肺動脈高壓與右心導(dǎo)管檢查演示文稿

肺動脈高壓與右心導(dǎo)管檢查演示文稿當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)優(yōu)選肺動脈高壓與右心導(dǎo)管檢查當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)相關(guān)血流動力學(xué)概念Pulmonaryhypertension（PH）肺高血壓Pulmonaryarterialhypertension（PAH）肺動脈高壓IdiopathicPAH（IPAH）特發(fā)性肺動脈高壓（取消過去PPH，原發(fā)性肺動脈高壓）當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)定義海平面水平、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢查測定肺動脈平均有≧25mmHg當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)肺高壓的血流動力學(xué)定義右心導(dǎo)管術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，為確診肺高壓必須進(jìn)行該項(xiàng)檢查GalièNetcoll.EurHeartJ2009

&EurRespJ2009Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–25372010年中國肺高血壓診治指南.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3（2）：62-81當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)最新肺高壓臨床分類

(第四屆世界肺高壓研討會–DanaPoint,加利福尼亞

–2008年2月)SimonneauG,etal.JAmCollCardiol2009.3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺高壓 3.1.慢性阻塞性肺病 3.2.

間質(zhì)性肺病 3.3.其他混合限制性和阻塞性肺病 3.4.呼吸睡眠障礙 3.5.肺泡通氣不足 3.6.長期高原暴露 3.7.發(fā)育畸形4.慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)5.

不明原因或者多重機(jī)制引起的肺高壓 5.1. 血液性疾?。汗撬柙鲋承约膊?，脾切除術(shù) 5.2. 系統(tǒng)性疾病：

血管類肉瘤病，肺郎氏細(xì)胞增多

癥，神經(jīng)纖維瘤 5.3. 代謝性疾?。禾窃鄯e癥，高雪氏病，甲狀腺

病

5.4. 其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，慢性腎衰

的血液透析1.肺動脈高壓（PAH）

1.1.特發(fā)性PAH 1.2.遺傳性

1.2.1.BMPR2 1.2.2.ALK1,endoglin(伴隨/不伴HHT) 1.2.3.未知

1.3.藥物和毒物引起

1.4.相關(guān)性因素所致: 1.4.1.結(jié)締組織病

1.4.2.HIV感染

1.4.3.門靜脈高壓

1.4.4.先天性心臟病

1.4.5.血吸蟲病

1.4.6.慢性溶血性貧血

1.5.新生兒持續(xù)肺高壓1’.肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤2.左心疾病相關(guān)性肺高壓

2.1.收縮功能不全

2.2.舒張功能不全

2.3.瓣膜病當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床癥狀往往無特異性的臨床表現(xiàn)，最常見首發(fā)癥狀為活動后氣促、暈厥或眩暈，胸痛，咯血等以氣促最為常見，標(biāo)志右心功能不全暈厥或眩暈的出現(xiàn)，標(biāo)志患者心搏量已經(jīng)明顯下降當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)重要線索個(gè)人史：印刷廠、加油站？同性戀？吸毒？減肥藥？血吸蟲？習(xí)慣性流產(chǎn)？家族史？病史：肺部疾?。肯忍煨孕呐K??？結(jié)締組織??？HIV感染？肝??？貧血？當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床體征右心衰竭相關(guān)體征：——紫紺——右室肥厚導(dǎo)致劍突下抬舉樣搏動——頸靜脈充盈或怒張——下肢水腫——P2亢進(jìn)——S3，S4當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)輔助檢查心電圖胸片心臟彩超肺功能及血?dú)夥治龇瓮夤嘧呙栊夭緾T，肺血管CTA睡眠監(jiān)測風(fēng)濕免疫類檢查右心導(dǎo)管檢查當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)治療-原則強(qiáng)烈建議肺動脈高壓患者前往?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)治療-方案當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)治療-一般治療運(yùn)動和康復(fù)訓(xùn)練避孕心理治療預(yù)防感染參加PAH俱樂部、增強(qiáng)信心當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)氧療第一大類肺動脈高壓患者吸氧指征為：SpO2<90%先心病PaO2<60mmHg吸氧時(shí)間>15h當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)治療-正性肌力藥物地高辛：心排量<4L/min或心臟指數(shù)<2.5L/min/m2為絕對指征；右心室擴(kuò)大、基礎(chǔ)心率>100次/分，快室率房顫多巴胺：重度右心衰首選藥物，血壓低首選多巴胺，血壓高首選多巴酚丁胺，起始劑量為2ug/Kg/min可加至8ug/Kg/min當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)治療-其他利尿劑：減輕容量負(fù)荷，注意電解質(zhì)，腎功能抗凝治療：伴有遠(yuǎn)端肺小動脈原位血栓形成以及活動減少誘發(fā)靜脈血栓可華法林抗凝治療當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)治療-肺血管擴(kuò)張藥物鈣離子拮抗劑：地爾硫卓、硝苯地平等前列腺環(huán)素類藥物：依前列醇、伊諾前列醇、貝前列腺素、伊諾前列素（萬他維）內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦、西他生坦5-磷酸二酯酶抑制劑：西地拉非、他達(dá)那非、伐地那非當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)治療-其他房間隔造口術(shù)肺移植心肺聯(lián)合移植當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查尤為重要！當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查的歷史1929年Werner

Forssmann1953年Michael

LategolaandHermann

Rahn1970年Dr

H.

