胰頭癌患者姑息手術治療和護理

目錄

病例匯報

相關知識

術前護理

術后護理1當前第1頁\共有35頁\編于星期四\11點病例匯報

現(xiàn)病史：患者魏連元，男，70歲，2015年4月18日門診以梗阻性黃疸原因待查收住入院。T:37.2℃P：80次/minR:17次/minBP:130/90mmHg，全身皮膚及鞏膜明顯黃染，大便呈陶土色，伴上腹部不適一周，精神差，食欲差，皮膚瘙癢，全身有散在抓痕。

體征：上腹部可觸及一約15*16cm大小的腫塊，質地硬，邊界不清，活動度差。

既往史：2010年在中醫(yī)學院附屬醫(yī)院行脊柱手術，早搏病史一年余，一年前因上消化道出血就診于蘭大一院。

2當前第2頁\共有35頁\編于星期四\11點

相關檢查B超提示：1.胰頭部占位性病變,多考慮胰頭癌2.主胰管擴張3.肝臟彌漫性病變(肝硬化)4.肝內外膽管擴張5.門、脾靜脈增寬6.膽囊積液,膽囊腔內結石7.脾大

3當前第3頁\共有35頁\編于星期四\11點腹部CT平掃：1.胰頭占位病變,肝內外膽管及胰管擴張2.膽囊結石3.脾臟大,肝左葉囊腫4.右腎盂結石5.腰椎術后改變4當前第4頁\共有35頁\編于星期四\11點胸部正位拍片:雙肺間質纖維化心電圖:室性早搏5當前第5頁\共有35頁\編于星期四\11點乙肝：表面抗體陽性；e抗體陽性；核心抗體陽性。腫瘤全項：癌胚抗原10.94ug/ml↑、糖類蛋白-125

76.31IU/ml

↑、糖類蛋白19-9﹥12000U/ml↑。生化全套：總蛋白62.2g/L↓、白蛋白33.8g/L↓、總膽紅素442.7

umol/L↑、

直接膽紅素223.8

umol/L↑、間接膽紅素218.9umol/L↑、谷丙轉氨酶55U/L↑、谷草轉氨酶94U/L

↑、谷氨酰轉肽酶365.7U/L↑術前出凝血：活化部分凝血酶時間44.2s↑、纖維蛋白原5.94g/L↑

相關化驗6當前第6頁\共有35頁\編于星期四\11點診斷

1.胰頭癌2.肝硬化失代償期3.頻發(fā)室性早搏

4.梗阻性黃疸5.低蛋白血癥

7當前第7頁\共有35頁\編于星期四\11點治療經(jīng)過

患者入院后完善相關檢查，給予保肝、營養(yǎng)對癥支持治療，口服穩(wěn)心顆粒，測血壓3次/天。與入院后第5天在全麻下行膽腸Rou-Y吻合、肝臟活檢、腹腔引流術，頸內靜脈穿刺置管，術中留置尿管。術后給予霧化吸入，持續(xù)吸氧，止血、抗炎、腸外營養(yǎng)、保肝、糾正腹水等綜合治療；術后低蛋白血癥，大量腹水，給予白蛋白260g、血漿975ml，腹腔穿刺抽腹水。術后第20天，患者全身皮膚黏膜及鞏膜黃染明顯減退，總膽紅素降至83.4U/L，白蛋白回升至46.4g/L,傷口愈合良好，無并發(fā)癥，進流質飲食后未見惡心、嘔吐，患者病情平穩(wěn)，辦理出院。8當前第8頁\共有35頁\編于星期四\11點9當前第9頁\共有35頁\編于星期四\11點

治療效果對照10當前第10頁\共有35頁\編于星期四\11點

術前

術后11當前第11頁\共有35頁\編于星期四\11點相關知識

胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性腫瘤。它約占胰腺惡性腫瘤的70%-80%，占全身惡性腫瘤的1-2%，近年來國內外發(fā)病率均有明顯增加的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見，胰腺癌惡性程度高，發(fā)展迅速，不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預后差為本病的特點。90%的病人在診斷后一年內死亡，5年生存率不到5%，居惡性腫瘤死亡原因的第四位。12當前第12頁\共有35頁\編于星期四\11點13當前第13頁\共有35頁\編于星期四\11點14當前第14頁\共有35頁\編于星期四\11點胰腺癌的高危人群長期吸煙者慢性胰腺炎患者突發(fā)糖尿病患者有胰腺癌或遺傳性胰腺炎家族史者年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適者良性病變行遠端胃大部切除術20年以上人群飲食與職業(yè)因素，如嗜酒或化學物質暴露者15當前第15頁\共有35頁\編于星期四\11點

