肺栓塞的發(fā)病機(jī)制診斷和處理講課課件

肺栓塞的發(fā)病機(jī)制診斷和處理優(yōu)選肺栓塞的發(fā)病機(jī)制診斷和處理肺栓塞的種類血栓性肺栓塞空氣栓塞脂肪栓塞羊水栓塞腫瘤共性特殊性肺栓塞共同病理過程栓子靜脈右心肺動(dòng)脈及其分支進(jìn)入左心的血量急劇下降肺動(dòng)脈壓驟升右心增大右心衰換氣障礙低氧血癥CO2潴留低血壓休克心腦缺氧多器官衰竭

凝血障礙DIC激活凝血激活炎癥

全身炎癥反應(yīng)機(jī)械栓塞生化反應(yīng)

脂不同肺栓塞致病機(jī)制的差異

血栓性肺栓塞空氣栓塞脂肪栓塞羊水栓塞羊水栓塞脂肪栓塞血栓性肺栓塞空氣栓塞機(jī)械栓塞生化反應(yīng)肺栓塞共同臨床表現(xiàn)低氧血癥高碳酸血癥低血壓或休克右心增大或衰竭心律失常甚至驟停呼吸困難胸痛咯血意識(shí)消失突然性全麻狀態(tài)非全麻狀態(tài)靜脈系統(tǒng)的栓子進(jìn)入體循環(huán)，引起組織器官的動(dòng)脈栓塞、缺血缺氧、炎癥滲出和功能障礙小于7-10um，如脂肪栓子可直接通過肺循環(huán)，進(jìn)入左心左右心之間的缺損(5-10%卵圓孔未閉），脂肪栓塞和空氣

反常栓塞Paradoxicalembolism血栓基本不會(huì)導(dǎo)致反常栓塞短時(shí)間大量空氣進(jìn)入靜脈，或卵圓孔未閉，可發(fā)生反常栓塞脂肪栓塞只要有臨床癥狀，基本上都要發(fā)生反常栓塞

脂反常栓塞

血栓性肺栓塞：發(fā)病特別快，肺是正常的、基本不會(huì)導(dǎo)致反常栓塞脂肪栓塞：發(fā)病有一個(gè)過程，肺很快出現(xiàn)出血和水腫、基本都會(huì)導(dǎo)致反常栓塞空氣栓塞：特殊的操作和損傷，可發(fā)生反常栓塞，氣和血在心臟中的混動(dòng)表現(xiàn)特殊的心音

脂不同栓塞不同病理特征血栓性肺栓塞來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，PTE為PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE血栓性肺栓塞發(fā)病率美國(guó)發(fā)病率：心血管疾病第三位(冠心病和高血壓)每年因靜脈血栓住院65萬，死亡原因第三位(腫瘤和心肌梗死)歐洲法國(guó)、英國(guó)、意大利每年發(fā)生肺栓塞6～10萬人中國(guó)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%血栓性肺栓塞的原因深靜脈血栓形成(DVT)是其主要原因90%由下肢深靜脈血栓發(fā)展而來盆腔靜脈、深靜脈置管靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)

深靜脈血栓危險(xiǎn)因素下肢深靜脈血栓分型周圍型：指股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；中央型：指髂股靜脈血栓形成；混合型：指全下肢深靜脈血栓形下肢深靜脈血栓易患因素手術(shù)外傷史

髖、骨盆、腹部腫瘤、下肢制動(dòng)史外傷、手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)老年人肥胖口服避孕藥進(jìn)入左心的血量急劇下降呼吸困難，胸痛，咳嗽，或咳血監(jiān)測(cè)反常栓塞（右→左分流）陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3。在高危的病人中預(yù)防使用。-脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)PetCO2↓,PaCO2↑本院高危病人預(yù)防使用適應(yīng)征TEE在血栓性肺栓塞的診斷價(jià)值注：a當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)無須檢測(cè)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危每年因靜脈血栓住院65萬，死亡原因第三位(腫瘤和心肌梗死)本院高危病人預(yù)防使用適應(yīng)征InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.空氣栓塞airembolism脂肪栓塞fatembolism外科手術(shù)部位高于心臟水平，空氣進(jìn)入靜脈或靜脈竇可見大塊邊界清晰的回聲影﹡依諾肝素20mg,術(shù)前12hr,術(shù)后12hr開始給藥,q12hIVC濾網(wǎng)預(yù)防PE而不是預(yù)防DVT，因此當(dāng)濾網(wǎng)置入時(shí)，應(yīng)使用肝素抗凝，以防止進(jìn)一步血栓形成。外科手術(shù)部位高于心臟水平，空氣進(jìn)入靜脈或靜脈竇下肢DVT的癥狀下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張80%的下肢DVT無癥狀！?。∠轮獶VT的診斷癥狀超聲血管造影

