臟毒性藥物病史、風(fēng)濕熱病史、心肌病家族史和呼吸睡眠暫停綜合征；神經(jīng)激素細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)激活心肌重構(gòu)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活腎臟的神經(jīng)激素活性增強(qiáng)引起鈉水潴留自主神經(jīng)/外周血管的神經(jīng)激素紊亂病例生理機(jī)制心肌肥厚心肌激動(dòng)-收縮偶聯(lián)異常心肌收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白異常心肌本身的變化

左心室腔的幾何學(xué)改變慢性心力衰竭的臨床評(píng)估階段A（前心力衰竭階段的評(píng)估）：評(píng)估危險(xiǎn)因素階段B（無(wú)癥狀心力衰竭階段）：存在心臟重構(gòu)，但無(wú)臨床癥狀階段C(有癥狀心力衰竭階段)：由器質(zhì)性心臟病，伴有心衰癥狀和體征階段D(終末期心力衰竭的評(píng)估）：評(píng)估預(yù)后及臨床關(guān)懷心力衰竭的癥狀呼吸困難運(yùn)動(dòng)耐量降低體循環(huán)淤血低心排的相關(guān)癥狀并發(fā)癥的相關(guān)癥狀容量負(fù)荷的評(píng)估心臟和血管體征體循環(huán)靜脈高壓肺部啰音肝大水腫腹腔、胸腔積液心臟擴(kuò)大心音奔馬律P2心音亢進(jìn)心力衰竭的主要體征心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查：BNPB型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉肽前體(NT-proBNP)：心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受牽張或室壁壓力增大時(shí)，心臟合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP濃度增高

陰性者幾乎可以排除急性心力衰竭的診斷。BNP臨床意義：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%；BNP/proBNP正常，幾乎可以除外急性心衰的可能性；有助于判斷病情和預(yù)后：BNP或NT-proBNP水平越高，提示心衰越嚴(yán)重。降低幅度越大，提示預(yù)后越好；心力衰竭的影像學(xué)檢查心電圖（常規(guī)檢查）：可提示心肌缺血、心律失常、心肌肥厚、電解質(zhì)紊亂等信息；心力衰竭的影像學(xué)檢查X線胸片（常規(guī)檢查）：可提示心臟大小、肺淤血、胸腔積液、肺部疾病等信息；心力衰竭的影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖（常規(guī)檢查）：可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及評(píng)估心臟功能；心力衰竭的影像學(xué)檢查核素心肌顯像（選擇性應(yīng)用）：準(zhǔn)確評(píng)估心室容積、射血分?jǐn)?shù)及室壁運(yùn)動(dòng)，可診斷心肌缺血，對(duì)擴(kuò)心病的鑒別有幫助；心力衰竭的影像學(xué)檢查心臟磁共振（選擇性應(yīng)用）：是評(píng)估右心功結(jié)構(gòu)和功能的最好方法，亦可評(píng)估左心功能，區(qū)別存活心肌或瘢痕組織；圖心力衰竭的影像學(xué)檢查冠狀動(dòng)脈造影（選擇性應(yīng)用）：適用于冠心病心衰患者，對(duì)于65歲以下不明原因的心衰可行冠脈造影檢查，雖無(wú)法判斷存活心肌，但可行血運(yùn)重建，改善左室重塑；心力衰竭的影像學(xué)檢查心內(nèi)膜活檢（選擇性應(yīng)用）：I級(jí)推薦2周內(nèi)新發(fā)的不明原因嚴(yán)重心衰伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，新近發(fā)生的不明原因心衰（2周-3月），伴有嚴(yán)重心律失常，常規(guī)治療無(wú)效，亦可行心內(nèi)膜活檢；主要判斷心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變。心力衰竭的影像學(xué)檢查有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查（選擇性應(yīng)用）：適用于頑固性心衰，血流動(dòng)力學(xué)紊亂患者；心力衰竭的影像學(xué)檢查心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（選擇性應(yīng)用）：主要用于心臟移植前評(píng)估，可客觀的反應(yīng)患者的運(yùn)動(dòng)耐量，同事也能顯示心臟的儲(chǔ)備功能；圖心力衰竭的影像學(xué)檢查六分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)估患者6min內(nèi)步行的距離，判斷患者的運(yùn)動(dòng)耐力，評(píng)估心功能。