痙攣的藥物治療課件整理

目錄CONTENTS痙攣和攣縮1治療方法與選擇2常見抗痙攣藥物41痙攣的定義痙攣（spasticity)是上運(yùn)動神經(jīng)元損傷的一種臨床表現(xiàn)，由于脊髓上位中樞的下行纖維對脊髓的抑制作用喪失，導(dǎo)致速度依賴的牽張反射亢進(jìn)，表現(xiàn)為快速被動活動阻力增加2牽張反射弧肌肉內(nèi)肌梭受到牽張后→脊髓灰質(zhì)感覺神經(jīng)元→運(yùn)動神經(jīng)元→肌肉收縮34牽張反射的調(diào)節(jié)系統(tǒng)抑制系統(tǒng)

—大腦抑制系統(tǒng)

—脊髓抑制系統(tǒng)非交互性Ⅰb抑制（通過Golgi腱器）突觸前Ⅰa纖維軸突間抑制交互性Ⅰa纖維抑制（來自拮抗?。┗胤凳絉enshaw抑制5GroupIaandIIsensoryneuronsGroupIbsensoryneuronInhibitoryinterneuronAlphamotorneuronRenshawcell6UMN綜合癥的特點(diǎn)直接和間接下行皮質(zhì)脊髓神經(jīng)纖維受到損傷，導(dǎo)致各種各樣的陽性和陰性體征和癥狀MayerNH,EsquenaziA.PhysMedRehabilClinNAm.2003;14:855-883.7上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征（UMN）的常見病因腦卒中腦癱創(chuàng)傷性腦損傷缺氧脊髓損傷多發(fā)性硬化神經(jīng)變性疾病MayerNH.MuscleNerve.1997;20(suppl6):S1-S13.SheeanG.ExpertRevNeurotherapeutics.2003;3:773-785.8UMN的陽性癥狀和陰性癥狀陽性癥狀腱反射亢進(jìn)陣攣痙攣Babinski征陽性伸肌痙攣屈肌痙攣共同運(yùn)動模式聯(lián)合反應(yīng)陰性癥狀肌肉無力精細(xì)動作喪失疲勞910腦卒中后痙攣發(fā)病1個月痙攣發(fā)生率在4%-27%，發(fā)病3個月發(fā)生率在17%-46%發(fā)病3個月時評估，有痙攣的患者100%無力，而沒有痙攣的患者只有50%無力11LBP中肌肉收縮普遍存在納入24例非特異性腰痛患者的橫斷面研究，觀察持續(xù)疼痛強(qiáng)度、殘疾以及睡眠質(zhì)量與TrPs(觸發(fā)點(diǎn))之間的關(guān)系。12TTH患者顱周肌緊張度明顯增加一項(xiàng)納入60例TTH患者、223例正常受試者的研究，旨在分析肌肉因素在TTH中的作用研究結(jié)果顯示：TTH患者斜方肌肌肉緊張度為114±24kPa／cm，頸后肌為99±21kPa／cm，均明顯高于正常受試者(P<001)13攣縮攣縮是指肌肉、肌腱、韌帶長時間處于固定、緊縮的狀態(tài)下，最終長度縮短，彈性下降，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)的活動范圍和柔韌性14目錄CONTENTS痙攣和攣縮1治療方法與選擇2常見抗痙攣藥物415肌肉緊張度的臨床評定量表常用量表Ashworth量表測量肌肉緊張度的順序量表(也叫等級量表)；評分范圍0-4改良的Ashworth量表增加“1+”級別作為量表的最低評分Tardieu量表