J.

SwanandDr.WillimGanz

1972年開始應(yīng)用于臨床當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查的目的明確診斷分析病情輕重判斷靶向藥物治療效果肺動脈造影介入治療急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查的作用在評估PH時(shí)，心導(dǎo)管起核心作用主要目的是檢測右心室和肺動脈的血流動力學(xué)狀態(tài)；排除左－右心內(nèi)分流和其它嚴(yán)重的左心疾病，查找PAH的原因；了解病情嚴(yán)重程度；測試藥物的反應(yīng)性（即急性藥物試驗(yàn)）；通過導(dǎo)管進(jìn)行介入治療。肺動脈造影、肺血管鏡主要用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，評估栓塞的位置、范圍、大小，以及決定是否采用肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。此外，對肺血管炎、先天性肺動脈發(fā)育異常等肺血管病的診斷及治療具有重要意義。當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查在我國的狀況

我國目前右心導(dǎo)管檢查普及率極低醫(yī)生對超聲心動圖和右心導(dǎo)管檢查的在肺高壓患者診斷治療中的意義缺乏認(rèn)識；過度擔(dān)心右心導(dǎo)管檢查的危險(xiǎn)性；缺乏標(biāo)準(zhǔn)的右心導(dǎo)管檢查技術(shù)和操作規(guī)范；患者對右心導(dǎo)管檢查的恐懼，依從性差；當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)肺高血壓–右心導(dǎo)管vs.

超聲心動圖MukerjeeD,etal.Rheumatology2004;43:461-6當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)肺高壓的病程進(jìn)展與關(guān)鍵指標(biāo)時(shí)間PAPPVRCO無癥狀期/代償期有癥狀期/失代償期癥狀閾值右心衰竭惡化期/失代償期當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)是肺動脈高壓患者非常重要的檢查項(xiàng)目篩選鈣通道阻滯劑（CCBs）敏感肺動脈高壓患者對血管擴(kuò)張劑反應(yīng)敏感的IPAH患者，長期應(yīng)用CCBs，可以提高生存率當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)陽性標(biāo)準(zhǔn)IPAH患者陽性率僅為10%左右其他類型肺動脈高壓患者陽性率更低SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-11。當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)持續(xù)陽性標(biāo)準(zhǔn)初查試驗(yàn)陽性的患者在口服鈣通道阻滯劑治療一年后，復(fù)查仍為陽性；心功能穩(wěn)定在Ⅰ-Ⅱ級；血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到或接近正常；只有持續(xù)陽性的患者，才能確實(shí)可靠的從長期鈣通道阻滯劑治療中獲益；持續(xù)陽性的患者比例更低，只有初次陽性患者的一半左右。當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)陽性率LeeSHetal.JInternMed2005;258:199-215.SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-3111.當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)ACCF/AHA推薦常用藥物當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)ESC推薦常用藥物當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)中國專家共識推薦藥物當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動脈造影1929年，F(xiàn)orssmann第一例心導(dǎo)管術(shù)1939年，RobbGP第一例心臟造影術(shù)1964年，Sasahara第一例肺動脈造影術(shù)1.ForssmannW.1929;8:2085–7.2.RobbGP,etal.AmJRoentgenolRadiumTher1939;41:1–17.3.Bolt,W.Verh.dtsch.GesKress-Schweiz.Z.Tuberk.1951;8:380–92.當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動脈造影適應(yīng)征疑診急慢性肺栓塞疑診肺血管炎疑診其他肺血管病變肺動脈取栓術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前評估明確肺動脈血流灌注情況當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動脈造影相對禁忌征妊娠婦女造影劑過敏凝血功能障礙嚴(yán)重腎功能不全嚴(yán)重心衰而無法平臥患者心內(nèi)膜炎當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)右心導(dǎo)管肺動脈造影設(shè)備當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)肺動脈造影導(dǎo)管5～6F豬尾導(dǎo)管當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)手術(shù)過程當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期六\9點(diǎn)肺血流灌注正常

肺動脈高壓當(dāng)前第41