腦卒中危險因素干預及

腦卒中危險因素干預及第一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二一、現(xiàn)狀

在世界上是造成死亡的第二位因素第二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二Fifty-ninthWorldHealthAssembly

第三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二Dr.LeeJongWook,61,WorldPublicHealthLeader,DiesDr.LeesuddenlyfellillonSaturdayataluncheonsponsoredbytheChinesedelegation,anofficialwhowaspresentsaid.Hesufferedastrokeanddoctorsperformedemergencysurgerytoremoveabloodclotinhisbrain,theorganizationsaid.第四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二在我國部分地區(qū)是首要因素

城市地區(qū)農村地區(qū)發(fā)病率219/10萬185/10萬死亡率116/10萬142/10萬患病率719/10萬394/10萬第五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二二、腦卒中防治勢在必行

政府高度重視

90年代各地成了慢性病防治機構，投入科研經費進行防治研究，取得了大量成果和科學依據。發(fā)展以社區(qū)醫(yī)療、全科醫(yī)生為主的預防干預模式，控制疾病危險因素，降低慢病發(fā)病率。第六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二三、腦卒中的危險因素

一、不可干預的危險因素

1．年齡年齡是重要的獨立的腦卒中危險因素之一。卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍。所有卒中大多數(shù)發(fā)生于65歲以上。卒中發(fā)生率：老年人＞中年人＞青年人。第七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

2．性別男性比女性的卒中發(fā)生率大約高30%。在每個年齡組的發(fā)病率：男性＞女性。

3．家族史腦血管病家族史是易發(fā)生卒中的一個因素。父母雙方直系親屬發(fā)生腦卒中或心臟病時＜60歲即為有家族史。第八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

4．種族不同種族的卒中發(fā)病率不同，有色人種卒中發(fā)病率高于白色人種。此外，社會因素，如生活方式和環(huán)境，也可能起一定作用。第九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

二、可干預的危險因素具體包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖、缺少體育鍛煉、腦動脈狹窄、心臟病變。其他危險因素有動脈夾層、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、血液高凝狀態(tài)、腦靜脈竇血栓形成、婦女激素替代治療、腦血栓后抗凝藥物的不合理使用等。第十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二可干預危險因素---高血壓1．診斷從首診開始，每次檢查血壓時，都要正確測量。復診血壓的目的是為了明確首診高血壓是否呈持續(xù)性，如果高于正常界限，要引起重視。第十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二2.成人高血壓分類

種類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

理想＜120和＜80

正常＜130和＜85

正常臨界130~139或85~89

高血壓

1期140~159或90~992期160~179或100~1093期≥180或≥110第十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二3.提示

1.表適用于判斷未服用抗高血壓藥物

2.若SBP和DBP分屬不同類型,判斷應歸為高級

3.單純SBP高血壓定義:SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg4.單純DBP高血壓定義:SBP≤140mmHg,DBP>90mmHg5.明確有無特定的靶器官疾病及心腦血管危險因素第十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二心血管危險評估參數(shù)

1.年齡:男性>55歲女性:>65歲

2.血脂水平1~3級,血脂異常TC≥5.7mmol/L,LDL-C>3.6,HDL-C＜1.03.一級親屬在年齡<50歲時有心血管病史

4.腹型肥胖或肥胖腰圍:男性:≥85cm,女性:≥80cmBMI≥28kg/m25.吸煙第十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二靶器官損害證據

心:

心電圖,左室肥厚、超聲心動圖腦:

頸動脈超聲IMT(內中膜厚度)≥0.9,或有動脈粥樣硬化斑塊第十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

腎:

微量蛋白尿,蛋白尿>300mg/24h

血清肌肝:男性:>133umol/L

女性:>124umol/L

眼:

視網膜:視乳頭血腫,出血或滲出具有靶器官損害者,應嚴格控制血壓，才能減少腦卒中的風險第十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二可干預危險因素—高血脂1.脂代謝異常的判斷

脂質名稱合適范圍臨界水平需治療水平

TC＜5.205.23～5.695.72

（<200mg/dl）(201~219mg/dl)(>220mg/dl)

