肺癌的診療進(jìn)展修訂TNM

專家學(xué)術(shù)大講堂

（第二期）

當(dāng)前第1頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)肺癌的診療進(jìn)展心胸外科劉文祥當(dāng)前第2頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)一、肺癌流行概況肺癌是世界各國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,是目前人類癌癥死亡的主要原因,并被認(rèn)為是當(dāng)今世界對(duì)人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。從全球范圍來(lái)看近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)腫瘤的發(fā)病率在不斷地增長(zhǎng)尤其在工業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家更加突出。當(dāng)前第3頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)環(huán)境污染、特別是大氣的污染使世界各地肺癌的發(fā)病率和死亡率在不斷上升。1997年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)登記各地肺癌的發(fā)病率和死亡率在不斷上升，死于肺癌的人數(shù)占惡性腫瘤死亡率的30%。當(dāng)前第4頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)美國(guó)1990年肺癌的發(fā)病數(shù)為15.4萬(wàn)人,死亡14.6萬(wàn)。英國(guó)肺癌男性發(fā)病為62.4/10萬(wàn),女性為22.8/10萬(wàn)。加拿大男性發(fā)病為65.4/10萬(wàn)，女性28.0/10萬(wàn)。2012年，美國(guó)年新增肺癌229434例，年死亡率165152例。到2014年底，各國(guó)的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)美國(guó)、英國(guó)、加拿大肺癌發(fā)病率都在逐年下降。據(jù)分析，其原因是環(huán)境改善和吸煙減少所造成的結(jié)果。當(dāng)前第5頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)北京1992年肺癌的死亡率為35/10萬(wàn)左右。上海1989年男性肺癌發(fā)病居惡性腫瘤首位在女性為第三位。近十年以來(lái)上海市肺癌的發(fā)病率已增加6倍。我國(guó)目前的肺癌發(fā)病率正在逐年上升，達(dá)到40/10萬(wàn)。肺癌的死亡率在過(guò)去的30年間上升了465%。當(dāng)前第6頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)香港的肺癌病例占該地區(qū)全部惡性腫瘤的1/3以上。澳門地區(qū)肺癌死亡率居惡性腫瘤之首1993—1997年均死亡率為21.5/10萬(wàn)，男27.6/10萬(wàn)，女16/10萬(wàn)。在新疆肺癌的發(fā)病也呈不斷上升趨勢(shì)，少數(shù)民族肺癌發(fā)病也有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)。當(dāng)前第7頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)90年代以來(lái)我國(guó)肺癌的

流行病學(xué)特點(diǎn)是

1、年輕肺癌病例增多。2、腺癌病例的發(fā)病率在女性繼續(xù)增長(zhǎng)，男性鱗癌病例減少。小細(xì)胞肺癌病例增多。當(dāng)前第8頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)3、首發(fā)癥狀不明顯，就診病人多為中、晚期。4、僅有20%的病例能接受根治性手術(shù)，遠(yuǎn)

期生存率只有30%--40%。實(shí)際上也只有20%左右的病人受益于手術(shù)治療。90年代以來(lái)我國(guó)肺癌的

流行病學(xué)特點(diǎn)是

當(dāng)前第9頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)三、肺癌治療的現(xiàn)狀目前肺癌的治療原則仍是爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。對(duì)于中晚期肺癌，根據(jù)病情，選擇超聲刀、靶向治療、放射免疫、免疫、放療、化療，使肺癌降期、使腫瘤縮小后再行手術(shù)，或者先行手術(shù)后再給予綜合治療。當(dāng)前第32頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)對(duì)部分伴有合并癥的晚期患者，如腫塊壓迫引起呼吸道梗阻、阻塞性肺炎、腫瘤侵蝕引起出血，如身體一般情況允許，應(yīng)爭(zhēng)取盡快手術(shù)。術(shù)后加以靶向治療、免疫治療、化療或放療，主要目的是為了減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量。當(dāng)前第33頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)近年外科技術(shù)逐步改進(jìn)，積極開(kāi)展心包內(nèi)處理肺靜脈、肺動(dòng)脈成形，上腔靜脈修補(bǔ)、搭橋和移植，心房部分切除，袖狀切除支氣管成形及隆突切除重建等高難度手術(shù)操作。目前隨著部分醫(yī)院在體外循環(huán)技術(shù)的支持下擴(kuò)大手術(shù)范圍和轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)的開(kāi)展。我國(guó)部分醫(yī)院肺癌外科治療水平已經(jīng)接近國(guó)際先進(jìn)水平。當(dāng)前第34頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第44頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第46頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)表2肺部分切除術(shù)治療肺癌的

