顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓

顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓的護(hù)理第二大組當(dāng)前第1頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！患者：王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2天，于2000年2月2日急診收入院。病史：病人于2000年2月1日因騎摩托車與機(jī)動(dòng)車相撞致頭痛外傷后3h入醫(yī)院急診。入時(shí)訴頭痛、頻繁嘔吐。無家族史、既往史，無煙酒嗜好，社會(huì)支持系統(tǒng)正常。查體：入院時(shí)見患者血壓148/95mmHg，呼吸14次/分，脈搏61次/分，GCS評(píng)分11分；雙瞳孔2mm、等大等圓、對(duì)光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動(dòng)性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢活動(dòng)可，上下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，病例反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀加重，表現(xiàn)為意識(shí)障礙逐漸加重、噴射性嘔吐，復(fù)查CT見血腫增大，眼底鏡檢查可見視神經(jīng)盤水腫、充血、模糊不清，視網(wǎng)膜靜脈怒張。腰椎穿刺測(cè)腦脊液為220mmH2O。與2月2日急診收住入院。

病例分析當(dāng)前第2頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！輔助檢查：1.顱腦CT（2月2日）

右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血

腫、左顳頂硬膜外血腫，左頂頭皮血腫。

2.顱腦CT（2月2日）左顳硬膜外血腫增大。3.眼底鏡檢查（2月3號(hào)）

神經(jīng)盤水腫、充血。4.腰椎穿刺

顱內(nèi)壓增高。5.胸片

左側(cè)第九、十肋骨骨折。6.腹部CT肝脾未見異常。診斷為:右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。

病例分析當(dāng)前第3頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！診斷依據(jù)：入院時(shí)訴頭痛、頻繁嘔吐。血壓148/95mmHg（微高），呼吸14次/分（淺慢），脈搏61次/分（慢而有力），GCS評(píng)分11分。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀加重，表現(xiàn)為意識(shí)障礙逐漸加重、噴射性嘔吐，復(fù)查CT見血腫增大，眼底鏡檢查可見視神經(jīng)盤水腫、充血、模糊不清，視網(wǎng)膜靜脈怒張。腰椎穿刺測(cè)腦脊液為220mmH2O。

病例分析當(dāng)前第4頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)Chp1概念Chp5治療原則Chp6護(hù)理診斷Chp3臨床表現(xiàn)Chp4輔助檢查Chp7護(hù)理措施目錄頁(yè)

CONTENTSPAGE出院指導(dǎo)Chp2病因和發(fā)病制當(dāng)前第5頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)顱高壓過渡頁(yè)

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顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，正常值70~200mmH2O。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘?，使顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大癥狀時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高當(dāng)前第6頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！病因一、顱腔內(nèi)容積物體積或量增加：1.腦積水：腦脊液生成過多或吸收循環(huán)受阻→腦積水，擴(kuò)大正常腦積水所占空間→顱內(nèi)壓增高2.腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒→腦水腫，致腦組織體積增大→顱內(nèi)壓增高3.腦循環(huán)血容量異常：腦血管擴(kuò)張→顱內(nèi)血容量增多→顱內(nèi)壓增高二、顱腔空間或容積縮?。?.顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。2.凹陷性骨折：顱蓋骨大片凹陷→顱腔變小→顱內(nèi)高壓3.先天性畸形：如狹顱癥當(dāng)前第7頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流量調(diào)節(jié)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)全身血管加壓反應(yīng)腦組織缺氧缺血腦水腫腦干受壓呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭腦組織移位腦疝腦脊液置換容積代償腦血流量減少當(dāng)前第8頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！腦疝的表現(xiàn)頭痛噴射性嘔吐視乳頭水腫代償期：“兩慢一高”失代償期：“兩快一慢”小腦幕切跡疝枕骨大孔疝當(dāng)前第9頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)腦疝的表現(xiàn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！1.腰椎穿刺可以直接測(cè)量顱內(nèi)壓力，同時(shí)取腦脊液送實(shí)驗(yàn)室檢查。但顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)，腰椎穿刺有導(dǎo)致枕骨大孔疝的危險(xiǎn)，應(yīng)避免進(jìn)行。2.影像學(xué)檢查電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影等檢查，有助于診斷病因和確定病變的部位。