TG＜1.70＞1.70

(<150mg/dl)(>150mg/dl)

HDL-C＞1.04＜0.90

(>40mg/dl))(<35mg/dl)

LDL-C＜2.583.15～3.61＞3.64

(<100mg/dl)(121~139mg/dl)(>140mg/dl)

第十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二正常高限或臨界水平時,應注意生活方式改變,合理膳食

2.治療他丁類高膽固醇,冠心病,動脈粥樣硬化,TIA

治療目標:LDL-C<100mg/dl煙酸及貝特類

TIA患者,HDL-C偏低者第十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二常用降血脂藥物

藥物化學名商品名劑量用藥注意事項阿托伐他汀立普妥10~80mg

阿樂每日1次1.注意肝功能他洛伐他汀40~80mg的改變丁每日1次2.注意肌酶的類普伐他汀普拉固40~80mg變化以及肌美百樂鎮(zhèn)每日1次肉痛的癥狀辛伐他汀舒降之20~80mg3.病情平穩(wěn)的京必舒新每日1次情況3~6個月血脂康600mg/次復查血脂和每日2次生化指標氟伐他汀來適可40~80mg4.睡前服用每日1次第十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二常用降血脂藥物藥物化學名商品名劑量用藥注意事項

吉非貝齊潔脂300~600mg/次1.注意肝功能的改變貝諾衡每日2次2.謹慎與他汀類藥物特苯扎貝特必降脂200~400mg/次聯(lián)合使用類每日3次3.病情平穩(wěn)的情況非諾貝特力平之200mg/次3~6個月復查血每日2次脂和生化指標煙酸阿昔莫司樂知蘋250mg/次1.適用于各型高脂及其每日2~3次血癥衍生2.腎功能障礙的患物者需要減量

第二十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二可干預危險因素—糖尿病

Ⅱ型糖尿病病人發(fā)生腦卒中的危險性增加2倍。糖尿病與腦血管病高度相關，可使腦血管病加重，所以應重視糖尿病的防治。伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建議將血糖控制在接近正常的水平，以減少微血管并發(fā)癥及可能的大血管并發(fā)癥。糖化血紅蛋白（HbA1c）應<6.5%。第二十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二可干預危險因素—吸煙

1.每位醫(yī)務人員都應建議:所有具有腦卒中危險因素的吸煙者戒煙。

2.不吸煙者避免被動吸煙。

3.提供戒煙指導。

4.尼古丁替代品,戒煙藥品。第二十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二可干預危險因素—酗酒

酗酒可使腦卒中危險增加建議:少量飲酒男性:酒精含量<25g/日葡萄酒<150ml

啤酒<500ml

白酒<50ml

女性減半第二十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

定義:

2003年3月，衛(wèi)生部出臺了[中國成人超重和肥胖癥預防控制指南]，確定了中國成人超重和肥胖的界限：

BMI（體重指數(shù)）大于24為超重，大于28為肥胖可干預危險因素—肥胖第二十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二流行病學

肥胖（包括肥胖病及體重超重）正成為威脅世界各國人民健康的一個重大因素。根據世界衛(wèi)生組織的報告，由肥胖引起的慢性病是21世紀人類健康面臨的最大挑戰(zhàn)之一。美國的研究表明，體重問題將很快取代吸煙，成為死亡的最主要的誘發(fā)因素。第二十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

2002年資料，我國18歲以上居民的超重率為22.8%，肥胖患病率達到7.1%，較1992年的調查結果有大幅度上升，肥胖已成為我國一個比較嚴重的公共衛(wèi)生問題。

10年胖子超過2億。第二十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二原因

1.年齡:年齡大的人，血循環(huán)所需能量減少，代謝減慢

2.性別:女性比男性易胖,女性三期

(青春期,孕期,絕經期)3.家族:父母肥胖,兒女易發(fā)生

4.基因第二十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

5.內分泌因素

肥胖患者體內可以存在(發(fā)生)多方面的內分泌改變。例如下丘腦的病變常常會造成機體發(fā)生各種調節(jié)障礙，最多見的由下丘腦病變引起的繼發(fā)性肥胖癥。第二十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