CTMRI下肢DVT的處理抗凝取栓下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器適應(yīng)征抗凝治療禁忌而PE已證實(shí)；盡管治療充分但抗凝失?。ɡ鐝?fù)發(fā)的PE）；在高危的病人中預(yù)防使用。

IVC濾網(wǎng)預(yù)防PE而不是預(yù)防DVT，因此當(dāng)濾網(wǎng)置入時(shí)，應(yīng)使用肝素抗凝，以防止進(jìn)一步血栓形成。中華心血管醫(yī)學(xué)網(wǎng)本院高危病人預(yù)防使用適應(yīng)征腘靜脈以下不用股靜脈視情況而定髂靜脈以上必須用臥床患者，特別老年下肢骨折患者，術(shù)前常規(guī)超聲檢查下肢DVTDVT一般預(yù)防措施臥床時(shí)抬高患肢多做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作盡早手術(shù)(72小時(shí)內(nèi))術(shù)后盡早下床活動(dòng)

低危(40歲以下做小手術(shù)）穿循環(huán)壓縮彈力襪(GEC)中危

(40歲以下做大手術(shù),40歲以上做任何手術(shù))GEC+間歇充氣壓縮裝置(IPC)或GEC+LMWH(依諾肝素20mg，qd)高危(60歲以上做任何手術(shù),有DVT史）GEC+IPC+LMWH

﹡依諾肝素20mg,術(shù)前12hr,術(shù)后12hr開始給藥,q12h特殊預(yù)防措施DVT引起肺栓塞的時(shí)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間臥床或坐位起立走動(dòng)麻醉或手術(shù)的翻身或體位變多手術(shù)前的抬下肢消毒或驅(qū)血手術(shù)中的敲打患者的搬運(yùn)呼吸困難胸痛心動(dòng)過速低血壓低氧血癥DVT體征清醒患者臨床表現(xiàn)征象

ECGSI,QIII,TIII完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯電機(jī)械分離心電圖–臨床征象SIQIII,TIIIRBBB心電圖基本正常，而血壓測(cè)不到全全麻狀態(tài)下表現(xiàn)PetCO2突然下降↓PaCO2顯著升高SPO2↓

BP↓多排螺旋CT(MDCT)

敏感性、特異性90%以上，取代肺動(dòng)脈造影心臟超聲檢查(右心功能不全)右心增大右室壁局部運(yùn)動(dòng)減弱右心腔內(nèi)可見大塊邊界清晰的回聲影肺動(dòng)脈高壓診斷–特異檢查TEE在血栓性肺栓塞的診斷價(jià)值TEE對(duì)于確診肺栓塞靈敏度:70%

特異性:81%

ImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.可能在肺動(dòng)脈的主要分支和右肺動(dòng)脈看到栓子

UsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnoseperioperativepulmonaryembolism.JournalofClinicalAnesthesia,2005,17:146-154檢查可能的空氣或氣體進(jìn)入靜脈竇入路外科手術(shù)部位高于心臟水平，空氣進(jìn)入靜脈或靜脈竇血栓基本不會(huì)導(dǎo)致反常栓塞心臟超聲檢查(右心功能不全)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%周圍型：指股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，病情極為嚴(yán)重，若診斷治療不及時(shí)，死亡率和病殘率高診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6-12h才出現(xiàn)臨床癥狀本院高危病人預(yù)防使用適應(yīng)征-脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞相關(guān)早期病死率的危險(xiǎn)分層與處理0mg/kg,q12h,5d以上尿激酶2萬U/Kg，2hr內(nèi)靜滴空氣栓塞—常見發(fā)生手術(shù)法國(guó)、英國(guó)、意大利每年發(fā)生肺栓塞6～10萬人加壓輸注之前，排除靜脈管道和液體袋中的氣體中危(40歲以下做大手術(shù),40歲以上做任何手術(shù))常用锝99標(biāo)記的人體白蛋白微粒靜脈注射，放射性核素的分布與肺血流成正比。90%由下肢深靜脈血栓發(fā)展而來置入骨水泥時(shí)在髓腔內(nèi)插入一通氣管等高?；颊哳A(yù)防進(jìn)一步血栓形成SinghA,FlemingN.Rightheartembolismandacuterightatrialdilationduringtotalkneearthroplasty.AnesthAnalg,2007,105(5):1224-7.Figure1.Mid-esophagealbicavalviewshowingalargehorseshoeshapedembolusintherightatriumFigure2.Mid-esophagealbicavalviewshowingtheinter-atrialseptumanditssignificantbulgingaftertourniquetreleaseTEE與肺栓塞放射性通氣／灌注顯像常用锝99標(biāo)記的人體白蛋白微粒靜脈注射，放射性核素的分布與肺血流成正比。PE典型的改變?yōu)槌史味畏植嫉墓嘧⑷睋p。肺通氣／灌注掃描結(jié)果評(píng)估：（1）肺通氣掃描正常，而灌注掃描是典型肺段分布的灌注缺損，高度懷疑PE。（2）無通氣也無灌注，可能為肺實(shí)變，不能診斷PE（3）肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。（4）肺通氣與灌注掃描均正常肺栓塞相關(guān)早期病死率的危險(xiǎn)分層與處理肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層可能的治療臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右心室功能不全心肌損傷高危(>15%)+(+)a(+)a溶栓或血栓清除術(shù)非高危中危(3%-5%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或院外治療

注：a當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)無須檢測(cè)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危診斷–診斷流程圖是疑似高危肺栓塞(休克或低血壓)能否立即行CT檢查超聲心動(dòng)圖右心室超負(fù)荷否是可行CT檢查且患者病情穩(wěn)定CT檢查不能提供其他檢查或患者病情不穩(wěn)定尋找其他原因肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)治療尋找其他原因陽性陰性否低血壓、休克PetCO2↓,PaCO2↑診斷–診斷流程圖疑似非高危肺栓塞(無休克或低血壓)D-二聚體陰性無需治療陽性MDCT非PTE無需治療PTE治療無低血壓、休克PetCO2↓,PaCO2↑溶栓治療指證:

高危PE（伴休克）方案重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50～100mg,

2hr內(nèi)靜滴尿激酶2萬U/Kg，2hr內(nèi)靜滴抗凝治療指證高?；颊哳A(yù)防進(jìn)一步血栓形成非高?；颊叻桨傅头肿痈嗡匾乐Z肝素1.0mg/kg,q12h,5d以上華法林使INR維持在2.5左右(2.0-3.0)，時(shí)程3M介入治療指證PTE高?；颊呷芩ㄊ』蛴薪砂Y，嚴(yán)重低氧血癥

或低血壓方案肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管消栓/碎栓術(shù)下腔靜脈濾器植入休克或低血壓PTE，若無絕對(duì)禁忌溶栓溶栓有禁忌或溶栓并未改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)肺A血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管消栓/碎栓術(shù)非高?；颊?血壓正常)抗凝治療部分中危PTE，如無出血風(fēng)險(xiǎn)，在充分衡量風(fēng)險(xiǎn)/收益比后，可選擇溶栓治療策略脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(FatEmbolismSyndrome,FES)發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折(特別是長(zhǎng)骨骨折)后以急性呼吸障礙為特征的并伴有腦部和/或全身癥狀的臨床綜合征創(chuàng)傷因素：骨折、骨手術(shù)、燒傷等非創(chuàng)傷因素：急性胰腺炎、輸注脂肪乳劑、長(zhǎng)期使用類固醇激素；骨內(nèi)液體輸入；脂肪吸引等發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，病情極為嚴(yán)重，若診斷治療不及時(shí)，死亡率和病殘率高主要癥狀肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PaCO2↑無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷皮膚粘膜出血點(diǎn)次要癥狀1)心率>120次/min；2)體溫>39℃；3)血小板計(jì)數(shù)<150×109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低長(zhǎng)骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征，或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6-12h才出現(xiàn)臨床癥狀

-脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

可見大塊邊界清晰的回聲影羊水栓塞-病因和臨床表現(xiàn)來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，PTE為PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE術(shù)野灌滿生理鹽水，或重新擺放體位使靜脈壓升高脂肪栓塞綜合征-影像學(xué)檢查空氣栓塞時(shí)，PetN2升高早于PetCO2下降阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%監(jiān)測(cè)心內(nèi)氣體栓子的最敏感方法抗凝治療禁忌而PE已證實(shí)；突然下降大于2mmHg診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6-12h才出現(xiàn)臨床癥狀常用锝99標(biāo)記的人體白蛋白微粒靜脈注射，放射性核素的分布與肺血流成正比。盡管治療充分但抗凝失敗（例如復(fù)發(fā)的PE）；臥床患者，特別老年下肢骨折患者，術(shù)前常規(guī)超聲檢查下肢DVT深靜脈血栓形成(DVT)是其主要原因（3）肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。Mid-esophagealbicavalviewshowingalargehorseshoeshapedembolusintherightatrium陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3。X線檢查陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3。起初胸部Ｘ線正常，在1～3天內(nèi)逐漸表現(xiàn)為肺間質(zhì)及肺泡不透光典型改變?yōu)閮煞未髩K斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出胸部Ｘ線變化要持續(xù)3周

脂肪栓塞綜合征-影像學(xué)檢查

脂肪栓塞的心臟超聲表現(xiàn)WangAZ,ZhouM,JiangW,ZhangWX.Thedifferencesbetweenvenousairembolismandfatembolisminroutineintraoperativemonitoringmethods,transesophagealechocardiography,andfatalvolumeinpigs.JTrauma,2008,65(2):416-23.脂肪栓塞

fatembolism

空氣栓塞airembolism

顱腦CT掃描或磁共振顱腦CT掃描可顯示有進(jìn)行性腦水腫磁共振可提示顱腦損傷的部位最近的研究表明，顱腦MRI能明確診斷和判斷預(yù)后脂肪栓塞易發(fā)生反常栓塞

脂肪栓塞綜合征-影像學(xué)檢查

早期固定骨折避免一次性行雙側(cè)骨髓內(nèi)固定術(shù)前容量補(bǔ)充(低血容量會(huì)促使骨髓靜脈竇開放)全膝或全髖手術(shù)在假體置入前，充分沖洗和吸引髓腔

脂肪栓塞綜合征-預(yù)防

治療的主要方法為生命支持，對(duì)癥治療，預(yù)防感染，提高血液乳化脂肪的能力呼吸支持循環(huán)支持，維持有效循環(huán)血容量激素保持血小板膜的穩(wěn)定性，減輕或消除游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細(xì)血管通透性，減輕肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用白蛋白能與游離脂肪酸結(jié)合，使其毒性降低

脂肪栓塞綜合征-治療

空氣栓塞—發(fā)生機(jī)制氣源破裂的血管血管內(nèi)外壓力差空氣栓塞—常見發(fā)生手術(shù)外科手術(shù)部位高于心臟水平，空氣進(jìn)入靜脈或靜脈竇坐位顱內(nèi)手術(shù)心臟直視手術(shù)壓力下，空氣或其他氣體進(jìn)入靜脈腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)全髖置換術(shù)等骨髓內(nèi)固定術(shù)使用加壓靜脈輸入裝置空氣栓塞----臨床表現(xiàn)PetCO2（大量空氣栓子）突然下降大于2mmHg呼氣末N2張力（PetN2）正常純O2通氣時(shí)為零空氣栓塞時(shí)，PetN2升高早于PetCO2下降CVP升高低血壓低氧血癥心律失?？諝馑ㄈ禺?/p>