閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件

閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房優(yōu)選閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房-3-相關(guān)知識護(hù)理病史匯報(bào)護(hù)理新進(jìn)展目錄護(hù)理診斷護(hù)理措施評價(jià)基本概念分類臨床表現(xiàn)

定義閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界交界，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦于損傷繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。分類根據(jù)格拉斯哥昏迷顱腦損傷分三型（1）輕度腦損傷13～15分，傷后昏迷20min以內(nèi)。（2）中度腦損傷8～12分，傷后昏迷20min～6h。（3）重度腦損傷3～8分，傷后昏迷或再次昏迷6h以上。腦震蕩

為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識障礙，一般不超過30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。腦挫裂傷 為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大。常見的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)意識障礙為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運(yùn)動中樞受損出現(xiàn)對側(cè)癱瘓等。腦挫裂傷生命體征改變 由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征 合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，分為急性血腫在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫在3周以上才出現(xiàn)癥狀。硬腦膜外血腫 出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。 典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。 病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。硬腦膜下血腫 出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。 因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。腦內(nèi)血腫發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。治療要點(diǎn)腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。根據(jù)血腫的來源和部位分為患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。護(hù)理評價(jià)患者現(xiàn)在經(jīng)口進(jìn)食每日攝入量充足觀察有無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛和煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的頭顱CT結(jié)果。根據(jù)血腫的來源和部位分為9月15日停呼吸機(jī)輔助呼吸。常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。并觀察熱型及伴隨癥狀。護(hù)理評價(jià)患者未出現(xiàn)腦疝再出血征象密切觀察并記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理;

2.常見的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界交界，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識障礙，一般不超過30分鐘。亞急性血腫在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。護(hù)理評價(jià)患者無多日未解大便現(xiàn)象病例資料患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。來時(shí)測“T36.3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.深昏迷,雙瞳孔不等大,左側(cè)直徑6mm,右側(cè)直徑3mm均對光反射消失。頭顱CT顯示左顳腦挫裂傷；左顳頂硬膜下血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；創(chuàng)傷性濕肺；肋骨骨折。四肢刺痛無反應(yīng)，GCS評分3分。診斷閉合性顱腦損傷左顳腦挫裂傷左顳頂硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血創(chuàng)傷性濕肺肋骨骨折匯報(bào)病史9月14在全麻下行左顳腦內(nèi)血腫右顳硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，安返病房帶回氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。發(fā)熱T39.5予以控溫毯控溫，測指尖血糖18.1予以對癥處理9月15日停呼吸機(jī)輔助呼吸。9月16日行氣管切開術(shù)。白蛋白31g/L（3555），總蛋白52g/L（6687）治療上予以抗感染，祛痰，，平喘，抑酸護(hù)胃營養(yǎng)腦神經(jīng)促醒等對癥處理術(shù)后頭顱Ct

術(shù)后14天主要護(hù)理問題1.清理呼吸道無效2.潛在并發(fā)癥：腦疝，再出血3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量4.有感染的危險(xiǎn)5.排便習(xí)慣的改變6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.體溫過高護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及長期臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)減少痰液淤積，保持呼吸道通暢護(hù)理措施1.保持病室清潔，維持室溫18—22度，濕度50%60%，避免空氣干燥2.氣管插管或氣管切開者，注意無菌操作，做好氣道護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃3翻身時(shí)給以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，利于排出痰液吸痰前先給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過15S，防止腦缺氧，痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑予持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。4鼻飼流質(zhì)病人喂食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道護(hù)理評價(jià);患者呼吸道通暢護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥:腦疝，再出血護(hù)理目標(biāo)患者未出現(xiàn)腦疝再出血或出現(xiàn)腦疝再出血征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施1.體位抬高床頭30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。2.密切觀察并記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃3.觀察有無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛和煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的頭顱CT結(jié)果。4.遵醫(yī)囑采用降顱圧的方法，如脫水、冬眠治療等。5.避免造成顱內(nèi)壓驟然升高的因素，如躁動、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、血壓高等。護(hù)理評價(jià)患者未出現(xiàn)腦疝再出血征象護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者營養(yǎng)狀況維持良好護(hù)理措施1.給予高熱量、高維生素、高蛋白的飲食，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持療法。保證足夠熱量攝入欲；護(hù)理評價(jià)患者現(xiàn)在經(jīng)口進(jìn)食每日攝入量充足護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷4有肺部、泌尿系感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)對留置導(dǎo)尿管患者，要按期更換尿管、尿袋，尿道口消毒bid

