血液透析雙腔靜脈導(dǎo)管的護(hù)理查房

血液透析雙腔靜脈導(dǎo)管的護(hù)理查房第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要雙腔靜脈置管簡介1雙腔靜脈置管的并發(fā)癥

234雙腔靜脈置管封管的探討并發(fā)癥的預(yù)防及處理第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要雙腔靜脈置管簡介1雙腔靜脈置管的并發(fā)癥

234雙腔靜脈置管封管的探討并發(fā)癥的預(yù)防及處理第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1、雙腔靜脈導(dǎo)管分類

根據(jù)置管形式不同,可將雙腔靜脈導(dǎo)管粗略分為以下兩類:A無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。B隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一下圖展示無隧道式的雙腔靜脈導(dǎo)管

(最常用的一種)

第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一隧道式帶絳綸套（cuff）雙腔靜脈導(dǎo)管第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、常用穿刺置管的途徑1、頸內(nèi)靜脈2、股靜脈3、鎖骨下靜脈第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要雙腔靜脈置管簡介1雙腔靜脈置管的并發(fā)癥

234雙腔靜脈置管封管的探討并發(fā)癥的預(yù)防及處理第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一雙腔靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥1、導(dǎo)管堵塞2、導(dǎo)管感染3、局部滲血4、導(dǎo)管移動或脫出第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1、導(dǎo)管堵塞非血栓性42%（機(jī)械性因素）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1、導(dǎo)管堵塞部分堵塞：能通過導(dǎo)管回輸血液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能回輸血液第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、導(dǎo)管感染雙腔靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、導(dǎo)管感染局部感染是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3、局部滲血

可造成病人局部疼痛或不適，如導(dǎo)管周圍大量出血，提示導(dǎo)管可能從血管內(nèi)滑出或局部有血腫形成。與手術(shù)后或每次透析后全身肝素化易造成出血、病人過度伸屈術(shù)側(cè)肢體、或病人無意間過度牽拉有關(guān)。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一4、導(dǎo)管移動或脫出主要發(fā)生在經(jīng)股靜脈穿刺置管者，因行走、翻身、入廁等動作，造成導(dǎo)管移動或滑出頸靜脈置管者由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要雙腔靜脈置管簡介1雙腔靜脈置管的并發(fā)癥

234雙腔靜脈置管封管的探討并發(fā)癥的預(yù)防及處理第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1、導(dǎo)管堵塞或血流不暢的護(hù)理每次透析結(jié)束后應(yīng)正確肝素封管。封管前用生理鹽水將雙腔導(dǎo)管沖洗至無血，根據(jù)留置導(dǎo)管容量準(zhǔn)確抽取肝素原液注入留置導(dǎo)管內(nèi)并緩慢推入，有效防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和堵管發(fā)生。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，則應(yīng)行溶栓治療，方法為將10萬單位尿激酶溶解于3—5ml生理鹽水中，注入動脈導(dǎo)管內(nèi)，保留15—20分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊，可重復(fù)進(jìn)行。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、感染的護(hù)理嚴(yán)格的執(zhí)行無菌技術(shù)操作。透析治療前，導(dǎo)管外口用0.5%碘伏以管端為中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏紗布包裹導(dǎo)管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周圍處皮膚，皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直徑大5cm，然后用百多邦涂于管壁周圍皮膚，以防感染，最后用無菌紗布覆蓋、固定。定期觀察局部皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)局部壓痛或皮膚有紅腫滲液等，應(yīng)及時給予處理，作局部或全身的抗感染治療，必要時拔管。

第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3、導(dǎo)管移動或滑出的護(hù)理

每次透析前后及透析中，均應(yīng)觀察導(dǎo)管留置情況，觀察縫線有無脫落，導(dǎo)管長度是否正常，以及局部滲血情況。做好健康宣教工作，囑病人行走、入廁、翻身等動作時注意防止?fàn)坷笆軌?，如有任何不適及時報告，并給予及時處理。第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要雙腔靜脈置管簡介1雙腔靜脈置管的并發(fā)癥

