快速進(jìn)展性癡呆課件

快速進(jìn)展性癡呆（或認(rèn)知功能障礙）癡呆是一種以認(rèn)知功能損害為核心癥狀的獲得性智能障礙綜合征，其嚴(yán)重程度足以干擾日常生活能力或社會職業(yè)能力?？焖龠M(jìn)展性癡呆（RPD）是指一類急性或者亞急性起病，在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)迅速進(jìn)展的癡呆綜合癥?？赡艽嬖诳梢阅孓D(zhuǎn)的原因。概述ANNNeurol.2008July；64（1）：97-108病因多樣性Midnights原則M-metablismI---inflammationD--degenerationN--neoplasmI-infectionG-glandH-hereditaryT-toxicationS-stroke（Wernicke腦病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾病）（FTD,DLB,CBD）(PCNSL,膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移瘤)（克雅氏病，HIV,病腦，梅毒等）（橋本腦病，嚴(yán)重甲減）（酒精，藥物中毒）（關(guān)鍵部位的腦梗死、靜脈竇血栓、硬腦膜動靜脈瘺）RPD病因?qū)W克雅病（Creutzfeldt–Jakobdisease，CJD）為人類最常見的一種朊蛋白病。包括：

散發(fā)型（sCJD）(85-90%)，

家族遺傳型（geneticCJD）(5-15%)，

醫(yī)源型（aquiredCJD）(1%)，

變異型（vCJD）。克雅病CJD呈世界范圍發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)在50多個國家發(fā)現(xiàn)本病，迄今為止已報(bào)告2000多例。本病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率是1-2/百萬/年CJD發(fā)生率的年齡曲線是35歲開始上升，50歲為高峰，而后急劇下降。起病后數(shù)月至1年內(nèi)死亡。流行病學(xué)CJD是一種可傳染性的海綿狀腦病，是導(dǎo)致RPD的主要病因之一。

病理：神經(jīng)細(xì)胞海綿樣變性和朊蛋白沉積。臨床：快速進(jìn)展性癡呆，伴或不伴肌陣攣，小腦癥狀，椎體系和錐體外系癥狀，無動緘默、視覺障礙。

輔助檢查：腦電圖、頭顱影像學(xué)，腦脊液，14-3-3蛋白。

確診：腦活檢或者尸檢?？搜攀喜“殡S著顱內(nèi)病灶的增加，患者認(rèn)知障礙迅速加重錐體/錐體外系功能異常I---inflammationNEnglJMed2012；2008July；維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害半數(shù)為脊髓和周圍神經(jīng)病變，4%-11%表現(xiàn)為抑郁和精神癥狀，有小部分癡呆進(jìn)展迅速。具有一級親屬中的肯定或可疑的CJD病人，M-metablism一名有記憶障礙，痛性肌痙攣和反射亢進(jìn)的60歲女性，確定為浸潤性導(dǎo)管癌，抗雙載蛋白抗體錐體/錐體外系功能異常五個月前抽搐發(fā)作后的MR橋本腦病是一種少見的與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的腦病。（Wernicke腦病、VtimB12缺乏）MRI上局限于皮質(zhì)灰質(zhì)（稱為帶狀征）和（或）深部核團(tuán)（紋狀體和丘腦）的彌散首先結(jié)果對克-雅病是敏感和特異的。AbnormalPrionCJD發(fā)生率的年齡曲線是35歲開始上升，50歲為高峰，而后急劇下降。（血管炎，自身免疫疾?。ㄑ苎?，自身免疫疾?。?）有醫(yī)源性感染的證據(jù)。I-infectionDirectContactAbnormalPrionProteinNormalPrionProteins病理生理學(xué)Prionproteincontactrecruitsnormalproteinintoabnormalconformations.進(jìn)行性癡呆肌陣攣視覺或小腦障礙錐體/錐體外系功能異常運(yùn)動不能性啞癥臨床表現(xiàn)60-80%的病例出現(xiàn)特征性的0.5-2Hz的雙相/三相周期性復(fù)合波腦電圖MRI上局限于皮質(zhì)灰質(zhì)（稱為帶狀征）和（或）深部核團(tuán)（紋狀體和丘腦）的彌散首先結(jié)果對克-雅病是敏感和特異的。

NEnglJMed2012；366：836-42CJD影像學(xué)表現(xiàn)DWI比T2WI和FLAIR更加敏感ChinMedJ2006；119（15）：1242-1247CJD影像學(xué)表現(xiàn)V-CJD的影像學(xué)表現(xiàn)曲棍球征和丘腦枕AnnNeurol2008；64：97-108病理學(xué)normalbrain(leftside)andCJDbrain(rightside).