輔助檢查當(dāng)前第12頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！治療要點(diǎn)病因治療對(duì)癥治療——降低顱內(nèi)壓限制體液入量：成人每日輸入量一般不超過2000毫升脫水劑糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法手術(shù)治療當(dāng)前第13頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)護(hù)理診斷當(dāng)前第14頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！一般護(hù)理當(dāng)前第15頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！病情觀察當(dāng)前第16頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！睜眼反應(yīng)（E）語(yǔ)言反應(yīng)（V）肢體運(yùn)動(dòng)（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動(dòng)作3分：呼喚睜眼4分：回答錯(cuò)誤5分：定位動(dòng)作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應(yīng)2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲1分：無任何反應(yīng)2分：刺激伸直1分：無任何反應(yīng)輕度昏迷：13-14分。

中度昏迷：9-12分。

重度昏迷：3-8分。GCS評(píng)分表當(dāng)前第17頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)用藥的護(hù)理當(dāng)前第18頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)冬眠低溫療法的護(hù)理當(dāng)前第19頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)防止顱內(nèi)壓驟然升高控制癲癇發(fā)作，觀察有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物；舌根后墜者托起下頜和防止口咽通氣管；昏迷病人或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。臥床休息，保持病室安靜，減少搬動(dòng)，不要用力坐起或提重物，避免情緒激烈波動(dòng)，避免劇烈咳嗽和用力排便。當(dāng)前第20頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！腦疝發(fā)生后應(yīng)保持呼吸道通暢，并輸氧。立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg靜脈快速滴入，呋塞米40mg靜推，以暫時(shí)降低顱內(nèi)壓。同時(shí)緊急做好術(shù)前檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對(duì)呼吸功能障礙者，立即氣管插管進(jìn)行輔助呼吸。腦疝的急救與護(hù)理當(dāng)前第21頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)腦室外引流的護(hù)理引流管高于側(cè)腦室平面10～15cm引流量每日不超過500ml為宜若有阻塞可擠壓引流管，或在嚴(yán)格無菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗，引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染。引流時(shí)間不超過5-7d每天更換引流袋時(shí)先夾住引流管拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，夾管期間應(yīng)注意病人神志、瞳孔及生命體征變化，觀察無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管，拔管時(shí)先夾閉引流管，拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)顱底骨折過渡頁(yè)

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顱底骨折是由于多種原因造成顱底幾處薄弱的區(qū)域發(fā)生的骨折，常伴有腦硬膜破裂，引起腦脊液外漏，大多數(shù)是線形骨折，個(gè)別為凹陷骨折，按發(fā)生部位分為：顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下淤血、瘀斑，腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三方面。當(dāng)前第23頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯(lián)合骨折，絕大多數(shù)為線形骨折①顱蓋骨折延伸而來。②暴力作用于附近的顱底平面。③頭部擠壓傷，暴力使顱骨普遍彎曲變形所致。④個(gè)別情況下，垂直方向沖擊頭頂部或從高處墜落時(shí)，臀部著地。病因當(dāng)前第24頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，“熊貓眼”癥自鼻或口流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突下皮下淤血瘀斑，“battle癥”自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴，聽覺障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下淤血瘀斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌可出現(xiàn)個(gè)別或全部后組顱神經(jīng)（即Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng)），如吞咽困難三種顱底骨折的臨床特征當(dāng)前第25頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。！實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第27頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)治療原則和用藥原則。治療原則用藥原則①腦脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持于腦脊液不漏體位。全身抗感染治療。

②凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑＞5cm深度＞1cm者手術(shù)整復(fù)。③腦脊液漏持續(xù)2～3周以上或伴顱內(nèi)積氣引起腦受壓，應(yīng)開顱手術(shù)修補(bǔ)漏孔。④合并視神經(jīng)、面神經(jīng)損傷，應(yīng)早期行神經(jīng)管減壓術(shù)。

