腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識講座

腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識講座第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一什么是腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是運用腹腔鏡及其相關(guān)器械進行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3-10mm）插入腹腔內(nèi)，應用數(shù)字攝像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像經(jīng)過光導纖維傳導至后級信號處理系統(tǒng)，并且顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生經(jīng)過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進行分析判定，并且應用特別的腹腔鏡器械進行手術(shù)。第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腔鏡外科簡史1901德國Kelling膀胱鏡觀察狗的腹腔和內(nèi)臟。1910瑞典Jacobaeus用腹腔鏡觀察人的腹腔。1918Goetze發(fā)明自動氣腹針1957美國Hirschowitz首先發(fā)明了光導纖維胃鏡,內(nèi)鏡的照明問題得以解決60-70年代德國semm設計自動氣腹機、冷光源、內(nèi)鏡熱凝裝置、專用器械作婦科手術(shù)。1972成立美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會,95%以上作輸卵管絕育1987法國PhillipeMouret利用腹腔鏡在人體行膽囊切除術(shù)的成功，揭開了其在外科發(fā)展的新紀元1991荀祖武完成了我國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一婦科泌尿外科肝膽外科普兒外科腫瘤外科胸外科腹腔鏡的應用范圍有哪些？急腹癥、癌癥晚期探查多臟器聯(lián)合手術(shù)應用范圍第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一光學腹腔鏡電子腹腔鏡顯示器攝像機冷光源氣腹機電刀顯示器攝像機冷光源顯示器攝像機氣腹機冷光源顯示器攝像機電刀氣腹機冷光源顯示器攝像機電刀氣腹機冷光源電刀氣腹機攝像機冷光源電刀氣腹機顯示器攝像機冷光源電刀氣腹機顯示器攝像機第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一氣腹針腔鏡腹手術(shù)器械戳卡第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一

一、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌冢?.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。二、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。三、恢復快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復時間縮短。四、住院時間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進食，3-5天出院，一周后基本恢復，費用相對降低。五、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷一、創(chuàng)口大：傳統(tǒng)長切口，≥10cm，疤痕呈長線狀，影響美觀。二、疼痛大：傳統(tǒng)手術(shù)需要開腹，術(shù)后切口部位常伴有疼痛、酸脹、麻木感。三、恢復慢：傳統(tǒng)手術(shù)由于切口大，且會造成切口附近肌肉、血管和相應神經(jīng)的損傷，有可能伴隨某些組織感染并發(fā)癥，因此患者恢復速度慢。四、住院時間長：術(shù)后24小時下床，7-15天出院，費用相對高。五、出血多：傳統(tǒng)手術(shù)分離組織廣泛，出血量比較大。傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化、切口裂開，一直是無法避免的問題。第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后對比

傳統(tǒng)手術(shù)腹腔鏡手術(shù)第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腹腔鏡應用范圍

目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應用于普通外科多種常見疾病的手術(shù)治療中，幾乎所有的傳統(tǒng)手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，并已取代部分傳統(tǒng)手術(shù)成為某些外科疾病的首選治療手段。比如，國內(nèi)很多家醫(yī)院90%以上的膽囊疾病都采用微創(chuàng)手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽結(jié)石的“金標準”。第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腹腔鏡手術(shù)的適應癥1腹腔鏡手術(shù)的適應癥由于受目前技術(shù)和設備的限制，以及某些疾病的特殊性，腹腔鏡手術(shù)不能完全取代開腹手術(shù)，其適應癥分為最佳、一般和相對適應癥3類。

1.1最佳適應癥包括急、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病，腹腔鏡被稱為治療膽囊疾病“金標準”手術(shù)。

1.2一般適應癥包括各種急性和慢性闌尾炎、肝臟囊腫、腹股溝直疝、斜疝、股疝、臍疝及切口疝，腹腔鏡尤其適用雙側(cè)腹股溝疝和復發(fā)疝的外科治療。

1.3相對適應癥包括血液脾、脾囊腫和腺良性腫瘤、胃十二指腸息肉、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等良性腫瘤、早期胃癌和絕大部分結(jié)、直腸癌。第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腹腔鏡手術(shù)術(shù)前護理1術(shù)前護理

