踝關(guān)節(jié)損失中下脛腓聯(lián)合損傷的機(jī)制診斷及治療

踝關(guān)節(jié)損失中下脛腓聯(lián)合損傷的機(jī)制診斷及治療第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二下脛腓聯(lián)合也稱下脛腓關(guān)節(jié)，近年來人們對(duì)下脛腓聯(lián)合的重要性有了越來越多的認(rèn)識(shí)。下脛腓聯(lián)合在維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重量的傳導(dǎo)和行走中起著重要的作用；下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)踝關(guān)節(jié)骨折中常見的伴發(fā)傷，約占踝關(guān)節(jié)損傷中的1％--11％。概述第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二下脛腓聯(lián)合是由脛腓骨遠(yuǎn)端及下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體共同構(gòu)成，脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體位于脛骨遠(yuǎn)端的腓切跡和腓骨遠(yuǎn)端粗隆之間，與脛腓骨一起構(gòu)成踝穴包囊距骨體。脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體由四部分構(gòu)成：骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶構(gòu)成，保持著下脛腓聯(lián)合的完整性，并且承受著旋轉(zhuǎn)、軸向及側(cè)方應(yīng)力。概述第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二下脛腓韌帶第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷分離的最重要機(jī)制

當(dāng)外旋扭力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶仍然保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠(yuǎn)端，使兩者之間保持最低分了，當(dāng)外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。外展應(yīng)力及過度背伸同樣可以造成下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷。損傷機(jī)制第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1關(guān)節(jié)間隙等距離2踝關(guān)節(jié)shenton線完整，3距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷踝穴位判斷腓骨長(zhǎng)度有無(wú)變化的指標(biāo)第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定治療目的是維持穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，保證損傷韌帶更好修復(fù)，防止踝穴增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和慢性疼痛。大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（急性）可通過保守治療（石膏或負(fù)重石膏固定6-8周）恢復(fù)。顯性下脛腓聯(lián)合分離則需行下脛腓螺釘固定治療------單純下脛腓分離第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)外踝能夠解剖復(fù)位及牢固固定者，多數(shù)不用固定下脛腓聯(lián)合，但以下情況需固定：①對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。②術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3~4mm者；③距骨和內(nèi)踝間隙（TCS）大于5mm；④陳舊的下脛腓脫位。治療—伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置2.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘角度3.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量4.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘皮質(zhì)層數(shù)5.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘螺紋、直徑6.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘踝關(guān)節(jié)位置7.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘負(fù)重前螺釘?shù)娜チ袈葆敼潭ǚ椒ǖ谌唔?yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平均脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25度-30度，固定三層皮質(zhì)。臨床上仍在研究和實(shí)踐的固定方式很多，如骨栓，縫線，下脛腓鉤，下脛腓鉤板等。方法第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二螺釘?shù)闹踩胛恢脽o(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，McBryde等通過力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)面2cm出可發(fā)揮最大抗踝關(guān)節(jié)外旋的作用。Miller等則認(rèn)為螺釘植入的最佳位置在踝關(guān)節(jié)面上5cm處。AO的建議是螺釘一般應(yīng)置于踝關(guān)節(jié)的近側(cè)。Kukret等分析比較經(jīng)下脛腓聯(lián)合（踝關(guān)節(jié)面2cm以內(nèi)）和經(jīng)下脛腓聯(lián)合近側(cè)（踝關(guān)節(jié)面2-5cm處