典型癥狀上腹部疼痛

、不適：早期（首發(fā)）癥狀

黃疸：（最主要）進行性加重茶色尿陶土便皮膚瘙癢

消瘦

和乏力：惡病質

消化道癥狀:食欲不振、腹脹、消化不良，

16當前第16頁\共有35頁\編于星期四\11點處理原則1.根治性手術2.姑息性手術3.輔助治療胰頭十二指腸切除術（Whipple）保留幽門的胰十二指腸切除術左半胰切除術全胰切除膽腸Roux-en-Y吻合術、膽囊空腸吻合術、胃腸吻合術、內臟神經(jīng)節(jié)毀損術化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥17當前第17頁\共有35頁\編于星期四\11點18當前第18頁\共有35頁\編于星期四\11點術前護理問題一、焦慮二、營養(yǎng)失調：低于機體需要三、皮膚完整性受損的危險四、睡眠形態(tài)紊亂19當前第19頁\共有35頁\編于星期四\11點一、焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關護理措施：1、責任護士主動自我介紹，向患者做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，使其消除陌生感。2、講解各種術前檢查的意義及注意事項，耐心解釋各種護理操作的目的及配合方法。3、經(jīng)常與患者溝通，建立良好的護患關系，了解患者焦慮的原因，針對性的給予安慰，取得患者的信任。4、與患者家屬溝通，使患者感受到家屬的關心。5、講解與疾病和手術相關的知識，幫助患者及家屬進行心理調節(jié)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：患者情緒穩(wěn)定、對治療疾病有信心，悲觀情緒減輕。20當前第20頁\共有35頁\編于星期四\11點二、營養(yǎng)失調：低于機體需要與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙、腫瘤消耗有關護理措施：1、向患者及家屬說明導致營養(yǎng)狀況下降的有關因素、飲食治療的意義及原則，與患者共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計劃。2、飲食原則：高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化飲食、適當攝入脂肪，蛋白質以植物蛋白為主，如豆制品。3、限制鈉鹽和水的攝入：食鹽1.5-2g/天，進水量限制在每天1000ml左右。4、軟食，切勿食用混入糠皮、硬屑、魚刺等堅硬、粗糙的食物。護理評價：患者能自己選擇符合需要的食物，保證每天所需熱量、營養(yǎng)成分的攝入，術前體重得到維持。

21當前第21頁\共有35頁\編于星期四\11點三、皮膚完整性受損與皮膚干燥、黃疸、瘙癢有關護理措施：1、剪短并磨光指甲，以免抓傷皮膚，引起感染。2、指導患者穿寬松、柔軟的純棉衣服，并勤換洗。3、擦浴時水溫不宜過高，不能用有刺激性的肥皂或沐浴液，擦浴后用性質溫和的潤膚品保護皮膚4、保持床單清潔、平整、干燥。護理評價：患者皮膚完整。22當前第22頁\共有35頁\編于星期四\11點四、睡眠形態(tài)紊亂與焦慮、環(huán)境改變有關護理措施：1、向患者解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其安心配合治療。2、加強與患者的溝通，取得患者的信任。3、安排有助于睡眠的環(huán)境。4、有計劃的安排護理活動，盡量減少對患者睡眠的干擾。5、限制晚間飲水量。護理評價：患者主訴能夠得到充足的睡眠，精神狀態(tài)較好。23當前第23頁\共有35頁\編于星期四\11點術后護理問題一、疼痛二、低效性呼吸形態(tài)三、體液過多（腹水）四、營養(yǎng)失調：低于機體需要五、舒適度改變六、有皮膚完整性受損的危險七、便秘八、有感染的危險九、潛在并發(fā)癥：膽瘺、腸瘺、出血、傷口裂開24當前第24頁\共有35頁\編于星期四\11點一、疼痛與手術創(chuàng)傷有關護理措施：1、保持病室安靜，利于患者休息。2、翻身之前先檢查腹帶松緊度，綁緊腹帶，協(xié)助患者翻身。3、指導患者咳嗽時雙手保護腹部傷口。4、指導患者及家屬正確使用止疼泵，減輕疼痛。5、與患者交流減輕疼痛的方法，分散患者對疼痛的注意力。護理評價：患者主訴疼痛能耐受、未使用其它止疼藥物25當前第25頁\共有35頁\編于星期四\11點二、低效性呼吸形態(tài)與腹水過多使膈肌上抬、腹部切口疼痛限制