生殖無能綜合征(又稱Frdehlich綜合征)。腦垂體病變引起的肥胖癥，最常見的是腦垂體腫瘤所導致的皮質醇分泌過多而引起的繼發(fā)性肥胖。第二十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二6.代謝因素

調查研究,成年人肥胖征合并代謝綜合征.?！锓逝终髡撸˙MI）≥27kg/m2，血漿TC，TG，LDL-C，

VLDL-C顯著增高，HDL-C則顯著降低。★空腹血糖，餐后1h，2h血糖，空腹胰島素水平增高。第三十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二7.環(huán)境因素

調查發(fā)現(xiàn)那些居住環(huán)境有著很多綠地人身體健康狀況要比其它的高四倍，而同時他們患肥胖疾病的幾率要少40%。第三十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二肥胖危害

肥胖乃疾病之源

肥胖是誘發(fā)多種疾病的最主要因素之一。其中已經查明的易由肥胖引起的疾病有Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血壓、關節(jié)炎、膽囊疾病及多種癌癥。另外，它還會引起高血脂、障礙性睡眠窒息、呼吸困難、日常行為不便和心理疾病等問題。

第三十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

肥胖與腦血管病

肥胖者患卒中的機會比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。原因,肥胖內分泌紊亂血TC,TGLDL-C增高,HDL-C降低,動脈硬化。腦血管狹窄……..

肥胖導致糖尿病、冠心病、高血壓。第三十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

干預策略

群體:未胖先防,已胖就治的原則.

健康教育:肥胖影響健康,認識到危害,自覺自愿參與到保持控制體重的行動中來。個體策略，針對不同個體，采取相應對策。

肥胖預防與治療第三十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

肥胖管理---如何有效防治

(一)肥胖的心理分析或評估

1.攝食行為的認識,超價值觀念影響,不吃不喝不抽白來世上，活一天吃一天，享受一天。

2.攝食行為文化層面,文化的影響,豐滿為美,

美食文化,富態(tài)。

3.攝食行為情感層面(以零食克服焦慮,無事無聊情況,以大餐消除生氣。第三十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

4.攝食行為行為習慣層面,喜吃零食,甜點.5.攝食行為道德觀層面,怕浪費.6.少運動認識層面,無所謂,無時間.7.少運動社會環(huán)境層面,場所少,收費高.第三十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二(二)轉變觀念①不吃白不吃---吃了也白吃，吃多了無益，有害健康。②不吃不喝白來世上---吃喝適度，保持健康。③啤酒肚，富態(tài)有風度---肥胖是禍，不是福。④對剩飯菜，吃了是自己---每頓吃八成飽，少做。⑤遇事不開心，可以聽音樂，上公園，散步或垂釣、休閑、鍛煉、傾訴都可排解。⑥信心、交流、溝通、鼓勵。第三十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

制定目標

1.計劃制定目標：初始減輕10%，每周減2-3kg

例如：某人體重100kg，身高1.70m按目標減肥。第一個月減10kg=90kg

第二個月減9kg=81kg

第三個月減8.1kg=72.9kg第三十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二2.注意事項①最好目標不該定的太高,太高不易實現(xiàn),

使患者喪失信心。②達到某一目標給予鼓勵。第三十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

具體措施

1.打破舊習慣的約束----每天下班,回家吃飯,觀看電視,直到睡覺。

2.改變行為：報名參加晚間各類學習，打保齡球、散步、看望朋友、閱讀書，生活更加豐富多彩。第四十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二3.飲食療法現(xiàn)實生活中，飲食過量，油太多，請客、互請，會議，全家餐，油炸等。改變行為，細嚼慢咽，清淡飲食，少去赴宴，八成飽，馬上放下筷子，離開桌子。第四十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二①注意總熱量控制輕體力勞動所需熱能為40千卡/公斤中體力勞動所需熱能為45千卡/公斤三大營養(yǎng)素碳水化合物占50--60%