234雙腔靜脈置管封管的探討并發(fā)癥的預(yù)防及處理第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1、封管濃度金驪珠等人的研究表明：純肝素封管(6250U/mL)在封管后短時間內(nèi)凝血功能指標(biāo)出現(xiàn)顯著變化,術(shù)后2h的PT、APTT和INR均較基礎(chǔ)值顯著延長;封管4h后的PT、APTT和INR較2h時有所降低,仍顯著高于基礎(chǔ)值。中濃度肝素鈉(4088U/mL)者封管后2h,PT、APTT顯著超過基礎(chǔ)值,而在4h后與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。低濃度肝素鈉(3125U/mL)封管后PT,APTT和INR與基礎(chǔ)值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義

金驪珠,崔天蕾等.不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(3):276-277.第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1、封管濃度兼顧出血和血栓事件的平衡及最終導(dǎo)管保留率,作者認(rèn)為低濃度肝素封管液(3125U/mL)適用于大部分患者,對于有高凝傾向的患者可選擇中濃度肝素封管液,為了減少出血事件的發(fā)生,應(yīng)盡量避免純肝素封管

金驪珠,崔天蕾等.不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(3):276-277.第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1、封管濃度

孫桂霞等人的研究表明：使用肝素鈉30mg+3mL生理鹽水封管均比用肝素鈉50mg+2.6mL生理鹽水封管的4周和6周內(nèi)的導(dǎo)管堵塞率高,而用肝素鈉60mg+2.4mL生理鹽水,管腔內(nèi)無血栓形成,4～6周均無管腔堵塞。作者認(rèn)為肝素鈉50mg+2.6mL生理鹽水封管適合4周內(nèi)短期留置導(dǎo)管患者,肝素鈉60mg+2.4mL生理鹽水封管適合4周以上長期留置導(dǎo)管患者使用

孫桂霞,張芹.三種肝素鈉液用于頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管封管的效果觀察[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(7):135-137.第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1、封管濃度孫麗萍等將20例采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的病人分成2組,①稀釋肝素液組:0.4mg/mL肝素鹽水向雙腔導(dǎo)管的動脈、靜脈端各推注10mL,8h重復(fù)封管1次;②濃肝素組:100mg/mL肝素原液向雙腔導(dǎo)管的動脈、靜脈端各推注1.5mL,一次性封管,直至下次透析結(jié)果發(fā)現(xiàn):濃肝素組10例中,發(fā)生血栓1例;稀釋肝素液組10例中,發(fā)生血栓4例。提示濃肝素比稀釋肝素液明顯可以降低血栓的發(fā)生率

孫麗萍,周龍珍,彭元花,等.濃肝素封管在中心靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用[J].宜春學(xué)院學(xué)報,2003,25(6):98-99第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、封管技術(shù)

曲瑤等認(rèn)為：減慢封管液的推注速度可以預(yù)防血栓形成。減慢推注速度,可使靜脈內(nèi)壓與套管針的內(nèi)壓趨與平衡,能使封管液充滿并保留套管針內(nèi),使回流至套管針內(nèi)的血液減少,抗凝作用得到加強(qiáng),因而避免形成血栓堵塞套管針

曲瑤,白石.靜脈套管針封管液推注速度的臨床觀察J.護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(1):40.第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、封管技術(shù)

于梅枝報道：作者對29例需要血液透析尿毒癥的病人,分別采用兩種方法進(jìn)行封管并觀察效果。方法1:分別向雙腔導(dǎo)管的動脈端和靜脈端各注入肝素鹽水2.5mL(配制方法:5mL生理鹽水加入100mg肝素);方法2:在封管前先用生理鹽水8mL～10mL快速推入雙腔導(dǎo)管的動脈端和靜脈端,以將沉積在血管內(nèi)壁的血液通過快速推入的壓力沖入血管內(nèi),使雙腔導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水,再將4mg/mL肝素鹽水注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)。結(jié)果發(fā)現(xiàn):方法1雙腔導(dǎo)管內(nèi)有小血栓被抽出,而方法2未發(fā)現(xiàn)小血栓。可見肝素封管前,盡量徹底沖洗干凈導(dǎo)管內(nèi)的血液,可以減少肝素用量,降低導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生率