藥理學(xué)第二十二章治療心力衰竭的藥物

藥理學(xué)第二十二章治療心力衰竭的藥物第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一不全的一種綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，組織器官血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。又稱充血性心力衰竭。心臟表現(xiàn)為心肌收縮力減弱、心率加快、前后負(fù)荷增高、心肌耗氧量增加。心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一CHF的病理生理學(xué)及治療藥物的分類

CHF時(shí)心臟功能及結(jié)構(gòu)的變化

CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的變化

CHF時(shí)心肌b腎上腺素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化（一）CHF的病理生理學(xué)第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一血管壁、心肌肥厚與重構(gòu)心功障礙（收縮功能，舒張功能）輸出量神經(jīng)激素鈉水潴留血容量靜脈淤血血管收縮心肌b1心收縮力順應(yīng)性回心血量前負(fù)荷阻力順應(yīng)性后負(fù)荷NA對心肌的損害GRKs第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一（二）治療CHF藥物的分類4.強(qiáng)心苷類：地高辛1.RAAS抑制藥ACEI：卡托普利AT1拮抗藥：氯沙坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯2.利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3.b受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一5.擴(kuò)血管藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸甘油、肼屈嗪6.非苷類正性肌力藥：

b受體激動(dòng)藥

PDE抑制藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)7.鈣通道阻滯藥：氨氯地平第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)RAAS抑制藥一、ACEI（使用不影響血壓的小量ACEI）

緩解或消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)和左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低病死率。但緩解癥狀較慢。二、AT1拮抗藥:與ACEI合用三、抗醛固酮藥：與ACEI合用，效果更佳。第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一ACEI激肽水解酶緩激肽失活肽（-）（-）ACEAngIAngII糜酶AT1受體拮抗藥AT1受體（-）NA（b1)血管收縮心血管重構(gòu)NOPGI2抗生長抗血管增殖醛固酮醛固酮受體保鈉排鉀促生長作用阻止心肌攝取NE（-）螺內(nèi)酯血管擴(kuò)張改善血流動(dòng)力學(xué)AT1受體第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第三節(jié)利尿藥1.促進(jìn)Na+、H2O排泄，減少血容量，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟的前后負(fù)荷，對心衰的治療起著重要的作用。2.適用于CHF有容量負(fù)荷征象如伴有水腫，或明顯淤血的患者。3.大劑量可降低有效循環(huán)血量，反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心衰惡化。4.小量利尿藥+小量地高辛、ACEI、b（-）第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第四節(jié)b受體阻斷藥卡維地洛（carvediol）、美托洛爾一、作用機(jī)制1.抗交感神經(jīng)作用阻斷心臟上的b1受體，防止大量鈣內(nèi)流注意:小劑量開始、一般用藥后3個(gè)月心功能才逐漸改善第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一2.抗心律失常與降低心肌耗氧量二、臨床應(yīng)用：擴(kuò)張型心肌病（II-III級）合并使用地高辛、利尿藥、ACEI

嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左室功抑制RAAS能減退、低血壓、哮喘者禁用。上調(diào)心肌β1受體的數(shù)量（長期）：對心臟阻斷α1受體、抗氧化

(卡維地洛)功能與血流動(dòng)力學(xué)的產(chǎn)生影響(卡維地洛無)第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第五節(jié)強(qiáng)心苷類地高辛（Digoxin):中效洋地黃毒苷（Digitoxin):慢效毒毛花苷K（strophanthinK）速效苷元糖第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一洋地黃毒苷地高辛毒毛花苷K口服吸收%90—10068—85甚少蛋白結(jié)合%97255原形腎排泄%1060—90絕大部分消除半衰期5—7天33-36h19h一、體內(nèi)過程：第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一二、藥理作用

1.正性肌力作用：加強(qiáng)心肌收縮力心輸出量增加機(jī)制：心肌耗氧量減少加快心肌纖維縮短速度，舒張期相對延長收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白物質(zhì)代謝與能量供應(yīng)興奮收縮耦聯(lián)過程第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一肌漿網(wǎng)攝取儲存Ca++↑抑制Na+-K+-ATP酶Na+Ca++胞內(nèi)Ca++↑2相Ca++內(nèi)流↑以鈣釋鈣心肌收縮力加強(qiáng)2.負(fù)性頻率作用：反射性地增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一2.675.338.0010.713.316.0050100150200NDFN正常心F心衰D給藥后左心室容積(ml)左心室壓力(Kpa)第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一3.對傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦氏纖維自律性傳導(dǎo)性ERP降低心肌耗氧量延長心舒張期效果：第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一4、對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用5、對其他系統(tǒng)的作用中毒劑量時(shí)，興奮CTZ，引起嘔吐直接收縮血管利尿作用:GRF↑;抑制腎小管Na+-K+-ATP酶抑制RAAS興奮腦干副交感中樞，引起心率減慢，房室結(jié)傳導(dǎo)減慢抑制Na+-K+-ATP酶，引起快速型心律失常中毒劑量時(shí)，興奮交感神經(jīng)中樞，并重度第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一三、臨床應(yīng)用1.心功能不全：對不同原因引起的心功能不全，對癥治療效果有較大的區(qū)別。強(qiáng)心苷總體療效明確，服用方便，長期應(yīng)用療效不減。2.室上性心律失常：房顫、房撲和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一隱匿性傳導(dǎo)：指來自心房的沖動(dòng)傳入房室結(jié)后，由于傳導(dǎo)衰減不能穿過房室結(jié)進(jìn)入心室而隱沒在房室結(jié)中，留下了ERP，反而阻斷了沖動(dòng)的傳遞。第二十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一四、不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)：早期中毒癥狀2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：視覺和色覺異常是中毒先兆異位節(jié)律（自律性增高和后除極觸發(fā)活動(dòng)）

機(jī)制：明顯抑制Na+-K+-ATP酶房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)的抑制）竇性心動(dòng)過緩（竇房結(jié)自律性降低）3.心臟毒性：最嚴(yán)重最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)——停藥的指征。第二十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一五、不良反應(yīng)的防治1.避免誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