遠(yuǎn)期結(jié)果當(dāng)前第53頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)肺癌的姑息性切除和根治性切除的含義⑴姑息性切除(palliativeoperation):

凡手術(shù)切除時(shí)胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病例組織證實(shí)),或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底,支氣管殘端雖肉眼觀察正常,但顯微鏡下仍見(jiàn)有殘存癌細(xì)胞者,則稱為姑息性切除,癌組織殘存處術(shù)中標(biāo)記,術(shù)后做放射免疫治療。當(dāng)前第54頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第55頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第56頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第57頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第58頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)1.腫瘤的大小與外侵2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況3.手術(shù)類型是否為根治性切除4.特別是病理類型和病理分期5.術(shù)后是否進(jìn)行綜合治療影響肺癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存的主要因素有當(dāng)前第59頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)認(rèn)為：Ⅰ、Ⅱ期肺癌病例均應(yīng)手術(shù)治療。Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌病例應(yīng)積極手術(shù)治療，而Ⅲa期中N2病例僅T1-2病例及能根治切除的T3病例適應(yīng)手術(shù)治療。但是國(guó)內(nèi)外廣大的胸外科醫(yī)生根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)逐步認(rèn)識(shí)到Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌根據(jù)具體情況仍爭(zhēng)取手術(shù)治療。當(dāng)前第60頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)★小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌術(shù)前術(shù)后均應(yīng)輔以綜合治療。根據(jù)病人情況選用放射免疫治療、免疫治療、靶向治療等。當(dāng)前第61頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