1.1心理護理在術(shù)前應讓患者和家屬充分了解手術(shù)方案、此次施行腹腔鏡的目的。另外，雖然腹腔鏡手術(shù)是“微創(chuàng)”手術(shù)，但若出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如大血管損傷或空氣栓塞時，可能危及患者生命，造成“巨創(chuàng)”。因此，護士應詳細了解患者的病情及心理狀態(tài)，向患者講解手術(shù)前后的注意事項，以減輕患者緊張、焦慮的情緒。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一1.2皮膚護理術(shù)前半小時備皮，其范圍包括會陰部和腹部較重汗毛。臍窩部用絡合碘棉球擦拭3～5min，去除污垢。告知患者術(shù)前1日沐浴，做好個人衛(wèi)生。

1.3腸道準備術(shù)前1日口服50％硫酸鎂40ml，20min后飲用白開水1500～2000ml或甘油灌腸劑110ml置肛，患者排便1次即可。對于年老者一般采用甘油灌腸劑，惡性腫瘤或懷疑盆腹腔粘連較重的患者應遵醫(yī)囑行清潔灌腸。

1.4了解患者藥物過敏史遵醫(yī)囑進行手術(shù)帶藥的過敏試驗。術(shù)前1日晚給予安定5mg口服，以保證患者充分休息。第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一2、術(shù)后護理2.1術(shù)后即時護理全麻清醒后患者返病室，連接引流管并固定好，檢查靜脈通路是否順暢，調(diào)節(jié)好滴速。向醫(yī)生了解術(shù)中情況、術(shù)后診斷及注意事項等。

2.2生命體征觀察術(shù)后24h內(nèi)應密切監(jiān)測，每30min測血壓、脈搏1次，平穩(wěn)后可1～2h監(jiān)測1次。如出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快，應加快輸液速度，糾正血容量不足。同時應注意觀察患者傷口敷料有無滲血，考慮有無內(nèi)出血的可能，并及時通知醫(yī)生。第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一2.3尿管護理注意觀察并記錄尿量及尿液的性質(zhì)，當出現(xiàn)問題而原因不明時，應及時通知醫(yī)生。一般術(shù)后1日晨拔除尿管，有鎮(zhèn)痛泵者術(shù)后2日拔除。2.4引流管護理術(shù)后應保持引流管通暢，隨時觀察引流液的性質(zhì)及量。術(shù)后1日患者為半臥位，以利于引流，如引流液<20ml／24h，體溫正?？砂纬鞴堋５谑屙?，共四十二頁，編輯于2023年，星期一2.5疼痛護理術(shù)后疼痛的原因可能有多種。傷口疼痛可在術(shù)后24h內(nèi)給予杜冷丁50mg肌肉注射，24h后可口服止痛藥；腹脹引起的疼痛，囑患者多活動，或用手在下腹部行順時針按摩，以盡早排氣，腹脹嚴重時應行肛管排氣；氣腹引起的雙肋或肩部疼痛可給予外用止痛劑擦拭；氣管插管引起的咽部疼痛，可給予霧化吸入以緩解不適。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一2.6預防感染術(shù)后每日測體溫3次，遵醫(yī)囑使用抗生素，若48h內(nèi)體溫<38.5℃，則無需處理。

2.7飲食護理手術(shù)當日禁食，術(shù)后1日患者可進半流食，術(shù)后2日改為普食，若患者未排氣或排氣不暢時，應囑患者禁食產(chǎn)氣食物。術(shù)后要加強營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，以促進傷口愈合并恢復體力。術(shù)后腹內(nèi)氣體多，影響腸蠕動，應多吃富含粗纖維的蔬菜、水果，保證大便通暢。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一2.8出院指導患者在出院前除常規(guī)宣教外，還應給予個體化指導，特別是對于盆腹腔粘連嚴重或手術(shù)有難度的患者。告知患者當出現(xiàn)異常癥狀時，如：不明原因的腹痛、腹脹、腰痛、惡心嘔吐、尿量減少以及發(fā)熱等，應及時到醫(yī)院就診。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素與麻醉相關(guān)并發(fā)癥1與人工氣腹相關(guān)并發(fā)癥2其它腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一麻醉相關(guān)并發(fā)癥麻醉意外較少見，大部分原因插管失敗誤吸危險因素：全麻、氣腹以及胃擴張胃液返流

清醒病人常有胃腸不適的感覺，要求術(shù)前常規(guī)禁食至少6小時，禁水2小時術(shù)后嘔吐腹腔鏡手術(shù)后惡心、嘔吐較為常見，可持續(xù)48小時低氧血癥相對少見，通常可以通過吸氧糾正第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一人工氣腹相關(guān)的并發(fā)癥