CJD診斷流程可疑病人臨床表現(xiàn)腦電圖影象學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室檢測疑似診斷疑似診斷腦組織腦組織腦脊液腦脊液血液PrP-res蛋白病理學(xué)14-3-3蛋白Tau蛋白PRPN基因WesternblotHE染色WesternblotPCR/酶切/免疫組化序列分析確診診斷確診診斷臨床診斷臨床診斷家族性家族性CJDCJD臨床表現(xiàn)腦電圖影象學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室檢測疑似診斷疑似診斷腦組織腦組織腦脊液腦脊液血液PrP-res蛋白病理學(xué)14-3-3蛋白蛋白PRPN基因WesternblotHE染色WesternblotPCR/酶切/免疫組化序列分析確診診斷確診診斷臨床診斷臨床診斷家族性家族性CJDCJD當(dāng)診斷CJD的可能性在20%-90%之間時，14-3-3蛋白的檢測是非常有用的，當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑CJD診斷的可能性，極低或者極高時，14-3-3蛋白檢測就不再有用了。CJD腦脊液檢查14-3-3[Neurology,2012,79(6)]

CJD腦脊液檢查Tau蛋白較多研究已經(jīng)證實(shí)，腦脊液中Aβ42、總tau蛋白（T-tau）和P-tau等是AD診斷的重要生物標(biāo)志物，其檢測有助于AD與腫瘤、腦炎等相鑒別，并在一定程度上有助于鑒別AD與其他類型癡呆，也是預(yù)測輕度認(rèn)知功能障礙（mildcognitiveimpairment，MCI）向AD轉(zhuǎn)化的重要生物標(biāo)志物。克雅?。–reutzfeldt-Jakobdisease，CJD）患者腦脊液T-tau含量常明顯高于AD，敏感度和特異度分別為93%和90%-100%，腦脊液T-tau極度升高多提示CJD的可能性。

CJD腦脊液檢查M-metablismM-metablism目前臨床用的ELISA方法測量血VitB12可能出現(xiàn)假性增高現(xiàn)象。D--degeneration影像學(xué)：MRI雙側(cè)丘腦異常信號，F(xiàn)lair高信號。Westernblot（克雅氏病，HIV，病腦，梅毒等）I---inflammation（FTD,DLB,CBD）N--neoplasmCJD發(fā)生率的年齡曲線是35歲開始上升，50歲為高峰，而后急劇下降。以及臨床病程短于2年。（FTD,DLB,CBD）CJD呈世界范圍發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)在50多個國家發(fā)現(xiàn)本病，迄今為止已報(bào)告2000多例。N--neoplasm發(fā)熱、反復(fù)抽搐五個月，記憶力下降伴頭痛三天?；颊吲?，72歲，無明顯誘因出現(xiàn)反虛遲鈍、表情淡漠、少言、少動1個月，并逐漸加重。橋本腦病是一種少見的與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的腦病。H-hereditaryN--neoplasm五個月前抽搐發(fā)作后的MR

目前沿用的仍然是1998年WHO建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

沒有提及頭顱影像學(xué)的證據(jù)，而彌散加權(quán)成像對診斷CJD的敏感性92.3%，特異性達(dá)95%。DWI比腦電圖和14-3-3蛋白更早發(fā)現(xiàn)異常。14-3-3蛋白的價(jià)值很大程度上取決于臨床醫(yī)生對于患者CJD可能性的判斷。CJD患者腦脊液T-tau含量常明顯高于AD，敏感度和特異度分別為93%和90%-100%，腦脊液T-tau極度升高多提示CJD的可能性。

腦電圖特異性較高，但是不夠敏感。CJD診斷標(biāo)準(zhǔn)散發(fā)型CJD

確診

1.具有典型/標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)病理學(xué)改變；

2.蛋白酶抗性PrP。

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.進(jìn)行性癡呆2.典型的腦電圖改變3.和/或腦脊液14-3-3蛋白陽性，4.以及至少具有以下4種臨床表現(xiàn)中的兩種：（1）肌陣攣（2）視覺或小腦障礙（3）錐體/錐體外系功能異常（4）無動性緘默5.以及臨床病程短于2年。臨床診斷---sCJD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.進(jìn)行性癡呆

2.以及至少具有以下4種臨床表現(xiàn)中的2種:

