腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理

腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理

主講人：張莉當(dāng)前第1頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）是將腰椎穿刺針通過(guò)腰椎間隙刺入蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行抽取和注射的一種臨床診療技術(shù)。它是神經(jīng)內(nèi)/外科常用的診療技術(shù),臨床上常用于釋放腦脊液治療顱內(nèi)高壓病人、顱內(nèi)壓測(cè)定、腦脊液化驗(yàn)檢查。也可用于腰穿置管,從管內(nèi)注入藥液,對(duì)病人起到直接治療的作用。定義當(dāng)前第2頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)教學(xué)目的

了解腰椎穿刺的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、腦脊液檢查內(nèi)容及意義、操作方法。

熟悉腰椎穿刺的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥。

掌握腰椎穿刺的術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)腦脊液循環(huán)腦脊液功能脊髓末端與脊椎的關(guān)系穿刺依次經(jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)當(dāng)前第4頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液循環(huán)產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、30%由大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：110-200ml，平均130ml，每天約產(chǎn)生500毫升。循環(huán)：側(cè)腦室------第三腦室-----第四腦室-----小腦延髓池-------蛛網(wǎng)膜下腔。吸收：通過(guò)大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周?chē)g隙吸收。當(dāng)前第5頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液功能保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲(chǔ)量神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)當(dāng)前第6頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)脊髓末端與脊椎的關(guān)系發(fā)育過(guò)程中脊髓的增長(zhǎng)較脊椎慢。嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至L3-4椎間隙平面。成人的脊髓在腰1椎體的下緣結(jié)束。當(dāng)前第7頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)穿刺針依次經(jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)皮膚、皮下棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛網(wǎng)膜當(dāng)前第8頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)診斷性穿刺：

CNS炎癥（感染性、非感染性）；血管病（疑SAH而CT正常者）；腫瘤（腦膜癌變、轉(zhuǎn)移瘤）；脊髓病變（常需加做CSF動(dòng)力學(xué)）；顱壓異常（高/低顱壓）；空氣/椎管造影。

治療性穿刺：

SAH行CSF置換；腰麻；鞘內(nèi)注射藥物。適應(yīng)癥當(dāng)前第9頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、顱內(nèi)壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者；2、顱后窩有占位性病變（腫瘤、膿腫等）；3、穿刺部位感染；禁忌癥當(dāng)前第10頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

4、高位脊髓占位或急性脊髓損傷者；5、明顯出血傾向；6、病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。

當(dāng)前第11頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1.告知病人腰椎穿刺的目的、方法與注意事項(xiàng)，征得病人及家屬同意。2.備好穿刺包及壓力表等用物。3.指導(dǎo)病人排空大小便，放松情緒,配合檢查。

術(shù)前護(hù)理當(dāng)前第12頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

4.心理護(hù)理由于腰椎穿刺術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷性診斷檢查,多數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生恐懼心理和緊張情緒,給操作帶來(lái)一定的困難,因此術(shù)前應(yīng)耐心向患者講解此項(xiàng)檢查的目的及操作中的配合等,并在操作中,態(tài)度和藹,語(yǔ)言親切,動(dòng)作輕柔穩(wěn)妥,以增加病人的信任感和安全感。經(jīng)上述方法護(hù)理,病人基本能主動(dòng)配合。當(dāng)前第13頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、病人取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，屈髖抱膝使腰椎后凸，椎間隙增寬，以利進(jìn)針。操作方法當(dāng)前第14頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

2、定穿刺點(diǎn)：通常選用腰椎3～4間隙，并做好標(biāo)記。成人首選腰3-4間隙，兩髂棘連線與脊柱正中線相交處；也可上移或下移一個(gè)椎體，即腰2-3或腰4-5間隙為穿刺點(diǎn)。兒童以腰椎4-5間隙為穿刺點(diǎn)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

3、自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

4、在穿刺點(diǎn)用2％的普魯卡因做局部麻醉。5、術(shù)者用左手拇指尖緊按住兩個(gè)棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)刺入皮下，使針垂直于脊背平面或略向頭端傾斜并緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，針已穿過(guò)硬脊膜，再進(jìn)少許即可。成人進(jìn)針深度4～6cm。當(dāng)前第17頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

6、拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出。接測(cè)壓管，讓病人雙腿慢慢伸直，可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)隨呼吸波動(dòng)，記錄腦脊液壓力。取下測(cè)壓管，用無(wú)菌試管接腦脊液2～4ml，送化驗(yàn)室檢查。當(dāng)前第18頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)7、插入針芯，拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)以碘酒消毒后蓋以消毒紗布，用膠布固定。8、術(shù)畢，囑去枕平臥4～6小時(shí)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

1.指導(dǎo)和協(xié)助病人保持腰椎穿刺的正確部位。躁動(dòng)不安患者使用鎮(zhèn)靜劑。2.觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問(wèn)有無(wú)不適感。穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生停止操作，并作相應(yīng)處理。出現(xiàn)腦疝先兆（呼吸異常、瞳孔不等大、意識(shí)改變），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入空氣或10－12ml生理鹽水，立即靜滴20％甘露醇250ml。

