腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)中配合

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)中配合第一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二直腸解剖腹膜返折骨盆直腸間隙直腸平第三骶椎處上接乙狀結(jié)腸，至尾骨平面與肛管相接，長(zhǎng)度約12～15cm。以腹膜返折為界，將直腸分為上段直腸和下段直腸。上段直腸前面的腹膜反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹（Douglas窩），半坐位時(shí)為腹膜腔最低位。直腸周?chē)袃蓚€(gè)外科解剖間隙：骨盆直腸間隙、直腸后間隙（骶前間隙）。第二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二直腸血供供應(yīng)動(dòng)脈主要是腸系膜下動(dòng)脈的終末支:直腸上動(dòng)脈;其次為來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸下動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈。靜脈的分布與動(dòng)脈相似。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二直腸癌的病因飲食與致癌物：動(dòng)物蛋白質(zhì)、動(dòng)物脂肪攝入量與直腸癌發(fā)病率呈正相關(guān)；飲食纖維的攝入量與之呈負(fù)相關(guān)。直腸的慢性炎癥遺傳因素癌前病變：尤其是直腸絨毛狀腺瘤。其他：曾患直腸癌乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌的病人，再次患直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高。

第四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二直腸癌組織學(xué)分型腺癌管狀腺癌：最常見(jiàn)乳頭狀腺癌粘液腺癌：占10%~20%印戒細(xì)胞癌未分化癌占75%~85%惡性程度高，預(yù)后差

腺鱗癌（腺棘細(xì)胞癌）：

較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于直腸下段和肛管。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，里急后重、有排便不盡感或有腹瀉等，晚期有下腹痛。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及黏液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，腸梗阻。轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯前列腺、膀胱，可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難；侵及骶前神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛；肝轉(zhuǎn)移時(shí)可引起肝大、腹水等。第六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)：可向腸壁深層浸潤(rùn)、環(huán)狀浸潤(rùn)和沿縱軸浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑，決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù)。血行轉(zhuǎn)移：可沿門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。手術(shù)時(shí)的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散，直腸癌如出現(xiàn)血性腹水多為腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床診斷方法大便潛血試驗(yàn)：初篩手段腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）直腸指診：診斷直腸癌最重要的方法內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡?？扇〔±砘顧z明確病變性質(zhì)。影像學(xué)檢查：腔內(nèi)超聲：探測(cè)浸潤(rùn)腸壁的深度及有無(wú)侵犯鄰近臟器CT：了解直腸和盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無(wú)轉(zhuǎn)移MRI：對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷優(yōu)于CT第八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)方式及適應(yīng)癥1、局部切除：指完整的切除腫瘤及其周?chē)?cm的全層腸壁。具備如下條件，可考慮局部切除：腫瘤位于直腸中下段；腫瘤直徑在2cm以下，占腸壁周徑應(yīng)<30%；大體形態(tài)為隆起型，無(wú)或僅有淺表潰瘍形成；腫瘤位于粘膜下層，未侵及肌層；組織學(xué)類(lèi)型為高、中分化腺癌者。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)方式及適應(yīng)癥2、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除（miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。腫瘤距肛緣5cm以下。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)方式及適應(yīng)癥3、直腸低位前切除術(shù)（dixon手術(shù)）：或稱(chēng)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌，一般要求腫瘤距離齒狀線(xiàn)5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤下緣2cm以上，以能根治切除腫瘤為原則。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)方式及適應(yīng)癥4、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者基本情況患者劉傳英，女，88歲，結(jié)直腸外科21床，住院號(hào)0769429?，F(xiàn)病史：患者粘液血便伴里急后重感近2個(gè)月。無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)黃疸、發(fā)熱，無(wú)進(jìn)行性消瘦，飲食正常，2個(gè)月來(lái)癥狀無(wú)明顯加重。肛門(mén)指檢：指尖可觸及腫塊，圍管型，質(zhì)地硬，指套暗紅色血染。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者基本情況體格檢查：T37.0℃P77次/分R19次/分BP131/87mmHg。神志清，營(yíng)養(yǎng)一般，步入病房，自由體位。常規(guī)體檢無(wú)異常。影像學(xué)檢查：腸鏡檢查（2014-02-02，江蘇省沛縣人民醫(yī)院）：直腸距肛門(mén)8cm處，見(jiàn)一不規(guī)則腫物向腔內(nèi)生長(zhǎng)，腸腔狹窄，腸鏡尚能通過(guò)，腫物表面潰爛，質(zhì)硬脆，易出血。

