腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品分型

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用：

配方的選擇和使用當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)目的闡述腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類解釋如何根據(jù)每個患者的病情來選擇配方闡述不同腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方法以及如何為每個病人選擇最合適的方法當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)：分類劑型分類：粉劑混懸劑乳劑當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑特點(diǎn)為淡黃色粉末，氣芳香、味甜。含有蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素和礦物質(zhì)容積滲克分子濃度為379mOsm/L熱氮比為177：1，非蛋白熱氮比為152：1

當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)混懸劑與乳劑的基本工藝當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)混懸劑的穩(wěn)定性原料較難溶解時，會通過增大均質(zhì)壓力、增加產(chǎn)品粘度和改變體系酸堿度等的方式保證制劑的乳化穩(wěn)定性，即產(chǎn)品在保質(zhì)期內(nèi)盡可能少的出現(xiàn)分層和沉淀例如能全力有高含量的六種膳食纖維，其中三種為不溶性纖維。經(jīng)過高壓均質(zhì)機(jī)形成的懸浮微粒，在添加膳食纖維后，產(chǎn)品粘度顯著增加，均質(zhì)機(jī)欲達(dá)到相同的均質(zhì)效果，其能耗和均質(zhì)閥磨損相應(yīng)顯著增加；同時，高濃度流體粘度很大，在管道內(nèi)極易形成渦流利用極大的超高壓均質(zhì)和五段式預(yù)熱處理等手段，相對于含無膳食纖維或少量膳食纖維的產(chǎn)品，能全力額外增加了混合預(yù)乳化工藝、預(yù)熱處理工藝和程序升降溫滅菌處理等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了從處方到工藝的完全實(shí)現(xiàn)當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)混懸劑VS乳劑劑型的選擇取決于原料本身的特點(diǎn)，產(chǎn)品穩(wěn)定性的需要沒有資料證明乳劑的吸收率優(yōu)于混懸劑吸收率更多取決于患者自身的消化吸收功能當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)：分類蛋白來源分類：整蛋白配方

–標(biāo)準(zhǔn)配方

–疾病專用配方短肽型配方游離氨基酸配方當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)整蛋白型配方包含完整宏量營養(yǎng)素，需要消化:整蛋白質(zhì)多糖雙糖(PUFA)多不飽和脂肪酸(MCT)中鏈甘油三酯當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)整蛋白配方:商業(yè)化產(chǎn)品的優(yōu)勢商業(yè)型自配型成份固定無菌低粘性不含乳糖(部分產(chǎn)品)固定的能量密度每天不同成分細(xì)菌易生長，細(xì)菌和其他病原體含量高高粘性不能提供足夠的能量Gallagher-Allred.NutritionSuppSvc1983;TanchocoCC,etal.Respirology2001;6:43-50SullivanMM,etal.JHospInfect2001;49:268-273當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)商業(yè)化整蛋白配方：

特點(diǎn)不同的蛋白質(zhì)量、能量密度、滲透壓含或不含膳食纖維多數(shù)不含乳糖和谷膠足量的全面營養(yǎng)病人必須具備：正常的胃腸道功能正常的消化功能正常的吸收功能當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)：肺部疾病葡萄糖不耐受腫瘤引起的體重下降肝功能不全危重病人醫(yī)療腎衰竭HIV陽性、AIDSCabreE,GassullMA.Nutrition1992;8:1-9.

疾病專用性配方當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方選擇：糖尿病

–TypeII型

–TypeIIII型:與下列因素有關(guān)的高血糖

–激素分泌失調(diào)

–遺傳性疾病

–應(yīng)激狀態(tài)

–胰腺疾病

–藥物或化學(xué)物品引起

–胰島素受體異常CabreE,GassullMA.Nutrition1992;8:1-9葡萄糖不耐受當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)緩釋淀粉對血糖的影響低GI配方高GI配方當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方選擇：伴有二氧化碳潴留的肺疾病降低糖含量增加脂肪含量高能量密度成分完整蛋白質(zhì)加入纖維素BrownROetal.ClinPhar1984;3:152-161;AskanaziJetal.Anesthesiology1981;54:373-377

DeitelMetal.JAmCollNut1983;2:25-32肺部疾?。裕┊?dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性制劑選擇：配方推薦低糖– 單糖（果糖）– 葡萄糖多聚體增加單不飽和脂肪酸增加纖維素FranzMJ,etal.DiabetesCare1994;17:490-518;JAmDietAssoc1994;94:504-506DiabetesCare1997;20:514-517葡萄糖不耐受當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：癌癥相關(guān)性體重下降復(fù)雜的代謝綜合征-厭食、疲勞、早飽明顯的體重下降和肌肉萎縮多因素的病因– 促炎癥細(xì)胞因子– 急性期反應(yīng)– 異常的代謝– 促蛋白水解因子（PIF）單純補(bǔ)充熱量無法糾正不良的預(yù)后和生活質(zhì)量癌癥所致體重下降當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：配方推薦高蛋白和鋅以促進(jìn)肌肉生長低脂飲食以防止早飽降低蔗糖含量更易于病人接受富含可發(fā)酵的纖維素二十碳五烯酸(EPA)抗氧化劑（維生素A,C,E和硒）葉酸和鐵以糾正貧血癌癥所致體重下降當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：肝臟疾病肝功能不全蛋白質(zhì)代謝異常和蛋白質(zhì)流失碳水化合物代謝異常– 糖耐量異常– 肝糖原儲備低脂肪和脂溶性維生素吸收異常必需脂肪酸的鏈延長或去飽和障礙維生素和礦物質(zhì)缺乏（比如維生素B復(fù)合物和鋅）伴隨高血氨和肝性腦病的尿素合成障礙水鈉潴留食欲下降,經(jīng)口進(jìn)食減少和味覺障礙當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：肝臟疾病配方推薦高熱量低鈉成分適當(dāng)高的熱氮比增加支鏈氨基酸，減少芳香族氨基酸不可消化的可溶性纖維素中長鏈脂肪酸，補(bǔ)充中鏈三酸甘油酯補(bǔ)充脂溶性維生素，鋅，葉酸和復(fù)合維生素B低銅，鐵，錳含量當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療損傷類型擇期手術(shù)微小創(chuàng)傷燒傷壓瘡患者狀態(tài)膿毒癥炎癥當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療營養(yǎng)素的選擇整蛋白或水解蛋白谷氨酰胺精氨酸?；撬帷⑷鈮A二十碳五烯酸，