①傷后立即使用精制破傷風(fēng)抗毒素，選擇易透過血腦屏障的抗生素，如青霉素、氯霉素，聯(lián)合用藥預(yù)防感染，靜脈用藥為主。

②發(fā)生顱內(nèi)感染后，應(yīng)取炎性分泌物或腦脊液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素。頭孢他啶對(duì)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染有較理想的效果。

③合并腦損傷者，按腦損傷治療當(dāng)前第28頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)護(hù)理診斷當(dāng)前第29頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)護(hù)理措施當(dāng)前第30頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)腦挫裂傷過渡頁(yè)

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腦挫傷：腦組織受破壞輕，軟腦膜完整。腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷為腦實(shí)質(zhì)的損傷，是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，兩者常并存，因受傷部位不同而表現(xiàn)差異較大。當(dāng)前第31頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！

病因暴力作用于頭部，在沖擊點(diǎn)和對(duì)沖部位均可引起腦挫裂傷，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的挫裂傷，則因?yàn)槟X組織的變形和剪性切力所造成，見于腦白質(zhì)和灰質(zhì)之間，以挫傷和點(diǎn)狀出血為主，如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫傷，如腦實(shí)質(zhì)破損，斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷，嚴(yán)重時(shí)均合并腦深部結(jié)構(gòu)的損傷。當(dāng)前第32頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)

臨床表現(xiàn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！治療要點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理傷后1～5日內(nèi)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、血壓、心率、呼吸、肢體活動(dòng)情況。

昏迷者按昏迷病人護(hù)理，超過3天給予鼻飼。

補(bǔ)液限制在1500～2000ml。

口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理。吸氧。臥床休息，腦脊液漏時(shí)，取半臥位，床頭抬高15～20度。隨時(shí)用無菌棉球擦鼻孔和外耳道，禁忌堵塞或沖洗。觀察腦脊液的流出量、性狀及停止時(shí)間。

注意口腔內(nèi)有無動(dòng)搖牙齒，如有應(yīng)拔去。若有假牙應(yīng)取下。按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)。

密切觀察病情變化如血壓、意識(shí)、瞳孔等，觀察72h，注意腦疝的發(fā)生，穩(wěn)定后再酌情根據(jù)醫(yī)囑觀察。

保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好吸痰用具，隨時(shí)準(zhǔn)備做好氣管切開的配合和護(hù)理。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜索整理

躁動(dòng)患者應(yīng)加保護(hù)性約束。手術(shù)前后護(hù)理當(dāng)前第35頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)顱內(nèi)血腫過渡頁(yè)

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顱內(nèi)血腫是腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變。當(dāng)腦損傷后顱內(nèi)出血聚集在顱腔的一定部位而且達(dá)到相當(dāng)?shù)捏w積后，造成顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓而引起相應(yīng)的臨床癥狀。病因：各種原因引起的出血。當(dāng)前第36頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)分類當(dāng)前第37頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第39頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)護(hù)理診斷當(dāng)前第40頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！

急救護(hù)理當(dāng)前第41頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！一般護(hù)理以治療疾病并使病人舒適為主…1.體位：抬高床頭15-30°，昏迷病人側(cè)臥位2.保持呼吸道暢通：側(cè)臥位，及時(shí)有效清除口腔異物及分泌物，定時(shí)吸痰，霧化吸入，必要時(shí)氣管切開3.營(yíng)養(yǎng)支持：合理營(yíng)養(yǎng)，無法進(jìn)食者胃腸外營(yíng)養(yǎng)，定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況4.其他基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，四肢活動(dòng)與按摩，導(dǎo)尿者定期消毒，便秘予以緩瀉劑，禁止高壓灌腸。當(dāng)前第42頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)！病情觀察?傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。?傷側(cè)瞳孔先縮小后散大，伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。?雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提