呼吸有關護理措施：

1、遵醫(yī)囑給予鼻導管持續(xù)吸氧，流量1-2L/min，血氧維持在95%以上。

2、給予霧化吸入，協(xié)助患者翻身、扣背，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽；咳嗽時協(xié)助患者保護切口，減少疼痛。3、在病情允許的情況下，給予半坐臥位。4、抽出腹腔積液，降低膈肌，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難。護理評價：患者呼吸功能有所改善，無缺氧癥狀26當前第26頁\共有35頁\編于星期四\11點三、體液過多（腹水）與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透

壓低有關護理措施：1、遵醫(yī)囑給予白蛋白和血漿輸入，同時使用利尿劑呋塞米。2、臥床休息時，抬高下肢，減輕水腫

3、避免腹內壓驟增，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。4、限制鈉鹽和水的攝入。5、腹腔穿刺放腹水的護理：術前測量生命體征、稱體重、排空膀胱，術后綁緊腹帶，記錄抽出腹水的量、性質和顏色。護理評價：腹水減輕，皮下水腫逐漸消退

27當前第27頁\共有35頁\編于星期四\11點四、營養(yǎng)失調：低于機體需要與術后禁食水有關護理措施：1、病情允許時，鼓勵患者下床活動，促進腸蠕動，加快排氣，盡早進食。2、遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)和白蛋白改善營養(yǎng)狀況，輸注腸外營養(yǎng)液時速度要慢，控制在24h內勻速輸完即可。3、給予飲食指導，早期進食流質飲食，逐漸過渡為軟食，逐漸替換停輸腸外營養(yǎng)液。避免產氣食物如豆?jié){、牛奶等。護理評價：患者營養(yǎng)狀況得到糾正。

28當前第28頁\共有35頁\編于星期四\11點

患者每日所需的總熱量

正常：理想體重±10%之間肥胖：大于理想體重20%以上消瘦：小于理想體重20%以上

1.計算患者的理想體重理想體重（公斤）=身高（厘米）-1052.根據(jù)實際體重估算患者的體型29當前第29頁\共有35頁\編于星期四\11點每日所需總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量30當前第30頁\共有35頁\編于星期四\11點能量計算方法患者身高=175cm患者實際體重=74kg患者理想體重=身高-105=175-105=70kg患者每日所需熱量=70×（15～20）=（1050～1400）kcal患者腸外營養(yǎng)液提供的熱能共1170kcal：其中：脂肪乳50g×9=450kcal（20%-30%）葡萄糖130g×4=520kcal(55%-65%)氨基酸50g×4=200kcal(10%-15%)31當前第31頁\共有35頁\編于星期四\11點五、舒適度改變與術后放置各種管道、自理能力下降有關護理措施：1、正確合理放置各種引流管，防止扭曲、打折，妥善固定，防止脫出。2、指導患者禁食期間，每天使用漱口液漱口，保持口腔清潔，口氣清新。3、傷口敷料有滲出時，及時報告醫(yī)生給予傷口換藥。4、保持病室安靜，整潔，定時通風換氣及時更換床單。護理評價：患者舒適度得到改善32當前第32頁\共有35頁\編于星期四\11點六、有皮膚完整性受損的危險與術后臥床、全身水腫有關護理措施：1、患者壓瘡危險評估得分15分，屬于中度危險。2、講解翻身的