血小板減少性紫癜

血小板減少性紫癜第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）可稱特發(fā)性自身免疫性血小板減少性紫癜（IATP）或稱原發(fā)性血小板減少性紫癜。是臨床上最常見(jiàn)的一種血小板減少性疾病。主要由于自身抗體與血小板結(jié)合，引起血小板生存期縮短，故破壞增多致血小板減少。女性多于男性；可分為急性型和慢性型。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因與發(fā)病機(jī)制(一)血小板抗體

ITP發(fā)病機(jī)理與血小板特異性自身抗體有關(guān)。 75%患者可測(cè)出血小板自身抗體多為IgG和IgA型?？贵w通過(guò)Fab片段與血小板膜糖蛋白結(jié)合。結(jié)合了自身抗體的血小板通過(guò)與單核-巨噬細(xì)胞表面FC受體結(jié)合，而易被吞噬破壞。 難活I(lǐng)TP，抗血小板抗體對(duì)巨核細(xì)胞成熟有抑制作用。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一(二)血小板生存期縮短

用51鉻或111銦標(biāo)記ITP病人血小板生存期僅2-3天甚至僅數(shù)分鐘(正常為8-10天)。 被自身抗血小板抗體包裹的血小板在脾臟被“扣押”破壞。 脾臟在ITP發(fā)病機(jī)理作用： (1)產(chǎn)生抗血小板抗體； (2)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)充：ITP患者產(chǎn)生自體抗體的原因有：1. 感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP發(fā)病有密切關(guān)系，其佐證有：(1) 80%的急性ITP，在發(fā)病前9周左右有上呼吸道感染史；(2) 慢性ITP患者，感染所致病情加重；(3) 病毒感染后發(fā)生的ITP患者，血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物(IC)，這種抗體滴度及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及血小板壽命呈負(fù)相關(guān)。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一2. 肝、脾作用： 脾產(chǎn)生血小板抗體地方； 血小板破壞地方； 體外培養(yǎng)證實(shí)：脾是ITP患者PAIg(血小板相關(guān)抗體)產(chǎn)生部位； 肝在血小板的破壞作用與脾類似。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一3. 遺傳因素：

現(xiàn)已證明：HLA-DRWa及HLA-DQW3陽(yáng)性與ITP密切相關(guān)。

ITP的發(fā)生可能受基因調(diào)控。4. 其他因素：(1) 雌激素作用：抑制血小板生成；刺激單核-巨噬細(xì)胞吞噬抗體結(jié)合的血小板。(2) PAIg影響血小板與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可加重出血第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)(一)起病情況 急性ITP多見(jiàn)于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見(jiàn)。 慢性ITP多見(jiàn)于中青年女性，起病隱襲。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一(二)出血癥狀：

ITP出血常是紫癜型。 皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、血皰 急性型：出血癥狀明顯，但可有自限性 慢性型：出血癥狀較輕，常以月經(jīng)過(guò)多為主訴 急性或慢性型若血小板過(guò)低<20109/L可致顱內(nèi)出血危及生命?；蛎黠@內(nèi)臟出血。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一(三)其他表現(xiàn)： 反復(fù)出血或較大量出血 可致貧血

ITP患者常無(wú)脾腫大或僅少數(shù)有輕度脾腫大。 若明顯脾腫大則可能不是ITP。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1. 血象：血小板數(shù)多次檢查減少

急性型：10-20109/L

慢性型：30-80109/L

血小板體積增大，分布寬度增加。 紅細(xì)胞正?；蜉p度減少 白細(xì)胞數(shù)及分類正常第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一2. 止血和凝血象： 出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良。 束臂試驗(yàn)陽(yáng)性 凝血象(CT、PT、APTT)正常 纖溶功能正常第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查3. 骨髓象：巨核細(xì)胞增多或正常幼稚巨核細(xì)胞增多產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少或缺如呈現(xiàn)成熟障礙紅系和粒系正常第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一4. 抗血小板抗體測(cè)定：