用于測定以特定速度發(fā)生牽拉反應(yīng)的等距量表16肌肉緊張度的臨床評定量表其他量表痙攣頻率評分測定痙攣頻率的順序量表；評定每天腿痙攣的次數(shù)收肌緊張度用于測定特定肌群的肌張力的順序量表；如為減輕腿內(nèi)收姿勢而接受治療的患者的髖收肌17痙攣與攣縮的鑒別Tardieu量表肌電圖鎮(zhèn)靜狀態(tài)下檢查局麻試驗(yàn)18去除誘發(fā)因素運(yùn)動與理療麻醉和神經(jīng)溶解注射化學(xué)去神經(jīng)注射全身用藥椎管內(nèi)用藥神經(jīng)-骨科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)SequentialIntegrated19目錄CONTENTS痙攣和攣縮1治療方法與選擇2常見抗痙攣藥物420口服抗痙攣藥物的適應(yīng)癥適用于全身多部位的肌肉活動亢進(jìn)21口服抗痙攣藥物的種類作用于神經(jīng)遞質(zhì)GABA藥物：巴氯芬，苯二氮卓類，加巴噴丁單胺類藥物：替扎尼定，可樂定抑制肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+釋放的藥物：丹曲林（硝苯呋海因）骨骼肌松弛藥：妙鈉（鹽酸乙哌立松）22巴氯芬作用機(jī)制是一種GABA的衍生物抑制單突觸及多突觸脊髓反射與GABAB受體結(jié)合與突觸前受體結(jié)合，細(xì)胞膜超極化，鈣離子內(nèi)流受到抑制，導(dǎo)致興奮脊髓的神經(jīng)遞質(zhì)釋放下降，α運(yùn)動神經(jīng)元活性下降23巴氯芬作用機(jī)制與Ⅰa傳入神經(jīng)突觸后膜結(jié)合，增加鉀離子傳導(dǎo)，突觸后膜超極化，強(qiáng)化了突觸前抑制與GABAB受體結(jié)合后可以抑制γ運(yùn)動神經(jīng)元，降低肌梭的敏感性24巴氯芬的用法及用量開始用量5mg~10mg/d，分2~3次服用每周增加5~10mg，先增加晚上劑量，可減少副作用最大劑量為80mg/d，也有用至200mg/d25巴氯芬的療效用于MS患者：可降低痙攣，減少痛性肌陣攣的程度及頻率，增加關(guān)節(jié)活動度，但增加了無力的程度用于SCI患者：可以減少屈肌陣攣用于腦卒中：獲益小26巴氯芬的代謝巴氯芬的半衰期為3.5小時部分通過肝臟代謝（15%）通過腎臟排泄27巴氯芬的副作用嗜睡鎮(zhèn)靜疲勞無力頭暈共濟(jì)失調(diào)肝功能損害28巴氯芬的撤藥綜合癥突然停藥可以出現(xiàn)癲癇混亂幻覺肌肉張力反彈性增高29巴氯芬過量綜合癥鎮(zhèn)靜覺醒水平低下呼吸抑制心動過緩低血壓或高血壓30巴氯芬口服注意事項(xiàng)有肝腎功損害者用量增加緩慢定期復(fù)查肝功藥物增量時先加在晚上，可以減少副作用31丹曲林的作用機(jī)制是一種乙內(nèi)酰脲衍生物唯一一種作用于肌纖維而不是在神經(jīng)水平的抗痙攣藥物抑制骨骼肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放降低了興奮—收縮偶聯(lián)反應(yīng)32丹曲林的作用機(jī)制丹曲林主要作用于梭外肌纖維，對梭內(nèi)肌纖維影響較少對快肌纖維（FT，速度快，力量大，但易疲勞）影響大于慢肌纖維（ST，速度慢、力量小，但不易疲勞）33丹曲林的臨