（1）肌陣攣（2）視覺或小腦障礙（3）錐體/錐體外系功能異常（4）無動性緘默

3.以及臨床病程短于2年。疑似診斷---sCJD所有診斷應(yīng)排除其他癡呆相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)在散發(fā)型CJD診斷的基礎(chǔ)上具有:（1）有醫(yī)源性感染的證據(jù)。醫(yī)源型CJD診斷標(biāo)準(zhǔn)確立診斷或臨床診斷CJD病人：具有一級親屬中的肯定或可疑的CJD病人，和/或本病特異的PrP基因突變。遺傳型CJD診斷標(biāo)準(zhǔn)Midnights原則M-metablismI---inflammationD--degenerationN--neoplasmI-infectionG-glandH-hereditaryT-toxicationS-stroke（Wernicke腦病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾病）（FTD,DLB,CBD）(PCNSL,膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移瘤)（克雅氏病，HIV，病腦，梅毒等）（橋本腦病，嚴(yán)重甲減）（酒精，藥物中毒）（關(guān)鍵部位的腦梗死、靜脈竇血栓、硬腦膜動靜脈瘺）RPD的鑒別診斷

維生素B1缺乏導(dǎo)致的急性神經(jīng)精神綜合征，典型的三聯(lián)征是：眼肌麻痹/眼球震顫、精神異常、共濟(jì)失調(diào)，三者同時出現(xiàn)僅16%。MR是目前最有價(jià)值的診斷方法，敏感性53%，但是特異性高達(dá)93%。Korsakoff綜合征常繼發(fā)或伴隨于WD，表現(xiàn)為迅速的記憶喪失而出現(xiàn)虛構(gòu)癥狀。多見于腫瘤患者、外科手術(shù)禁食患者、長期飲酒患者、極度營養(yǎng)不良患者。Wernicke-Korsakoff綜合征

29歲女性，胰腺炎合并囊腫引流術(shù)后出現(xiàn)煩躁，嗜睡，心動過速，MR:雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)，下丘腦，乳頭體，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，第四腦室底部和小腦中線出現(xiàn)異常信號。經(jīng)過三天的維生素B1治療后癥狀消失。Wernicke-Korsakoff綜合征500mg維生素B1+100ml生理鹽水，靜滴三十分鐘以上：一天三次，連續(xù)使用三天。（少數(shù)人可能對靜脈滴注過敏，可0.2imq12h）。

如果有效，改為每天250mg肌注/靜注，維持3-5天。

如果無效，停用維生素B1針。

GianPietroSechi，LancetNeurol2007;6:442-55治療（血管炎，自身免疫疾?。┪鍌€月前抽搐發(fā)作后的MRM-metablismWernicke-Korsakoff綜合征克雅病（Creutzfeldt–Jakobdisease，CJD）為人類最常見的一種朊蛋白病。M-metablism包括：

散發(fā)型（sCJD）(85-90%)，

家族遺傳型（geneticCJD）(5-15%)，

醫(yī)源型（aquiredCJD）(1%)，

變異型（vCJD）。（克雅氏病，HIV,病腦，梅毒等）所有診斷應(yīng)排除其他癡呆相關(guān)疾?。ㄑ苎祝陨砻庖呒膊。┠壳芭R床用的ELISA方法測量血VitB12可能出現(xiàn)假性增高現(xiàn)象。多見于腫瘤患者、外科手術(shù)禁食患者、長期飲酒患者、極度營養(yǎng)不良患者。以及至少具有以下4種臨床表現(xiàn)中的2種:64（1）：97-108CAA-Relatedinflammation：ATreatableCauseofRapidly-ProgressiveDementia患者女，72歲，無明顯誘因出現(xiàn)反虛遲鈍、表情淡漠、少言、少動1個月，并逐漸加重。經(jīng)過三天的維生素B1治療后癥狀消失。H-hereditary64（1）：97-108Korsakoff綜合征常繼發(fā)或伴隨于WD，表現(xiàn)為迅速的記憶喪失而出現(xiàn)虛構(gòu)癥狀。在散發(fā)型CJD診斷的基礎(chǔ)上具有:MRV顯示：大腦大靜脈、直竇未見顯影。64（1）：97-108I-infection快速進(jìn)展性癡呆（RPD）是指一類急性或者亞急性起病，在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)迅速進(jìn)展的癡呆綜合癥。所有診斷應(yīng)排除其他癡呆相關(guān)疾病確診：腦活檢或者尸檢。M-metablism（Wernicke腦病、VtimB12缺乏）（橋本腦病，嚴(yán)重甲減）AbnormalPrion（1）有醫(yī)源性感染的證據(jù)。確診：腦活檢或者尸檢。沒有提及頭顱影像學(xué)的證據(jù)，而彌散加權(quán)成像對診斷CJD的敏感性92.H-hereditary29歲女性，胰腺炎合并囊腫引流術(shù)后出現(xiàn)煩躁，嗜睡，心動過速，MR:雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)，下丘腦，乳頭體，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，第四腦室底部和小腦中線出現(xiàn)異常信號。MRI上局限于皮質(zhì)灰質(zhì)（稱為帶狀征）和（或）深部核團(tuán)（紋狀體和丘腦）的彌散首先結(jié)果對克-雅病是敏感和特異的。在中顳葉、海馬、扣帶回，大多數(shù)為雙側(cè)對稱性受累，少數(shù)為單側(cè)。MRV顯示：大腦大靜脈、直竇未見顯影。（1）肌陣攣當(dāng)診斷CJD的可能性在20%-90%之間時，14-3-3蛋白的檢測是非常有用的，當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑CJD診斷的可能性，極低或者極高時，14-3-3蛋白檢測就不再有用了。（1）有醫(yī)源性感染的證據(jù)。Inj.