術(shù)中護(hù)理當(dāng)前第20頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

3.協(xié)助醫(yī)生留取所需腦脊液標(biāo)本。鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

1.囑病人去枕平臥4—6小時(shí)。

能耐受者去枕平臥4－6小時(shí)，對(duì)避免術(shù)后低顱壓性頭痛有一定意義。

顱內(nèi)壓高者平臥12－24小時(shí)，告知患者臥床期間不可抬高頭部，但可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體。

術(shù)后護(hù)理當(dāng)前第22頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

2.密切觀察病人神志、瞳孔、生命體征變化。觀察病人有無(wú)頭痛、惡心、腰背痛，有無(wú)腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

穿刺后頭痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在穿刺后1—7天，可能為腦脊液量放出較多或持續(xù)CSF外漏所致低顱壓性頭痛?？赏ㄟ^(guò)給予靜脈滴注生理鹽水，多飲鹽水進(jìn)行改善，并適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。還可以使用垂體后葉素促進(jìn)腦脊液分泌。當(dāng)前第23頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

3.注意觀察傷口有無(wú)滲液與滲出液性質(zhì)、顏色及量，保持局部敷料干燥，24小時(shí)內(nèi)不宜淋浴。

4.清醒病人提供便器，做好各項(xiàng)生活護(hù)理。當(dāng)前第24頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重??！2.穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。3.鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液。當(dāng)前第25頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)嚴(yán)格無(wú)菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染。高顱壓時(shí)留取標(biāo)本時(shí)滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放。針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過(guò)猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管。當(dāng)前第26頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)可能的并發(fā)癥腰穿后低顱壓頭疼，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐，這是因?yàn)榇┐绦g(shù)后患者過(guò)早起立，導(dǎo)致腦脊液壓力降低，牽動(dòng)腦內(nèi)和硬膜的血管所致?？沙掷m(xù)2-8天，平臥位可緩解。應(yīng)大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水。蛛網(wǎng)膜下腔出血。穿刺過(guò)程無(wú)菌操作不嚴(yán)格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤(pán)感染。穿刺中導(dǎo)入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無(wú)菌性炎癥。當(dāng)前第27頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液檢查內(nèi)容及意義腦脊液常規(guī)檢查腦脊液葡萄糖、氯化物測(cè)定腦脊液微生物學(xué)檢查腦脊液的壓力腦脊液蛋白測(cè)定腦脊液性狀異常腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)異常當(dāng)前第28頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液常規(guī)檢查性狀：無(wú)色、清亮、透明蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)：潘氏（Pandy）試驗(yàn)陰性白細(xì)胞數(shù)0-8*106/L當(dāng)前第29頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液性狀異常紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血黃色：1.陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變2.蛋白質(zhì)含量明顯增高時(shí)

白色或灰白色：常見(jiàn)化膿性感染當(dāng)前第30頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)異常化膿性感染細(xì)胞數(shù)多在500*106/L以上，高達(dá)數(shù)千，分類以中性粒細(xì)胞（多核）為主。結(jié)核性感染細(xì)胞數(shù)多在250-500*106/L，多為淋巴細(xì)胞。病毒性感染細(xì)胞數(shù)一般不超過(guò)200*106/L，多為淋巴細(xì)胞；有時(shí)正常。當(dāng)前第31頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液葡萄糖、氯化物測(cè)定葡萄糖正常值為：2.5-4.4mmol/L，為血糖的６０％氯化物正常值為：120-130mmol/L含量降低多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性、真菌性、結(jié)核性感染以及腦膜癌病病毒性腦（膜）炎時(shí)多為正常當(dāng)前第32頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液微生物學(xué)檢查涂片、革蘭氏染色：化膿性腦膜炎時(shí)陽(yáng)性率60-90%；流腦：G染色陰性的雙球菌找結(jié)核桿菌印度墨汁染色發(fā)現(xiàn)新型隱球菌當(dāng)前第33頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液的壓力成人70－200mmH2O，兒童50－100mmH2O。低顱壓：<70mmH2O高顱壓：>200mmH2O當(dāng)前第34頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液蛋白測(cè)定蛋白含量高多見(jiàn)于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)根病變（吉蘭-巴雷綜合癥）、腦脊液循環(huán)阻塞當(dāng)前第35頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腦脊液檢查的意義腦脊液的檢查可以協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、炎癥、腫瘤、外傷、水腫、腦脊液循環(huán)障礙等。當(dāng)前第36頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、腰椎穿刺的體位？病人取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，屈髖抱膝使腰椎后凸，椎間隙增寬，以利進(jìn)針。當(dāng)前第37頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)2、腰椎穿刺的進(jìn)針部位？成人首選腰3-4間隙，兩髂棘連線與脊柱正中線相交處；也可上移或下移一個(gè)椎體，即腰2-3或腰4-5間隙為穿刺點(diǎn)。兒童以腰椎4-5間隙為穿刺點(diǎn)。當(dāng)前第38頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期四