活檢病理示：低分化腺癌。實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)異常第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)前物品準(zhǔn)備體位墊及腿架第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)前物品準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)及器械腹腔鏡器械、紫鎖扣夾鉗、可吸收夾鉗、腔鏡用腸鉗及無(wú)損傷鉗術(shù)前移至床尾第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)前物品準(zhǔn)備敷料：剖腹包、剖腹被、中單（2包）、大碗、手術(shù)衣特殊用物：超聲刀頭（ACE36P)、氣腹管×2、瓶裝石蠟油、美外12mmTrocar、美外5mmTrocar×2、單包棉球、腔鏡用小紗布、扁形引流管、荷包鉗及線(xiàn)、皮膚縫合器第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)前物品準(zhǔn)備高值耗材切口保護(hù)套型號(hào)F7EC60及ECR60D28#/29#吻合器第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)前病人準(zhǔn)備開(kāi)放靜脈：上肢，前臂中段電極板：肌肉豐滿(mǎn)，光潔無(wú)毛的位置麻醉：全身麻醉，氣管插管體位：改良截石位，頭低足高，左側(cè)抬高10°固定：固定病人前，確保靜脈通暢，動(dòng)脈測(cè)壓波形良好，受壓部位床單平整干燥。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二擺放改良截石位病人臀部略突出床沿，屈髖屈膝，大腿外展60°~90°，股髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲成150°~170°，腿下墊硅凝膠墊，防止壓迫腓總神經(jīng)。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)步驟鋪單，建立氣腹，安置Trocar游離直腸、乙狀結(jié)腸切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈直腸切除切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本結(jié)、直腸端端吻合放置引流解除氣腹，關(guān)閉切口第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二鋪單，建立氣腹中單將雙腿完全包裹，剖腹被藍(lán)邊向下鋪遞尖刀片、巾鉗、氣腹針，連接氣腹管第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二安置Trocar臍部，觀(guān)察孔10mmTrocar置入鏡頭右髂前上棘水平靠中線(xiàn)兩指，主操作孔，12mmTrocar右腹直肌旁臍下兩指，主操作孔，5mmTrocar左髂前上棘水平靠中線(xiàn)兩指，副操作孔，5mmTrocar左腹直肌旁臍下兩指，副操作孔，5mmTrocar第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二游離直腸、乙狀結(jié)腸遞無(wú)損傷鉗、腸鉗夾持腸管、系膜，遞超聲刀分離第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈遞可吸收夾，夾閉血管近端遞紫鎖扣夾，夾閉血管遠(yuǎn)端遞超刀，切斷血管第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二切斷直腸顯露骶前平面打開(kāi)腹膜返折切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶游離直腸至腫瘤下緣5cm遞強(qiáng)生EC60及釘倉(cāng)ECR60D切斷直腸第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二標(biāo)記吻合位置檢查結(jié)腸的游離度，遞鈦夾鉗，在擬切斷腸管放入吻合器抵釘座處用鈦夾定位第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本遞23#刀片做腹部切口遞易開(kāi)護(hù)（F7）保護(hù)切口游離結(jié)腸，遞荷包鉗、血管鉗、10#刀片切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本遞荷包針做荷包，放入吻合器抵釘座清點(diǎn)紗布、縫針、器械無(wú)誤后，遞0#PDS關(guān)閉切口第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二重建氣腹后，結(jié)、直腸端端吻合調(diào)整中心桿位置伸出中心桿中心桿與抵釘座對(duì)接吻合第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二放置引流管，關(guān)腹放置扁形引流管，并妥善固定。清點(diǎn)紗布、縫針、器械無(wú)誤后關(guān)閉切口，用皮膚縫合器縫合皮膚。切口貼美敷，引流管貼標(biāo)識(shí)。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腹腔鏡術(shù)中常見(jiàn)儀器問(wèn)題及解決電刀問(wèn)題：

1、電刀報(bào)警：檢查電極板、鉛板線(xiàn)、電刀主機(jī)是否連接好；如病人皮膚過(guò)于干燥，可在電極板粘貼部位的皮膚上涂少許護(hù)手霜或碘伏滋潤(rùn)皮膚；檢查電極板是否在有效期內(nèi)；換鉛板線(xiàn)或是電刀主機(jī)。

2、電刀主機(jī)正常有輸出，臺(tái)上電凝鉤無(wú)反應(yīng)：更換電凝線(xiàn)接口，使電凝線(xiàn)接口編號(hào)與單極腳踏接口編號(hào)一致。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腹腔鏡術(shù)中常見(jiàn)儀器問(wèn)題及解決腹腔鏡鏡頭不清晰：用0.5%的碘伏消毒墊，擠至半干擦拭鏡頭；準(zhǔn)備保溫杯，內(nèi)裝60°~80°的熱水預(yù)熱鏡頭；將鏡頭斜面在網(wǎng)膜上輕輕擦拭幾下；當(dāng)電凝鉤、超聲刀引起煙霧時(shí)，打開(kāi)任意一個(gè)Trocar的排氣閥將煙霧排出；檢查鏡頭和攝像系統(tǒng)連接處是否干凈。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腹腔鏡術(shù)中常見(jiàn)儀器問(wèn)題及解決腹腔鏡系統(tǒng)無(wú)圖像：1、檢查視頻輸出是否連接好，攝像頭與主機(jī)是否連接好；2、如為電子系統(tǒng)故障，請(qǐng)工程師檢查維修。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腹腔鏡術(shù)中常見(jiàn)儀器問(wèn)題及解決超聲刀報(bào)警：根據(jù)主機(jī)屏幕的提示處理。

1、刀頭報(bào)警：重新安裝刀頭或更換刀頭；2、手柄報(bào)警：先檢查手柄與主機(jī)是否連接好，重新測(cè)試仍顯示手柄故障則更換手柄；3、主機(jī)報(bào)警：可嘗試重新啟動(dòng)主機(jī)，仍報(bào)警則更換主機(jī)。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二護(hù)理體會(huì)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人病情及手術(shù)方式，確保手術(shù)用物、高值耗材、器械設(shè)備準(zhǔn)備齊全、完好，處于備用狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行切皮前三方核對(duì)制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)查對(duì)制度，手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉皮膚前后四次認(rèn)真清點(diǎn)用物，防止異物遺留。第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二護(hù)理體會(huì)安置體位時(shí)，注意保暖和保護(hù)病人隱私；固定雙腿松緊適度，給予適當(dāng)?shù)囊r墊保護(hù)腓總神經(jīng)，保證患者的安全和舒適；保持靜脈通路通暢，保證氣管插管在位；臀下墊小方墊抬高臀部，術(shù)中取頭低足