高碳酸血癥氣管導管誤入支氣管腹膜外過度充氣或氣腫形成CO2吸收所致并發(fā)癥：術(shù)后膈神經(jīng)牽涉痛、術(shù)后肩膀及季肋部疼痛

第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一

其它腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥腹壁切口疝切口感染發(fā)生率為1.3%＜開腹－5%切口缺血

罕見，2005年英國婦產(chǎn)科雜志報道一例第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腹腔鏡膽管切開取石術(shù)的護理查房第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一一、病史介紹12床，陳某某，男，50歲因“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石9月，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石半月余”于2013年9月11日9時47分診斷為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石”，患者為求手術(shù)治療入住我科。平素身體健康，狀況良好。否認冠心病，發(fā)現(xiàn)高血壓病兩年。第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一9月11日入院時給予二級護理、低脂飲食，測血壓。9月13日（1）晨起給予術(shù)前指導（2）經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)后，遵醫(yī)囑予一級護理、禁食水，吸痰吸氧，心電監(jiān)護，T管引流，腹腔引流外接低負壓吸引9月13日21時停吸氧現(xiàn)T管通暢,引流液的色、質(zhì)、量正常第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、護理查體第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一治療非手術(shù)治療禁食,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一三、護理程序1、護理診斷/問題①疼痛：與結(jié)石嵌頓致膽道膽囊梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)②體溫過高：與膽管結(jié)石梗阻導致急性膽囊炎有關(guān)③有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)④知識缺乏：缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識⑤潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血及感染等第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一2、護理目標1）患者術(shù)后疼痛緩解或得到控制2）患者體溫降至正常范圍3）保持患者住院期間皮膚完整4）患者掌握與疾病及康復有關(guān)的知識5）及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥并給予治療第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一3、護理措施疼痛：提供適宜的環(huán)境，做好患者的心理護理禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松觀察疼痛的程度性質(zhì)及時告知醫(yī)生，抗感染，遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療協(xié)助患者取舒適體位第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一體溫過高：采用物理或藥物降溫法，觀察療效及不良反應補充營養(yǎng)和水分，給予高熱量高蛋白高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水保證充足的休息做好口腔及皮膚護理促進患者舒適做好患者的心理護理第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一有皮膚完整性受損的危險：向病人及家屬說明預防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護理第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一知識缺乏：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥的預防和護理：出血：多由于術(shù)中結(jié)扎線脫落所致，應加強觀察。術(shù)后早期腹腔引流引出血性液體

>100ml/h，3小時以上或有休克征象，提示有腹腔內(nèi)出血，應立即匯報醫(yī)生，并配合醫(yī)生給予相應的急救處理。

膽漏：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等引起。加強觀察：有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等腹膜炎的表現(xiàn)；腹腔引流呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽漏。妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流情況。感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。半臥位，指導深呼吸、有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入，保持切口清潔干燥，做好引流管的護理，遵醫(yī)囑應用抗生素。第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一T管引流護理保持通暢，妥善固定

防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一保持T管有效引流①定時擠壓引流管，保持通暢。引流液量較多時及時傾倒并記錄，防止逆行感染。②引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中線；下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收。④術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。若阻塞，用細硅膠管插入T管內(nèi)行負壓吸引，一周后可行低壓沖洗。第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量①觀察有無鮮血或渾濁、碎石及沉淀物，必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。②術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300～500ml，恢復飲食后可增至600~700ml／d，以后漸減少至200ml／d左右。若量少，可能因T管阻塞、受壓、扭曲、折疊、脫出或肝功能衰竭所致；量多，提示有膽道梗阻或損傷可能。③正常膽汁色清亮，稠厚，呈黃或黃綠色。顏色過淡，過于稀薄表示肝功能不良；混濁提示有感染；有泥沙樣沉淀提示有結(jié)石。第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一觀察黃疸消退情況及觀察大小便顏色，必要時監(jiān)測膽色素。（膽汁是否引流入十二指腸內(nèi)）觀察病人是否有發(fā)熱和嚴重腹痛，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）拔管護理

一般術(shù)后兩周，無特殊情況可考慮拔管

拔管指征：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物，可以考慮拔管。第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一拔管護理拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時，拔管前1～2日全日夾管，觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，如無，說明膽總管通暢，可予拔管。夾管期間,病人無不適，行T