5、肺癌外科治療的進(jìn)展

技術(shù)進(jìn)展體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用。手術(shù)方法改進(jìn)。擴(kuò)大切除胸腔鏡手術(shù)。理論和免疫治療的進(jìn)展肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)的新概念。當(dāng)前第62頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)1）、體外循環(huán)技術(shù)用于晚期肺癌手術(shù)。將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤(rùn)到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌。從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。使心臟和肺均在無(wú)血流，對(duì)浸犯心臟、大血管的晚期肺癌在無(wú)血條件下切除。使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除，可避免常規(guī)方法容易導(dǎo)致的意外大出血。術(shù)中無(wú)需換氣，可將氣管、支氣管任意開(kāi)放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)。肺癌外科治療技術(shù)進(jìn)展當(dāng)前第63頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)2）、肺癌的擴(kuò)大切除周圍型肺癌8%-10%在就診時(shí)腫瘤已侵犯胸壁，過(guò)去多采用局部放療和全身化療。近年來(lái)，對(duì)侵犯胸壁的肺癌盡量做整塊切除，切除范圍：超過(guò)受累肋骨上下一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長(zhǎng)或超過(guò)病灶邊緣5cm以上的整塊切除。包括肋骨、胸膜、肋間肌和淺層胸壁肌。當(dāng)前第64頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第65頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)3）、胸壁受侵的肺癌術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)行局部放療。術(shù)前放療用于胸壁受侵較廣者，放療結(jié)束后2-3周施xing肺切除加胸壁切除，術(shù)后還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充放療。當(dāng)前第66頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)4）、擴(kuò)大上腔靜脈切除肺癌合并上腔靜脈綜合癥（SVCS）是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)在三個(gè)月內(nèi)死亡。近年施行肺切除，擴(kuò)大上腔靜脈切除，人造血管置換術(shù)治療。術(shù)后抗凝治療。當(dāng)前第67頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)肺癌伴SVCS手術(shù)適應(yīng)癥：心、肺、腦、腎等重要臟器功能良好。CT、MRI全身掃描等檢查確定肺癌局限在一側(cè)胸腔、無(wú)對(duì)側(cè)縱隔淋細(xì)胞結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌者，無(wú)名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓形成者。當(dāng)前第68頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)獲得較好臨床效果，部分患者獲得長(zhǎng)期無(wú)癌生存。Magnan報(bào)道10例，1、3、5年生存率分別為70%、25%、12.5%。1991年Dartevelle等報(bào)道22例，全組術(shù)后死亡率為4.5%，5年生存率為48%。肺癌伴擴(kuò)大上腔靜脈切除術(shù)后給予抗凝治療，術(shù)后補(bǔ)充綜合治療。當(dāng)前第69頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)5）、擴(kuò)大左心房切除術(shù)肺癌侵及心包或肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過(guò)去對(duì)這類病人均放棄手術(shù)。目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除術(shù)甚至在體外循環(huán)下手術(shù)。當(dāng)前第70頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)左心房切除手術(shù)適應(yīng)癥：重要臟器功能能耐受手術(shù)；CT或MRI全身放射性核素掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，無(wú)對(duì)側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；非小細(xì)胞肺癌；估計(jì)左心房切除范圍小于1/3者。手術(shù)后補(bǔ)充綜合治療，只要病例選擇恰當(dāng)，術(shù)后可長(zhǎng)期無(wú)癌生存。當(dāng)前第71頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)1997年日本學(xué)者Yamamoto等報(bào)告一例右肺中心型肺癌。腫瘤穿過(guò)心包侵及左心房，并在左心房腔內(nèi)形成一6.5cm×4.5cm×3.0cm大小腫瘤,在體外循環(huán)下切開(kāi)左心房,摘除腫瘤,切除部分左心房壁,并行右全肺切除,術(shù)后恢復(fù)順利。繼而Kugai(1例)、Shirakusa(4例)Nakao(1例)、Yamato(1例)、Okubo等（1）例、Gillinov等（4例）、Ricci等（14）例。共報(bào)道26例，取得了較好的療效。