蛋白質12--20%

脂肪20--25%第四十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二40~

5%50~

10%60~

20%70~

30%③肥胖者所需熱量相應再減少②中老年人所需熱量減少百分比第四十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二有氧運動，循序漸進有簡到繁，持之以恒

規(guī)律運動第四十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二運動適度判斷

周身發(fā)熱微微出汗運動安全最大運動心率=170-年齡例如：50歲=170-50=120次/分第四十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二藥物治療

肥胖治療：非藥物+藥物●WHO對肥胖給予強烈的關注，成立了國際肥胖工作組（IOTF）●最近一項預防和治療肥胖研究驗證了藥物治療肥胖的合理性。如：賽尼可●手術：胃縮小手術第四十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

四、腦血管病的定義

發(fā)病機制常見病因第四十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二腦血管病定義

腦血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部神經功能障礙，是更為廣泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊類型的CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。腦卒中（Stroke），又稱中風或腦血管意外（Cerebrovascularaccident），被定義為由于中樞神經局部缺血或出血而產生突然的腦神經功能障礙。1989年世界衛(wèi)生組織公布的卒中定義是由于血管問題而導致的劇烈的神經性失調并伴有神經中樞相關的癥狀和體征，也可以定義為至少持續(xù)24小時的神經性失調并由于顱內出血或蛛網膜破裂出血引起的，或由于大腦某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的腦組織的破壞。腦血管病是最常見的神經科疾患。第四十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

當血液供應因為腦血管閉塞或灌注不足而停止，在梗死區(qū)域中心的腦神經細胞會在數(shù)分鐘內死亡，此梗死區(qū)成為核心壞死區(qū)；環(huán)繞此核心壞死區(qū)域名叫缺血半暗帶，這個半暗帶區(qū)包含了功能上已出現(xiàn)障礙但因為存在側支循環(huán)血液供應而仍然生存的腦組織，如果及時恢復供血，此部分腦組織功能可恢復，而如果血流中斷超過5分鐘，這部分缺血半暗帶可以轉化成為梗死腦組織。

腦血管病的發(fā)病機制第四十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

腦血管病的常見病因

缺血性卒中的原因包括：⑴顱外頸動脈和基底動脈由于動脈粥樣硬化引起狹窄，其遠端腦組織出現(xiàn)供血不足或分水嶺梗死；⑵動脈壁粥樣硬化斑塊脫落，引起動脈-動脈栓塞而發(fā)生腦梗死；⑶系統(tǒng)性栓塞（心臟來源，如人工心臟瓣膜、心房纖顫、心房栓子脫落、擴張型心肌病、或心臟內有分流等）；⑷細小動脈玻璃樣變性，導致微血管病變，形成腔隙性腦梗死。其他少見原因有頸動脈破裂、血管炎、或由于血液凝固異常而形成血栓。第五十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

出血性卒中原因包括：自發(fā)性腦出血及蛛網膜下腔出血。自發(fā)性腦出血常見原因為高血壓性腦出血，高血壓時基底節(jié)附近的豆紋動脈常形成動脈瘤，這些動脈瘤破裂時可出現(xiàn)基底節(jié)出血，為高血壓性腦出血的常見部位。蛛網膜下腔出血的常見為分布于顱內動脈分叉處的先天性動脈瘤，如果瘤體破裂，則出現(xiàn)蛛網膜下腔出血。第五十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

TIA

腦梗死腦出血

SAH

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成腦血管病的種類第五十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

短暫性腦缺血發(fā)作，又稱一過性腦缺血發(fā)作，是指血管缺血導致的相應區(qū)域一過性局灶性腦或視網膜功能障礙，其癥狀在24小時內完全恢復。第五十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

(一)TIA的診斷

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）(二)TIA發(fā)作的發(fā)病機制(三)TIA定位

第五十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二1、首選aspi：75—150mg/d2、對阿司匹林過敏者可選用氯吡格雷

75mg/d注意:阿司匹林副作用和阿司匹林抵抗第五十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

2.腦梗死

是由于腦局部供血障礙導致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死軟化，從而產生的相應的腦功能缺損的臨床癥狀。腦梗死的病因診斷第五十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二（1）栓塞性腦梗死20%的缺血性卒中的病因是栓子；它既可以是心源性，也可能是動脈源性。第五十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