床療效多發(fā)性硬化：降低痙攣、陣攣及肌肉張力對于腦卒中、腦癱、腦外傷引起的痙攣也有療效，由于主要作用于肌肉，中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用少34丹曲林的用法及用量起始劑量為25mg/d每5-7天每天的量增加25mg最大劑量400mg/d，分次服用35丹曲林的代謝口服丹曲林的半衰期為15h服后3-6h藥物濃度達(dá)高峰主要經(jīng)肝臟代謝36丹曲林的副作用無力：因?yàn)橹饕饔糜诩∪鈵盒母篂a感覺異常肝酶增高：見于2%患者，0.3%出現(xiàn)肝功能衰竭37服用丹曲林注意事項(xiàng)定期復(fù)查肝功：服用前，服用后每隔3月復(fù)查一次38妙納的作用機(jī)制主要成分為鹽酸乙哌立松妙納作用于脊髓和上中樞神經(jīng)系統(tǒng)妙納對反射弧的大部分均起作用。脊髓傳出神經(jīng)元(γ和α傳出神經(jīng)元)和肌梭沖動的傳入。對反射弧各部分的作用可能都源自對CNS的作用屬于中樞性肌松劑39妙納的臨床療效1) 改善下列疾病的肌緊張狀態(tài) 腰背痛(下腰痛)

肩周炎2) 由下列疾病引起的痙攣性麻痹 腦血管病 脊髓病變等3) 緊張型頭痛40用法及用量開始劑量為25mg/次，3次/日3天后達(dá)到常規(guī)量50mg/次，3次/日最大劑量不超過400mg/日41妙納的代謝每天口服150mg后，其血漿濃度最大峰值7.5-7.9ng/ml，而達(dá)到此峰值時間在1.6-1.9小時半衰期為1.6-1.8小時42妙納的副作用胃腸道癥狀困倦乏力口感、惡心尿潴留、尿失禁、偶見腎功能異常43服用妙納注意事項(xiàng)有過敏史、肝功能障礙者慎重給藥老年人應(yīng)適當(dāng)減量孕婦慎用用藥期間應(yīng)注意觀察血壓、肝功能、腎功能和血象情況44替扎尼定的作用機(jī)制替扎尼定是咪唑類衍生物屬于中樞α2腎上腺素能受體激動劑作用與脊髓及脊髓上中樞抑制脊髓中間神經(jīng)元興奮性氨基酸的釋放45替扎尼定的用法及用量（疼痛肌痙攣）起始劑量為2mg睡前服用維持劑量2mgtid如果患者不耐受，調(diào)整至患者耐受水平46替扎尼定的用法及用量（中樞肌強(qiáng)直）起始劑量為2~4mg/d每3天每日量增加2~4mg總量不超過36mg/d，分3次口服47替扎尼定的療效解除LBP/TTH患者疼痛性肌痙攣，改善痛覺敏化，降低患者因服用NSAIDs造成的胃腸損傷多發(fā)性硬化：降低肌肉張力及肌陣攣發(fā)作頻率脊髓損傷：降低肌肉張力及肌陣攣發(fā)作的頻率腦卒中：可以降低肌肉張力腦外傷：可以降低肌肉張力與巴氯酚比較療效類似，但耐受性好，且不會產(chǎn)生肌無力對脊柱炎、肩周炎、關(guān)節(jié)炎、CDH、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等有顯著療效48替扎尼定的代謝替扎尼定的半衰期為2.5h服藥1h后血藥濃度達(dá)高峰經(jīng)肝臟代謝為無活性的化合物經(jīng)腎臟排泄49替扎尼定的副作用鎮(zhèn)靜頭暈低血壓惡心、口干50服用替扎尼定的注意事項(xiàng)定期檢查肝功：服藥前，服藥后1、3、6個月，以后也要定期檢查降壓效果為可樂定1/30-1/40，輕微，但服用降壓藥的患者及低血壓患者需分時段服用51替扎尼定有效改善腰背痛患者的肌緊張狀態(tài)一項(xiàng)納入20例患有嚴(yán)重脊柱肌肉痙攣的住院患者的雙盲試驗(yàn)，比較一種新型肌肉松弛藥替扎尼定與安定的效果，其中10例患者接受替扎尼定，10例接受安定，治療7天。