當(dāng)前第72頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)6）、肺上溝瘤手術(shù)方法的改進(jìn)以往肺上溝瘤無(wú)論是外科治療還是放療，生存時(shí)間只有10個(gè)月左右。近年來(lái)，對(duì)肺上溝瘤的治療方法已有很大的改進(jìn)，并已獲得良好的臨床療效?；痉椒ǎ篈、術(shù)前放療；B、切除范圍：第一肋全長(zhǎng)、第二、三肋的后段、上三個(gè)胸椎體的一部分以及相應(yīng)的橫突、肋間神經(jīng)根和第八頸神經(jīng)根、臂叢的下干、部分星狀神經(jīng)結(jié)和交感鏈、受累的肺葉以及肺門、縱隔淋巴結(jié)。當(dāng)前第73頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)7、對(duì)轉(zhuǎn)移性肺癌的治療傳統(tǒng)對(duì)轉(zhuǎn)移性肺癌冷凍治療已有20年經(jīng)驗(yàn)，其5年生存率達(dá)28.1%。經(jīng)傳統(tǒng)的放療、化療無(wú)效的中晚期肺癌患者，應(yīng)用目前使用的超聲刀、射頻消融、分子靶向治療、放射免疫治療、免疫治療等綜合治療，其5年生存率已達(dá)到60%左右。當(dāng)前第74頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)2014年據(jù)北京協(xié)和院胸外科郭慧琴教授介紹，她到美國(guó)腫瘤研究中心參觀學(xué)習(xí)看到，他們已經(jīng)發(fā)展的非常超前，感到非常震撼。受到很多啟發(fā)。看到他們對(duì)晚期肺癌伴有遠(yuǎn)處單發(fā)臟器轉(zhuǎn)移、如腎、腦、遠(yuǎn)處淋巴等轉(zhuǎn)移的病人和晚期局部侵犯的病人，仍然通過(guò)降級(jí)治療后給以分期手術(shù)或擴(kuò)大手術(shù)處理，術(shù)后配合綜合治療。取得良好的5年生存率。部分病人仍能存活10年以上。從根本上改變了傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)和腫瘤治療的思路和方法。目前，協(xié)和醫(yī)院胸外科按照上述思路和標(biāo)準(zhǔn)，收到了良好的效果。當(dāng)前第75頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)四、國(guó)內(nèi)肺癌的外科手術(shù)與多學(xué)科綜合治療經(jīng)過(guò)近半世紀(jì)的努力，我國(guó)肺外科已順利度過(guò)提高手術(shù)切除率，減少并發(fā)癥及降低手術(shù)死亡率的階段。但臨床實(shí)踐證明，單純手術(shù)治療難以進(jìn)一步提高病人術(shù)后5年生存率。自1990年以來(lái)，全國(guó)各地廣泛開(kāi)展肺癌綜合治療的臨床研究，取得了一定的成果。當(dāng)前第76頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)（1）小細(xì)胞肺癌的綜合治療北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所總結(jié)手術(shù)切除474例小細(xì)胞肺癌的治療效果，綜合治療組5年生存率為34.5%。且顯示術(shù)前化療較術(shù)后治療的病例預(yù)后好。手術(shù)適應(yīng)證為Ⅰ期Ⅱ期及部分Ⅲa期病例。腫瘤直徑<3cm者先行化療再做手術(shù)。術(shù)前已估計(jì)腫瘤侵及重要臟器的病例，先作放療后手術(shù)可以提高手術(shù)切除率。當(dāng)前第77頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第78頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)（3）傳統(tǒng)的術(shù)前化療、放療的治療方案被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療，近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)非小細(xì)胞肺癌的治療多以TP方案作為一線方案，紫杉醇+鉑類化療伴放療。目前國(guó)內(nèi)仍然致力于傳統(tǒng)化療藥物的篩選和方案的組合。但是，傳統(tǒng)的化療藥不但殺傷癌細(xì)胞，同時(shí)也殺傷正常細(xì)胞。由于肺癌基因、癌癥啟動(dòng)因子的變異，病人無(wú)一例外的產(chǎn)生耐藥性和對(duì)放療的耐受性，直接影響了病人的療效和遠(yuǎn)期生存率。因此，目前國(guó)外普遍采用3+1的聯(lián)合治療模式。A、靶向治療、放射免疫治療；B、高能超聲刀（HIFU）或第三代適形射頻消融；C、DSA動(dòng)脈介入灌注栓塞；D、免疫激活治療E、特異性放射治療等。大大提高了病人的5年生存率和生活質(zhì)量。當(dāng)前第79頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第80頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第81頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)協(xié)和醫(yī)院胸外科和中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院提出對(duì)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，不應(yīng)放棄手術(shù)治療，認(rèn)為多次手術(shù)摘除是唯一的治療方法。當(dāng)前第82頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)五、肺癌的外科治療與肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞的主要區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長(zhǎng)增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長(zhǎng)增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的癥狀。細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變的細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過(guò)程。