（2）血栓形成性腦梗死

血栓形成性腦梗死占缺血性卒中的60%，包括大血管性梗死（70%）和小血管性梗死（30%）。它們的差異主要根據頸內動脈、椎基底動脈和腦動脈阻塞的部位，特別是位于大血管分支的近端，以及這些動脈的粥樣硬化特點。第五十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

（3）腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死占缺血性卒中的20%。它是由于穿通支血管的閉塞。腔隙性腦梗死有許多臨床類型，包括：第五十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二A．單純運動性

B．單純感覺性

C．感覺運動性

D．共濟失調輕偏癱

E．構音不良手笨拙

第六十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

(4）分水嶺梗死

又稱邊緣帶梗死，是由于大多數(shù)動脈血管區(qū)域相對低灌注引起，會產生雙側癥狀。第六十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二（5）其他病因腦梗死

其他病例，特別是年輕患者，可能還有其他病因，包括凝血障礙（如抗磷脂抗體、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏）、鐮刀細胞病、肌纖維結構不良、動脈內膜剝脫、藥物濫用所引起的血管收縮。第六十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

（6）原因不明腦梗死

有些病例原因不明。第六十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

3.腦出血

指原發(fā)性腦內血管非外傷性破裂，血液流入腦實質內或腦室內形成血腫。第六十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

4.蛛網膜下腔出血（SAH）

指顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔。第六十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

5.腦靜脈系統(tǒng)血栓形成

分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血栓形成，是由于炎性或非炎性原因導致靜脈系統(tǒng)形成血栓而引起閉塞，造成靜脈回流障礙，產生腦組織淤血、水腫、顱壓增高，從而表現(xiàn)出一系列相關的臨床癥狀。第六十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二五、北京市社區(qū)衛(wèi)生大力發(fā)展2006年國務院印發(fā)《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作的指導意見》在十屆人大五次會議上政府工作報告提出：加快建設以社區(qū)為基礎的新型城市衛(wèi)生服務體系，優(yōu)化城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，重點發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，落實經費保障措施，方便群眾防病治病。

北京市出臺系列措施，實現(xiàn)社區(qū)慢性病綜合防治2006年,北京市啟動118折子工程

第六十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二總體目標

2010年實現(xiàn)一降，兩控，三提高降低醫(yī)療費用成本控制血壓、血糖、血脂,控制心腦血管病提高社區(qū)慢性病綜合管理能力，提高慢性病團隊整體服務水平。提高居民健康行為形成率第六十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

明確工作發(fā)展目標，構建全科責任制隊伍。規(guī)范慢性病管理流程，普及家庭保健人員，強化嚴格考評體系，使患者在社區(qū)得到有效治療。第六十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二初步成效

1.網絡發(fā)展迅速

2.群眾就醫(yī)負擔減輕(藥品零差價率先實現(xiàn))3.合理分流了病人(社區(qū)門診量增加)4.促進了醫(yī)患和諧,群眾滿意度提高第七十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二問題

1.管理不夠規(guī)范(?？颇Ｊ?無全科服務)2.認識有待提高(沒有把社區(qū)衛(wèi)生放在重點)3.投入尚未到位(不足,未納入政府)4.人才比較匱乏(基礎薄弱,學歷偏低)5.基礎措施薄弱(設備陳舊,不足)

以上問題正在逐步解決之中第七十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二六、社區(qū)醫(yī)療機構在腦卒中防治中的作用