VitB10.1.im.

Qd.預(yù)防一位長期大量飲酒的男性，因?yàn)橐庾R模糊到醫(yī)院，輸注葡萄糖后陷入昏迷，3天后死亡。Wernicke-Korsakoff綜合征橋本腦病是一種少見的與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的腦病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)必須：1.表現(xiàn)為認(rèn)知功能受損或神經(jīng)精神癥狀的腦病，2.抗甲狀腺球蛋白抗體升高，3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可除外感染性、中毒性、代謝性、腫瘤性及副腫瘤性病因所致。橋本腦病

反復(fù)卒中發(fā)作伴輕度認(rèn)知功能損害的血管型，如一過性神經(jīng)功能缺損、失語、癲癇或急性意識障礙

以癡呆和精神癥狀為主的持續(xù)進(jìn)展型

橋本腦病的MR表現(xiàn)相差很大，可表現(xiàn)為局部缺血、脫髓鞘、血管性水腫及萎縮，敏感性近50%。

激素治療有效。橋本腦病發(fā)熱、反復(fù)抽搐五個月，記憶力下降伴頭痛三天。五個月前抽搐發(fā)作后的MR

中華臨床醫(yī)師雜志2012年橋本腦病入院時入院后兩周伴隨著顱內(nèi)病灶的增加，患者認(rèn)知障礙迅速加重橋本腦病

由病毒、腫瘤和自身免疫等引起的常發(fā)生于海馬回，扣帶回與額葉眶面等邊緣系統(tǒng)的炎癥

本病的特征性癥狀是進(jìn)行性癡呆及情感障礙。

自身抗體介導(dǎo)邊緣葉腦炎在中顳葉、海馬、扣帶回，大多數(shù)為雙側(cè)對稱性受累，少數(shù)為單側(cè)。長T1，稍長T2信號，F(xiàn)LAIR可以更好的顯示病灶。邊緣葉腦炎一名有記憶障礙，痛性肌痙攣和反射亢進(jìn)的60歲女性，確定為浸潤性導(dǎo)管癌，抗雙載蛋白抗體NEnglJMed2012：367：851-61僵人綜合征—邊緣葉腦炎—副腫瘤綜合征

維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害半數(shù)為脊髓和周圍神經(jīng)病變，4%-11%表現(xiàn)為抑郁和精神癥狀，有小部分癡呆進(jìn)展迅速。

目前臨床用的ELISA方法測量血VitB12可能出現(xiàn)假性增高現(xiàn)象。原因是有些巨幼貧患者血清中含有大量的內(nèi)因子封閉抗體。維生素B12缺乏硬腦膜動靜脈瘺血管性疾病患者女，72歲，無明顯誘因出現(xiàn)反虛遲鈍、表情淡漠、少言、少動1個月，并逐漸加重。體檢：表情淡漠，情緒低落，言語不自主，應(yīng)答切題，雙下肢平抬不能持久，雙側(cè)足背中度水腫。69歲男性患者，個體生意者

言語減少三個月，記憶力，智能減退20余天3個月前逐漸出現(xiàn)言語減少，20天前家屬發(fā)現(xiàn)患者，言語減少較前更加明顯，說話聲量減小，遠(yuǎn)期、近期記憶力下降，回答問題時答非所問，上廁所時不關(guān)門，不關(guān)窗，一周前出現(xiàn)尿床，尿褲子，大便拉褲子情況，上廁所需提醒，出門認(rèn)不出回家的路。MMSE10分血管性疾病大腦深靜脈血栓