6min內(nèi)步行距離心衰程度426-550m輕度心衰150-425m中度心衰＜150m重度心衰心力衰竭的影像學(xué)檢查NYHA心功能分級(jí)：評(píng)估心功能，簡(jiǎn)單方便，主觀性強(qiáng)。NYHA分級(jí)I級(jí)右心臟病史，但體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀I(lǐng)I級(jí)有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng)不出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)II級(jí)有心臟病，體力活動(dòng)明顯受限，日常活動(dòng)可出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)有心臟病，不能進(jìn)行任何活動(dòng)，靜息狀態(tài)下亦出現(xiàn)心衰癥狀慢性心力衰竭的治療階段A:心臟重塑的早期干預(yù)階段B：無(wú)癥狀心力衰竭的治療階段C階段D:終末期心衰的治療C1：EF下降，有癥狀心力衰竭的治療C2：EF正常，有癥狀心力衰竭的治療慢性心力衰竭的治療：階段A1、降壓達(dá)標(biāo)積極降壓治療，降低心衰的發(fā)生率；人群血壓一級(jí)目標(biāo)＜140/90mmHg高危人群＜130/80mmHg腎功能不全＜125/75mmHg2.調(diào)脂治療降低冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率；危險(xiǎn)程度LDL-C極高危＜2.07mmol/l高危＜2.6mmol/l中危＜3.41mmol/l低危＜4.14mmol/l慢性心力衰竭的治療：階段A3、糖尿病治療積極控制血糖，延緩并發(fā)癥，降低心衰發(fā)生率；目標(biāo)值餐前＜5.6mmol/l餐后＜7.8mmol/lHbAIc＜7%4.動(dòng)脈粥樣硬化的治療有冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的依據(jù)，建議啟動(dòng)ABCDE治療；藥物A阿司匹林、ACEIB控制血壓、β受體阻滯劑C調(diào)脂、戒煙D健康飲食，治療糖尿病E運(yùn)動(dòng)，健康教育慢性心力衰竭的治療：階段A控制其他危險(xiǎn)因素：積極治療風(fēng)濕熱限酒，避免酒精性心肌病積極干預(yù)呼吸睡眠暫停積極控制心律失常等積極治療甲狀腺疾病避免長(zhǎng)期使用心臟毒性藥物慢性心力衰竭的治療：階段B無(wú)癥狀心力衰竭階段的治療：有心肌重塑，但無(wú)臨床癥狀，此類患者人數(shù)較多；1、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)：ACEI+β受體阻滯劑2、針對(duì)病因治療：積極治療原發(fā)病；慢性心力衰竭的治療：HFrEF一般治療去除誘因：調(diào)整生活方式，限鈉、限水、低脂飲食，減重，戒煙限酒休息和適度運(yùn)動(dòng)：時(shí)代償期需臥床休息，NYHA分級(jí)II-III級(jí)可適度活動(dòng)；心理和精神治療：壓抑、焦慮、孤獨(dú)是心力衰竭死亡的主要預(yù)后因素，要綜合情感干預(yù)；避免心臟毒性藥物：非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素及I類抗心律失常藥物；氧氣治療：急性心力衰竭，呼吸睡眠障礙者夜間建議給予氧遼慢性心力衰竭的治療：HFrEF常規(guī)藥物治療：注意禁忌癥藥物適應(yīng)癥利尿劑所有有液體潴留的患者均應(yīng)選用，適度利尿ACEIEF<40%的患者無(wú)論有無(wú)心衰癥狀，均應(yīng)選用Β受體阻滯劑EF下降的患者，無(wú)液體潴留時(shí)必須應(yīng)用β受體阻滯劑ARB不耐受ACEI的患者可選用ARB醛固酮受體拮抗劑中重度心衰，腎功能正?；颊叱Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加用地高辛運(yùn)用上述治療，心衰癥狀無(wú)法改善，可加用地高辛慢性心力衰竭的治療：HFrEF其他藥物治療藥物適應(yīng)癥血管擴(kuò)張劑一般應(yīng)用于心力衰竭急性發(fā)作，慢性心衰不推薦重組B類利鈉肽慢性充血性心衰急性失代償期，二線用藥鈣拮抗劑禁用于心衰，當(dāng)有合并癥時(shí)慎重選擇磷酸二酯酶抑制劑不主張長(zhǎng)期使用，建議急性失代償期短時(shí)間應(yīng)用左西孟旦有癥狀的收縮性心力衰竭伴有低心排時(shí)，可試用抗心律失常藥物不推薦預(yù)防應(yīng)用抗凝、抗血小板治療除非有適應(yīng)癥，不推薦常規(guī)抗凝或抗血小板治療慢性心力衰竭的治療：HFnEF治療原則：降低左室舒張末壓，恢復(fù)或維持心房收縮功能，減慢心率，防止心肌缺血，改善充盈，逆轉(zhuǎn)重塑。病因治療緩解癥狀：利尿劑等逆轉(zhuǎn)重構(gòu)：ACEI、β受體阻滯劑不推薦地高辛等強(qiáng)心藥物。終末期心力衰竭的治療減少液體潴留神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥血管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物心衰的器械支持治療