具體職責1．掌握本社區(qū)人群腦血管病的相關危險因素的分布情況，制定和落實本社區(qū)腦血管病防治計劃并組織實施。2．建立居民健康檔案，采取各種行為方式積極發(fā)現(xiàn)社區(qū)內腦血管病的高危人群。3．建立腦血管病高危人群的信息庫，對高血壓、糖尿病、血脂紊亂、肥胖等不同危險因素實行分類管理。4．對具有腦血管病高危危險因素的人群(高血壓、糖尿病、脂代謝異常、冠心病，房顫等)實行規(guī)范劃的基本治療，追蹤患者病情，及時調整用藥，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向患者提出預警。第七十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二具體職責5．開展社區(qū)人群健康教育，為其提供預防和控制腦血管病的知識、技能，幫助他們轉變舊的觀念，建立良好的行為。6．指導高危人群采取合理膳食，規(guī)律運動等非藥物的治療措施。7．指導高危人群對自身疾病管理的知識、技能，如血壓自測，血糖自測。8．當出現(xiàn)早期卒中的癥狀時，能合理處理，并及時轉診到上級醫(yī)院就診。9．有條件社區(qū)對腦卒中后康復期的病人進行指導與訓練。10．對社區(qū)腦血管病防治進行質控和評估。第七十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二七、社區(qū)醫(yī)生是卒中防治的主力軍

發(fā)現(xiàn)卒中高危人群卒中健康促進卒中一級預防和二級預防急性卒中的識別和早期處理卒中的康復卒中患者的長期管理第七十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二35歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關信息個人慢性病風險評估人群健康分級分類一般人群腦卒中高危人群*

腦卒中患者健康教育健康促進群體干預健康教育健康維護個體干預行為改善危險因素（疾?。┛刂聘鞣N康復控制腦卒中危險因素（疾?。?/p>

評價隨訪*指高血壓，高血脂，糖尿病，冠心病，房顫，腦動脈硬化，頸動脈狹窄(一)流程四、操作流程第七十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二卒中患者出院后到社區(qū)登記

患者是否需社區(qū)康復患者是否可參加社區(qū)康復站訓練

家庭康復計劃社區(qū)康復計劃對患者及家屬進行教育家庭訪問以家庭為基礎的康復訓練繼續(xù)二級預防對患者及家屬進行教育共同制定康復計劃繼續(xù)二級預防評價評價患者是否達到最佳功能或是否到達一個平臺是否可參加社區(qū)康復計劃患者回歸社會對原治療進行隨訪周期性再評價返回方框5患者回歸社會對原治療進行隨訪社區(qū)康復流程1234567891011121314是是是是否否否否第七十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二(二)篩查方法

1．通過設計調查表格，詢問方式，可獲得居民一般信息，健康知識，健康狀況，生活環(huán)境，生活方式，醫(yī)療保障等信息。

2．通過周期性健康查體，可獲得居民健康狀況。

3．通過門診病人就診，獲得相關的慢性病信息。第七十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二(三)分級分層管理

1．通過篩查，將資料分析、整理，提出社區(qū)診斷。社區(qū)人群可分為一般人群，具有腦卒中危險因素的人群及腦卒中患者三種人群。

2．分級管理①對于一般人群可采用：發(fā)放宣傳材料，社區(qū)宣傳欄及健康講座等形式，將健康行為和信息傳遞給大眾。第七十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

②對于高危腦卒中人群要進行強化干預主要針對60歲以上人群，具有高血壓，高血脂，糖尿病，冠心病，心房顫動，腦動脈硬化癥，頸動脈狹窄等人群分別按相關疾病社區(qū)綜合防治管理手冊進行干預，包括非藥物干預和藥物干預。第七十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二腦卒中雙向轉診

社區(qū)醫(yī)院應同有資質治療急性腦卒中的三級醫(yī)院建立雙向轉診合作系統(tǒng)，對懷疑急性腦卒中的患者或疑難病患者應及時轉入上級醫(yī)院進一步治療，為患者贏得搶救治療時機，最大限度地提高治愈率，減少致殘和死亡。第八十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

（一）當病人出現(xiàn)以下情況應及時轉入上級醫(yī)院

1．突然出現(xiàn)的面、上肢、下肢麻木或無力，特別是位于肢體一側。可以是整個身體一側，或單個上肢或下肢。

2．突然出現(xiàn)的說話或理解困難，如表達理解困難或言語含糊不清。

3．突然出現(xiàn)的單或雙眼視覺障礙。第八十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

4．眩暈：突然或持續(xù)存在的眩暈。

5．突然行走困難、步態(tài)笨拙，平衡或協(xié)調困難。如站立或行走時不穩(wěn)，上肢或下肢不協(xié)調。

6．突然嚴重的不明原因的頭痛，突然意識水平的下降。第八十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