體檢，生命體征正常，四肢肌力五級，雙上肢肌張力略增加，雙側(cè)掌心下頜反射陽性，雙側(cè)病理征陽性。共濟(jì)運(yùn)動深淺感覺未見明顯異常。

輔助檢查：血常規(guī)正常，甲功五項(xiàng)正常，葉酸、維生素B12稍低，D二聚體538ng/L。大腦深靜脈血栓

影像學(xué)：MRI雙側(cè)丘腦異常信號，F(xiàn)lair高信號。直竇大腦大靜脈條索征。MRV顯示：大腦大靜脈、直竇未見顯影。CAA-Relatedinflammation：ATreatableCauseofRapidly-ProgressiveDementia74歲男性，一年以來進(jìn)展性智能障礙，CT可見不同時期，不同部位的出血，伴有進(jìn)展性的白質(zhì)損害腦淀粉樣血管病以癡呆和精神癥狀為主的持續(xù)進(jìn)展型Westernblot疑似診斷---sCJD以癡呆和精神癥狀為主的持續(xù)進(jìn)展型（FTD,DLB,CBD）僵人綜合征—邊緣葉腦炎—副腫瘤綜合征（橋本腦病，嚴(yán)重甲減）N--neoplasmM-metablism包括：

散發(fā)型（sCJD）(85-90%)，

家族遺傳型（geneticCJD）(5-15%)，

醫(yī)源型（aquiredCJD）(1%)，

變異型（vCJD）。CJD呈世界范圍發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)在50多個國家發(fā)現(xiàn)本病，迄今為止已報(bào)告2000多例。五個月前抽搐發(fā)作后的MR多見于腫瘤患者、外科手術(shù)禁食患者、長期飲酒患者、極度營養(yǎng)不良患者。在中顳葉、海馬、扣帶回，大多數(shù)為雙側(cè)對稱性受累，少數(shù)為單側(cè)。M-metablismM-metablism五個月前抽搐發(fā)作后的MRCJD呈世界范圍發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)在50多個國家發(fā)現(xiàn)本病，迄今為止已報(bào)告2000多例。CJD呈世界范圍發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)在50多個國家發(fā)現(xiàn)本病，迄今為止已報(bào)告2000多例。發(fā)熱、反復(fù)抽搐五個月，記憶力下降伴頭痛三天。五個月前抽搐發(fā)作后的MR腦電圖特異性較高，但是不夠敏感。

腦淀粉樣血管病（CAA）可以合并多種形式的顱內(nèi)損傷，如微出血，腦葉出血，梗死，白質(zhì)損害等：其中進(jìn)展性的白質(zhì)損傷可以迅速導(dǎo)致認(rèn)知功能惡化。而激素治療有可能延緩或阻止這種快速的衰退。CAA-Relatedinflammation：ATreatableCauseofRapidly-ProgressiveDementiaMidnights原則M-metablismI---inflammationD--degenerationN--neoplasmI-infectionG-glandH-hereditaryT-toxicationS-stroke（Wernicke腦病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾病）（FTD,DLB,CBD）(PCNSL,膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移瘤)（克雅氏病，HIV等）（橋本腦病，嚴(yán)重甲減）（酒精，藥物中毒）（關(guān)鍵部位的腦梗死、靜脈竇血栓、硬腦膜動靜脈瘺）RPD的鑒別診斷謝謝Midnights原則M-metablismI---inflammationD--degenerationN--neoplasmI-infectionG-glandH-hereditaryT-toxicationS-stroke（Wernicke腦病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾?。‵TD,DLB,CBD）(PCNSL,膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移瘤)（克雅氏病，HIV,病腦，梅毒等）（橋本腦病，嚴(yán)重甲減）（酒精，藥物中毒）（關(guān)鍵部位的腦梗死、靜脈竇血栓、硬腦膜動靜脈瘺）RPD病因?qū)W進(jìn)行性癡呆肌陣攣視覺或小腦障礙錐體/錐體外系功能異常運(yùn)動不能性啞癥臨床表現(xiàn)MRI上局限于皮質(zhì)灰質(zhì)（稱為帶狀征）和（或）深部核團(tuán)（紋狀體和丘腦）的彌散首先結(jié)果對克-雅病是敏感和特異的。

NEnglJMed2012；366：83