）植入螺釘，發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)顯著性差異，認(rèn)為螺釘植入位置對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及影像學(xué)檢查結(jié)果無(wú)影響。Hahn等認(rèn)為經(jīng)下脛腓聯(lián)合植入螺釘時(shí)下脛腓聯(lián)合異位骨化的發(fā)生率較高，但損傷本身，螺釘植入時(shí)鉆孔，攻絲也都是異位骨化的誘因。下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二螺釘固定方法第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二應(yīng)該距踝關(guān)節(jié)面2-5cm處，平行于關(guān)節(jié)線且垂直脛骨擰入螺釘。常見錯(cuò)誤第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二從后向前內(nèi)傾斜25-30度擰入螺釘下脛腓聯(lián)合損傷螺釘?shù)慕嵌鹊谒氖?yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二螺釘固定的方法-經(jīng)鋼板第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二螺釘固定的方法-不經(jīng)鋼板第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二Hoinee對(duì)64例閉合踝部骨折手術(shù)中對(duì)下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定者分別用1枚4.5螺釘穿4層皮質(zhì)和2枚3.5螺釘穿3層皮質(zhì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3層法固定較安全，有利于早起恢復(fù)功能，術(shù)后1年隨訪顯示兩組無(wú)差別。Hahn建議在復(fù)雜的多發(fā)性腓骨骨折時(shí)使用2枚螺釘。下脛腓聯(lián)合損傷螺釘?shù)臄?shù)量第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二下脛腓聯(lián)合損傷行螺釘固定層數(shù)尚未達(dá)成共識(shí)，關(guān)于3層還是4層皮質(zhì)，2枚還是1枚螺釘?shù)臓?zhēng)論還在繼續(xù)。穿3層皮質(zhì)不影響踝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)腓骨的正?；顒?dòng)，但其固定強(qiáng)度需要考慮，穿4層皮質(zhì)雖然較穿3層皮質(zhì)的固定強(qiáng)度明顯增加，但斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)增加，且穿皮質(zhì)將使下脛腓關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受到明顯限制。Beumer等通過尸體解剖研究比較3層和4層皮質(zhì)的固定效果，認(rèn)為兩者無(wú)明顯差異，而穿4層皮質(zhì)的固定效果，認(rèn)為兩者無(wú)明顯差異，而穿4層皮質(zhì)的優(yōu)勢(shì)當(dāng)螺釘斷裂需要取出時(shí)，經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)開窗更易取出。Moore經(jīng)120例臨床隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為3層或4層皮質(zhì)固定均可，但患者術(shù)后不遵醫(yī)囑而過早負(fù)重，則3層皮質(zhì)固定復(fù)位失敗的傾向較高。下脛腓聯(lián)合損傷固定皮質(zhì)層數(shù)第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二下脛腓聯(lián)合損傷固定皮質(zhì)層數(shù)第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二植入螺釘時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置對(duì)固定效果也有影響。一般認(rèn)為螺釘固定會(huì)使脛腓骨遠(yuǎn)端緊貼，由于距骨上關(guān)節(jié)面前寬后窄，如果不將踝關(guān)節(jié)至于背伸位，會(huì)使踝穴變窄進(jìn)而限制踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)。因此，AO建議將踝關(guān)節(jié)置于最大背伸5度，且不易過度背伸，因?yàn)檫^度背伸可使踝穴增寬而出現(xiàn)不穩(wěn)。下脛腓聯(lián)合損傷固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二Tompson等比較4.5cm和3.5cm螺釘，認(rèn)為這兩種螺釘?shù)纳锪W(xué)性能相似，沒有明顯差異。但Hasen等研究，直徑較大的螺釘固定（4.5cm和3.5cm）下脛腓聯(lián)合具有更好的抗軸向剪切應(yīng)力的作用。下脛腓聯(lián)合損傷螺釘螺紋、直徑第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二應(yīng)采用3.5-4.5全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷螺釘螺紋、直徑第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究表示在對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷固定中即使伴發(fā)不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折生物吸收螺釘與金屬螺釘相比已一樣可靠。Cox等通過尸體對(duì)照研究證實(shí)：5mm可吸收螺釘和5mm金屬螺釘對(duì)下脛腓聯(lián)合固定有著相同有效的生物力學(xué)模式，兩者的生物力學(xué)性能接近。可吸收螺釘較之金屬螺釘在治療下脛腓損傷分離中的很多優(yōu)勢(shì)。螺釘材料第五十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)于金屬螺釘?shù)娜〕鰰r(shí)間，目前主張?jiān)诨颊哓?fù)重前取出因?yàn)橄旅勲杪?lián)合損傷的愈合時(shí)間較慢，取釘時(shí)間一般在術(shù)后8-12周，過早或過晚負(fù)重對(duì)患者愈合或功能都不利。但Moore等研究卻認(rèn)為，術(shù)后6-10周是可不