（二）腦卒中患者治療病情穩(wěn)定后，可轉到社區(qū)醫(yī)院,進一步康復治療第八十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

（三）轉診注意事項

1．對發(fā)病在6小時以內高度懷疑缺血性腦卒中的新發(fā)病例，盡可能快速、安全地轉運到最近的有資質提供卒中治療的醫(yī)院，最好將病人轉至能在到達后1小時內進行溶栓治療的醫(yī)院，除非此醫(yī)院的急救車路程＞30分鐘。

2．轉運過程中應密切監(jiān)測和維持患者的生命體征，特別是意識水平、瞳孔、脈搏、呼吸等。必要時吸氧，建立靜脈通道及心電監(jiān)護。第八十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

3．救護車上的人員應盡早通知即將到達的醫(yī)院，提醒醫(yī)院，患者需急診CT檢查。急救系統(tǒng)院前應收集和記錄以下信息：癥狀發(fā)生的時間及其它常規(guī)的資料、臨床表現(xiàn)、重要體征、院前診斷、派遣時間、到達時間、給予的治療、到達醫(yī)院的時間。提供卒中評估結果。可采用格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale），用于評估意識障礙者神經系統(tǒng)損害的嚴重程度。第八十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

4．盡管在路途或醫(yī)院中獲得上述信息十分重要也不要因為要獲得更詳細的資料而延誤轉運，快速轉運是最重要的。第八十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二八、隨訪管理

對患者應定期隨訪，每次隨訪都應包括

1.非藥物

2.服藥情況及療效

3.控制相關危險因素,按各危險因素

(疾病)的相關管理手冊,給予藥物治療。第八十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二1.非藥物治療合理膳食、戒煙限酒、規(guī)律運動、心理平衡

1-3個月2.功能評價評估患者完成日常生活的能力，吞咽能力語言能力，運動能力和期望達到的上述能力

1-3個月

腦卒中隨訪和管理內容第八十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二隨訪和管理內容3.管理內容●對患者應健康教育1-3次/季度●對患者應血壓監(jiān)測1-3次/季度●對患者應血糖監(jiān)測1-3次/季度●對患者應血脂監(jiān)測1-3次/季度第八十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二隨訪和管理內容●對患者應康復訓練指導1-2次/月●對患者應生活指導1-2次/月●社區(qū)人群腦卒中危險因素知識知效率（開展知識、態(tài)度、行為調查）1次/年●社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)生質量及服務態(tài)度的滿意度1次/年●本社區(qū)內居民每年腦卒中的新發(fā)病例1次/年第九十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二九、管理評價指標

管理評價指標

1．社區(qū)醫(yī)療服務的提供與實施過程

2．社區(qū)醫(yī)療使用情況及其效率第九十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二管理評價指標

對社區(qū)腦卒中患者管理情況進行年度綜合防治效果評價，其考核評價指標：腦卒中管理覆蓋率、腦卒中患者規(guī)范管理率、腦卒中患者康復參與率、腦卒中防治知識知曉率、腦卒中患者事件率、腦卒中患者病死率。第九十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

1．腦卒中管理覆蓋率：指社區(qū)衛(wèi)生服務機構已登記管理的腦卒中患者人數(shù)在管轄區(qū)域腦卒中患病人數(shù)的比例。計算公式：腦卒中管理覆蓋率=已登記管理的腦卒中人數(shù)/轄區(qū)腦卒中患病人數(shù)×100%第九十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二

2．腦卒中規(guī)范管理率：指實施分類管理的腦卒中患者人數(shù)占年初登記管理的腦卒中患者人數(shù)的比例。計算公式：腦卒中規(guī)范管理率=規(guī)范管理的腦卒中患者人數(shù)/年初登記管理人數(shù)×100%第九十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期二