，并保持尿管外整個清潔及尿管暢通。護(hù)理措施1.保持病室空氣清新，每日開窗透風(fēng)2次，每次15—20min;2.保持會陰清潔，會陰護(hù)理bid;3操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染;4給患者翻身、拍背q2h。護(hù)理評價(jià)未出現(xiàn)肺部及泌尿系感染護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷5排便習(xí)慣的改變與長期臥床腸蠕動差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)防止便秘護(hù)理措施

1.多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動以促進(jìn)排便；

2.用手在臍周順時(shí)針按摩，每日1～2次，每次15～30分鐘；3.必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血

。護(hù)理評價(jià)患者無多日未解大便現(xiàn)象護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷6皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者四肢浮腫、長期臥床，局部物理、化學(xué)刺激，如尿液、汗液、滲出液等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)防止壓瘡的發(fā)生護(hù)理計(jì)劃1.定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理;

2.定時(shí)檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保護(hù)局部皮膚，如皮膚長期受壓，更易引起受壓部組織缺血缺氧，導(dǎo)致壞死，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無大小便污染。不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如氣墊床、水墊等。護(hù)理評價(jià)患者未發(fā)生壓瘡慢性型血腫在3周以上才出現(xiàn)癥狀。出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。是顱腦損傷中最常見、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。9月14在全麻下行左顳腦內(nèi)血腫右顳硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，安返病房帶回氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。防止腦水腫，對癥處置等。護(hù)理診斷4有肺部、泌尿系感染的危險(xiǎn)不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如氣墊床、水墊等。3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。保持病室空氣清新，每日開窗透風(fēng)2次，每次15—20min;患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。常見的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)腦水腫一般在術(shù)后48—72h達(dá)高峰。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。潛在并發(fā)癥：腦疝，再出血護(hù)理評價(jià)患者無多日未解大便現(xiàn)象術(shù)后頭顱Ct術(shù)后14天早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。護(hù)理目標(biāo)減少痰液淤積，保持呼吸道通暢護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷7體溫過高與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)使體溫達(dá)到正常范圍以內(nèi)護(hù)理措施1.頭置冰袋，物理降溫；控溫毯控溫2保持病室安靜、新鮮。每4小時(shí)測體溫1次。并觀察熱型及伴隨癥狀。多喂水。出汗后及時(shí)更衣，注意保暖。體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦對氧的消耗，防止高熱驚厥，并記錄降溫效果。護(hù)理評價(jià)體溫暫未恢復(fù)正常3加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法重型顱腦損傷常出現(xiàn)較長時(shí)間昏迷,出現(xiàn)吞咽及進(jìn)食困難。由于傷后病人呈高代謝、高分解狀態(tài),能量消耗急增,易引起不同程度的營養(yǎng)不良,影響疾病的治療和預(yù)后。常用的營養(yǎng)供給方式有腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種，顱腦損傷的病人絕大多數(shù)胃腸道有消化吸收功能健全,因此應(yīng)首選EN。早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。4加強(qiáng)口腔及氣管切開的護(hù)理昏迷病人往往張口呼吸,口腔黏膜干燥,唾液腺及口腔黏膜易發(fā)生感染。每日用生理鹽水棉球擦洗口腔3~4次。氣管切開要嚴(yán)格無菌操作,氣管內(nèi)套管每4h消毒更換一次,外套管用無菌鹽水紗布遮蓋,注意切口消毒。四肢刺痛無反應(yīng)，GCS評分3分。每日用生理鹽水棉球擦洗口腔3~4次。（2）中度腦損傷8～12分，傷后昏迷20min～6h。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。吸痰前先給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過15S，防止腦缺氧，痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑予持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。護(hù)理診斷5排便習(xí)慣的改變與長期臥床腸蠕動差有關(guān)給予高熱量、高維生素、高蛋白的飲食，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持療法。3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。護(hù)理目標(biāo)患者營養(yǎng)狀況維持良好護(hù)理目標(biāo)減少痰液淤積，保持呼吸道通暢早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。用手在臍周順時(shí)針按摩，每日1～2次，每次15～30分鐘；防止腦水腫，對癥處置等。（3