γ-亞麻酸抗氧化劑Poullainetal.JPEN1989;13:382-386;LaceyJMetal.NutrRev1990;48:297-309BarbulAetal.Surgery1990;108:331-337

當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：肺損害/SIRS/ARDS(EPA)二十碳五烯酸，(GLA)γ-亞麻酸抗氧化劑高熱量密度不需要額外補(bǔ)充的精氨酸GadekJ.Chest1998;114:277S;GadekJ.CritCareMed1999;27:1409-1420;PachtER,etal.CritCareMed2003;31:491-500

危重病人醫(yī)療（機(jī)械通氣）當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)精氨酸（雙刃劍）條件必需營養(yǎng)素，促進(jìn)傷口愈合刺激免疫系統(tǒng)，降低感染性并發(fā)癥給予膿毒癥病人精氨酸無異于火上澆油-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL

疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療（機(jī)械通氣）當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：腎臟疾病急性或慢性腎臟疾病BUN和肌酐的增加:血漿電解質(zhì)紊亂

–Na+

–K+

–PO43-

–Mg2+KoppleJD.In:ShilsMEetaleds.ModernNutritioninHealthandDisease.8thed.Philadelphia:Lea&Febiger;1994:1102-1134;BlumenkranzMJetal.KidneyInt1982;21:849-851當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：腎臟疾病配方推薦蛋白質(zhì)含量

–透析前：30g/L

–透析后：70g/L低電解質(zhì)含量高熱量密度MonsonP,etal.JRenalNutr1994;4:58-77

ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)疾病專用性配方：進(jìn)展期艾滋病體重下降>5%正常下限CD4<400血漿白蛋白<3.0g/dL機(jī)會性感染腹瀉免疫功能缺陷RaitenDJ.NutritionandHIVInfection.DepartmentofHealthandHumanServices,WashingtonD.C.GrunfeldCetal.SemGastroDis1991;KotlerDPetal.AmJClinNutr1985進(jìn)展期艾滋?。ò橛畜w重下降）當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)配方推薦增加蛋白質(zhì)添加膳食纖維用EPA下調(diào)惡液質(zhì)相關(guān)的代謝改變增加抗氧化劑（

β-胡蘿卜素，維生素E、C）和維生素B（B6,B12）BaumMK,etal.AnnNYAcadSci1992;669:165-174

RaitenDJ.NutritionandHIVInfection.Dept.ofHealthandHumanServices,WashingtonD.C.

疾病專用性配方：進(jìn)展期艾滋?。ò橛畜w重下降）當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)要素營養(yǎng)配方水解高分子營養(yǎng)物質(zhì)以促進(jìn)消化吸收成分包括氨基酸

-谷氨酸

–精氨酸多肽多糖雙糖”也稱“要素”、“半要素”、“水解”、“化學(xué)穩(wěn)定”配方多聚葡萄糖多不飽和脂肪酸中鏈甘油三酯V維生素和礦物質(zhì)In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.ClinicalNutrition:EnteralandTubeFeeding.3rded.WBSaundersCompany;1997當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)短肽/游離氨基酸配方:選擇應(yīng)用指征：炎癥性腸病胰腺功能不全吸收不良短腸綜合征放射性腸炎早期腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受整蛋白配方當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)蛋白質(zhì)的消化：經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽（整蛋白）蛋白質(zhì)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈12334（胃）（小腸）轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成（肝臟）（以短肽吸收為主）短肽/氨基酸不需消化直接吸收

當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)蛋白質(zhì)的吸收：以短肽吸收為主腸粘膜上皮細(xì)胞腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)毛細(xì)血管當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)Reference:2002ASPEN蛋白質(zhì)的吸收：以短肽吸收為主當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方：選擇原則代謝需要病人病情或狀況并存疾病胃腸道功能當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口補(bǔ)充特別適合于營養(yǎng)不良或有體重下降風(fēng)險(xiǎn)的病人兩餐之間給予時，不會減少其他食物的攝入量經(jīng)常可刺激增加其他食物的攝入量濃稠口服配方有益于吞咽困難病人當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)經(jīng)口補(bǔ)充的優(yōu)勢各方面都帶來顯著改善

ProportionalIncrease增加比DelmiMetal.Lancet1990;335:1013-1016

050100150200250DailyEnergy(kcal)每日能量(kcalDailyProtein(g)每日蛋白質(zhì)(g)DailyCalcium(mg)每日鈣(mg)WithoutSupplementWithSupplement當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期六\9點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)：管飼類型：間斷持續(xù)：

– 24小時/天

– 白天或夜晚部分時段輸注方法：重力輸注泵GottschlichMN,ShrontsEP,etal.Definedformuladiets.In:RombeauJL,Rolandelli,eds.ClinicalNutrition:EnteralandTubeFeeding.WBSaunders;1997;GioconJOetal.JPEN1992;16:525-528