當(dāng)前第83頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第84頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第85頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)幾乎80%的肺癌病例出現(xiàn)ras基因突變，其中以k-ras基因突變?yōu)樽蠲黠@。其突變點(diǎn)主要集中于密碼子12、13和16。k-ras基因突變多見(jiàn)于肺腺癌和大細(xì)胞癌，隱性抑癌基因p53是人類癌癥中最常發(fā)生突變的一種。它在小細(xì)胞肺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌和腺癌的突變率分別為70%、65%、60%和33%，P16100%的發(fā)生突變。肺癌病人在出現(xiàn)臨床癥狀前2年左右其基因即已發(fā)生改變。為達(dá)到預(yù)防和治療早期肺癌，西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有一批針對(duì)基因變異肺癌高危人群的預(yù)防項(xiàng)目正在進(jìn)行中。法國(guó)研制了肺癌疫苗，由于肺癌的個(gè)體化、基因變異的多樣化，目前的療效還不夠理想，但是隨著研究的逐步深入，對(duì)肺癌的防治達(dá)到理想的目的是有可能的。當(dāng)前第86頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第87頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第88頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)針對(duì)肺癌發(fā)生的分子環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)達(dá)到治療肺癌的目的。一些肺癌基因治療的研究成果，已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療。如p53抑癌基因的肺癌基因治療已進(jìn)入Ⅲ期臨床。目前已有41個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床治療，并取得了很好的療效。當(dāng)前第89頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)2014年美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院已經(jīng)弄清楚的免疫檢驗(yàn)點(diǎn)有兩個(gè)。一，活化的T細(xì)胞表面表達(dá)的細(xì)胞毒型T細(xì)胞相關(guān)抗原；二，程序性死亡受體1，主要在淋巴結(jié)發(fā)揮作用。通過(guò)干擾樹突狀細(xì)胞（DC3）引起抗原特異性T細(xì)胞活化來(lái)調(diào)節(jié)早期的T細(xì)胞激活。利用抗PD1單克隆抗體BMS-936558進(jìn)行治療。其在血液中的半衰期是12-120天。臨床上2-3周給藥一次。430例放、化療無(wú)效，終晚期、進(jìn)展期肺癌，每?jī)芍莒o脈注射一次，持續(xù)兩年。24周后檢查癌癥無(wú)進(jìn)展的生存率33%。部分病人具有很好的療效。當(dāng)前第90頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)在普通病例組中，由于Azdqzqi、Rociletinib、Tarceva等新一代靶向藥物的投入臨床應(yīng)用。使疾病的控制率達(dá)90%以上。這些新藥具有良好的療效和前景。但是，由于癌癥驅(qū)動(dòng)因子的變異，在治療過(guò)程中需要檢查基因和腫瘤驅(qū)動(dòng)因子，用以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整和藥物的選擇。隨著一批第三代靶相藥物的誕生，將使病人的生存時(shí)間變得更長(zhǎng)。當(dāng)前第91頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)六、肺癌的早期診斷當(dāng)前第92頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第93頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第94頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第95頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第96頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第97頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第98頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第99頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第100頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第101頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第102頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第103頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)（9）腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：屬腫瘤相關(guān)抗原，是最早用于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的腫瘤標(biāo)志物之一。CEA對(duì)肺腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)90%。在小細(xì)胞肺癌（SCLC）中約有20%患者CEA陽(yáng)性。b）鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-AG）：SCC-AG是腫瘤抗原TA-4的一個(gè)組成部分，存在于宮頸、鱗癌、肺、食管等多個(gè)部位的腫瘤中。