觀察兩組患者的肌肉松弛效果及相關(guān)副作用。52替扎尼定有效改善腰背痛患者的疼痛狀態(tài)一項(xiàng)納入20例患有嚴(yán)重脊柱肌肉痙攣的住院患者的雙盲試驗(yàn)，比較一種新型肌肉松弛藥替扎尼定與安定的效果，其中10例患者接受替扎尼定，10例接受安定，治療7天。觀察兩組患者的肌肉松弛效果及相關(guān)副作用。53替扎尼定有效保護(hù)腰背痛患者的胃腸道功能一項(xiàng)多中心雙盲，安慰劑對照，平行試驗(yàn)研究，納入405例最近經(jīng)歷局部疼痛和臨床上診斷為肌痙攣的患者，分別接受替扎尼定2mg2次/日與雙氯芬酸50mg/BID或安慰劑與雙氯芬酸50mg/BID連續(xù)7日，比較替扎尼定加雙氯芬酸與安慰劑加雙氯芬酸對嚴(yán)重局部疼痛如腰痛患者的效果及胃腸道效果54替扎尼定治療TTH效果顯著1991年國外一項(xiàng)調(diào)查研究共納入78例TTH患者使用替扎尼定治療結(jié)果顯示：良好改善頭痛患者占31%，中度改善占35%，輕度改善占23%，無改善11%55替扎尼定治療TTH有效降低頭痛強(qiáng)度一項(xiàng)隨機(jī)對照研究共納入18例CTTH患者分別使用替扎尼定聯(lián)合阿米替林治療和阿米替林單藥治療，結(jié)果顯示：替扎尼定治療TTH可顯著減少頭痛發(fā)生強(qiáng)度56替扎尼定治療TTH顯著減少頭痛發(fā)生頻率一項(xiàng)隨機(jī)對照研究共納入18例CTTH患者分別使用替扎尼定聯(lián)合阿米替林治療和阿米替林單藥治療，結(jié)果顯示：替扎尼定治療TTH可顯著減少頭痛發(fā)生頻率57替扎尼定治療TTH顯著減少頭痛發(fā)生頻率一項(xiàng)隨機(jī)對照研究共納入18例CTTH患者分別使用替扎尼定聯(lián)合阿米替林治療和阿米替林單藥治療，結(jié)果顯示：替扎尼定治療TTH可顯著減少頭痛持續(xù)時間58鞘內(nèi)注射巴氯芬適用于口服藥物無效的持續(xù)嚴(yán)重痙攣患者多用于脊髓損傷患者近幾年用于腦卒中患者早期應(yīng)用于不能步行的患者，近年來也用于能夠步行的患者59鞘內(nèi)注射巴氯芬的禁忌證局部皮膚損傷胃腸道疾病60鞘內(nèi)注射巴氯芬的方法在腹部皮下植入一輸液泵：局麻，兒童需全麻通過一條管通入蛛網(wǎng)膜下腔微型注射泵的種類

—程序化注射泵：通過電腦程序調(diào)整輸入速度

—?dú)鈩邮匠掷m(xù)注射泵：按預(yù)先設(shè)置好的恒定速度給藥61鞘內(nèi)注射巴氯芬的優(yōu)勢腦脊液中巴氯芬的濃度明顯增加：口服藥1%的量鞘內(nèi)注射后腦脊液中藥物濃度仍為口服藥的4倍由于從腰段注射，脊髓尾段與頭段的藥物濃度比例為4：1減少了對大腦的副作用62鞘內(nèi)注射巴氯芬的試驗(yàn)每天分別鞘內(nèi)注射10，25，50，75，100ug巴氯酚觀察1天的療效療效一般在注射后1-2h出現(xiàn)，4h達(dá)高峰，7-8h后消失63鞘內(nèi)注射巴氯芬的試驗(yàn)在療效達(dá)高峰時進(jìn)行臨床及功