ITP患者多可檢出抗血小板抗體，包括抗血小板糖蛋白(GP)復(fù)合物的抗體(GPIIb/IIIa、Ib/IX……等) 可有血小板相關(guān)補(bǔ)體(PAc3)陽(yáng)性。 注意有假陽(yáng)性和假陰性。

但假陽(yáng)性小，假陰性多見(jiàn)。5. 其他檢查：血小板生存時(shí)間縮短(1-3天，正常8-10天)第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷和鑒別診斷

全國(guó)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 多次化驗(yàn)檢查血小板數(shù)減少2. 脾臟不增大或僅輕度增大3. 骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙4. 以下五點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)：

潑尼松治療有效；切脾治療有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板壽命測(cè)定縮短5. 排除繼發(fā)性血小板減少癥。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一鑒別1. 脾亢2. SLE3. HIV感染4. 藥物性血小板減少5. 惡性血液病6. 感染性血小板減少(登革熱等)7. 妊娠期及妊高征血小板減少8. 老年血小板減少，注意排除MDS第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療綜合治療：

考慮年齡，出血情況，血小板減少程度緊急處理包括：1. 糖皮質(zhì)激素沖擊治療；2. 靜脈輸注大劑量免疫球蛋白；3. 輸注濃縮血小板非常緊急時(shí)可考慮4. 緊急脾切除術(shù)第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、糖皮質(zhì)激素：治療ITP一線用藥

藥物及劑量：潑尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢復(fù)正常后逐步減量5-10mg/d，至少維持3-6個(gè)月，甚至1-2年。 嚴(yán)重者可用地塞米松或甲潑尼松靜滴； 激素治療有效率60-90%. 治療作用機(jī)制：減少抗體包被的血小板在脾臟和骨髓中的破壞；抑制脾臟抗血小板抗體的生成；抑制骨髓巨噬細(xì)胞對(duì)血小板吞噬，促進(jìn)血小板生成；降低毛細(xì)血管通透性，改善出血癥狀。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、脾切除

適應(yīng)癥：激素治療3-6個(gè)月無(wú)效；激素治療雖有一定療效，但減量或停藥后復(fù)發(fā)；或需較大劑量(潑尼松15-30mg/d)才能維持者；使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者，脾切除治療ITP有效率70%。 預(yù)測(cè)脾切除療效因素：血小板在脾臟破壞為主者；對(duì)激素治療有反應(yīng)者；對(duì)大劑量免疫球蛋白治療反應(yīng)良好者。 脾切除副作用：繼發(fā)感染；10歲以下兒童暫不宜作脾切除；老年患者療效較差。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、免疫抑制劑

適應(yīng)癥：對(duì)激素及脾切除療效不佳者；對(duì)激素治療或脾切除有禁忌或復(fù)發(fā)者；需較大劑量激素(潑尼松>30mg/d)才能維持患者；難以耐受者。 常用的免疫抑制劑：長(zhǎng)春新堿；環(huán)磷酰胺；硫唑嘌呤；環(huán)孢素A。 副作用：白細(xì)胞減少，胃腸反應(yīng)，肝腎損害，周圍神經(jīng)炎等。應(yīng)用需慎重考慮。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、高劑量靜滴免疫球蛋白

適用于：危重型ITP：出血明顯，危及生命患者；難治性ITP：激素及脾切除無(wú)效者；不宜用激素治療的ITP：如孕婦、糖尿病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急診手術(shù)、分娩等。 劑量：0.4g/kg.d，連用5天，有效率60-80% 治療ITP機(jī)制：封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體；抑制抗體產(chǎn)生；中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一五、抗D血清輸入

適應(yīng)癥：兒童ITP或難治慢性ITP；輸入抗D血清后Rh(D)抗原陽(yáng)性ITP。

注意：可引起輕度溶血；對(duì)Rh(D)陰性無(wú)效；血小板上升緩慢；不適用于脾切除后患者。第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一六、達(dá)那唑(Danazol)

弱化的雄性激素。 劑量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服 機(jī)制：抑制巨噬細(xì)胞FC受體的表達(dá)，降低血小板抗體產(chǎn)生。 副作用：雄性激素作用；肝損害。第二十四頁(yè)，共二十五