肺鱗癌患中SCC-AG陽(yáng)性率為50%左右。而其他類型的肺癌中SCC-AG陽(yáng)性率極低。SCC-AG是肺鱗癌較特異的標(biāo)志物。C）細(xì)胞角蛋白的21-1片斷（CYFRA211），它存在于肺癌、食道癌等上皮起源的腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，當(dāng)腫瘤細(xì)胞溶解或壞死時(shí)CYFRA21-1可被釋放到血清，對(duì)鱗癌的敏感性較腺癌高。當(dāng)前第104頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)d）糖類抗原125（CA125）。肺癌患者的血清中CA125有較高的陽(yáng)性率。其敏感性為30%-60%；特異性為30%-70%。CA125可作為肺癌患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，而不受腫瘤大小、分期、組織類型、患者年齡的影響。e）糖類抗原153(CA153)。CA153是一種由腺體分泌的糖蛋白，他對(duì)肺癌的診斷、療效及預(yù)后的判斷有較高的臨床價(jià)値f）糖類抗原199（CA199）CA199在胰腺癌、結(jié)、直腸癌、膽囊癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌等患者的血清中也有升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺腺癌細(xì)胞可直接產(chǎn)生CA199。其敏感性可達(dá)30%-60%，特異性可達(dá)60%-90%。g）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）。NSE是SCLC最有價(jià)値的血清腫瘤標(biāo)志物之一。敏感性可達(dá)40%-70%。特異性可達(dá)70%-80%。h）組織多肽抗原（TPA）。肺癌病人血清及胸腔積液中TPA含量升高對(duì)肺癌具有輔助診斷價(jià)値。肺癌組織來(lái)源的復(fù)雜性，腫瘤抗原表達(dá)具有異質(zhì)性。當(dāng)前第105頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)(10)基因檢測(cè)a）P53基因突變是肺癌中最常見(jiàn)的基因改變。P53基因突變率在SCLC中為80%左右，在NSCLC中為60%。在肺癌確診前1-13個(gè)月，從保存的患者痰液標(biāo)本中可檢測(cè)出P53基因的突變。b）K-ras基因。美國(guó)在大組病例的痰脫落細(xì)胞檢查中發(fā)現(xiàn)K-ras基因突變率在80%以上。其突變時(shí)間比臨床診斷肺癌提前1年。是肺癌的一種有意義的基因標(biāo)志物，是肺癌早期普查和診斷的重要方法和手段。c)P16基因。P16在30%-50%的NSCLC中失活、甲基化。并且隨著P16甲基化頻率的逐步增高，上皮細(xì)胞發(fā)生惡變。P16基因的改變?cè)诜伟┑脑缙谠\斷中作為一個(gè)重要的生物標(biāo)記。當(dāng)前第106頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)d）端粒酶。在肺癌支氣管刷脫落細(xì)胞標(biāo)本中端粒酶陽(yáng)性率高達(dá)95%左右。e）DNA甲基化，啟動(dòng)子DNA甲基化改變，特別是早期改變，已成為肺癌早期診斷的標(biāo)志物。在SCLC中比臨床癥狀早3年發(fā)現(xiàn)P16基因的甲基化，且檢出率100%。f）核內(nèi)不均-RNA和FHIPT基因微衛(wèi)星缺失，在肺癌的標(biāo)本中亦有很高的陽(yáng)性率。在早期肺癌的篩查中亦可作為參考。當(dāng)前第107頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)（11）生物芯片技術(shù)基因芯片：幾乎所有疾病都是由于自身基因的突變或外來(lái)基因的入侵造成的，肺癌病人有18條基因呈現(xiàn)高表達(dá)，將有助于對(duì)肺癌病人的診斷、預(yù)后和治療。蛋白芯片：蛋白芯片在肺癌中的應(yīng)用也已取得了令人鼓舞的進(jìn)展，如利用蛋白芯片探索肺癌的腫瘤標(biāo)志物等。對(duì)腫瘤的發(fā)病規(guī)侓、早期診斷及治療效果的評(píng)價(jià)具有積極的推動(dòng)作用。當(dāng)前第108頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)C）組織芯片：組織芯片可檢測(cè)多種蛋白的表達(dá)，通過(guò)分析不同分期病人的表達(dá)情況。不同階段的基因表達(dá)，臨床意義各不相同，為肺癌的早期診斷及預(yù)后提供充分的依據(jù)。當(dāng)前第109頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第110頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第111頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第112頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第113頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第114頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第115頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第116頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第117頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)但肺癌切除術(shù)后5年生存率提高并不明顯，仍為42%左右。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料分析，影響術(shù)后療效的因素較多。包括手術(shù)性質(zhì)、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小及侵犯程度、手術(shù)方式和病理類型。當(dāng)前第118頁(yè)\共有127頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)根據(jù)國(guó)內(nèi)隨訪資料表明：①根治性切除術(shù)后5年生存率42.9%