泌尿系結核張課件

泌尿系結核張概述泌尿系統(tǒng)結核是全身結核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結核，少數(shù)繼發(fā)于腸結核或骨關節(jié)結核。可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。泌尿系結核泌尿系結核分類：腎結核輸尿管結核膀胱結核尿道結核生殖系結核（前列腺、精囊、輸精管、附睪結核）泌尿系結核

腎結核①血行播散：是最主要的感染途徑。結核桿菌從肺部結核病灶中侵入血流而播散到腎臟★②尿路感染：實際上是結核桿菌在泌尿系統(tǒng)內的蔓延擴散。為一側尿路發(fā)生結核病變后，結核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側腎臟③淋巴感染：為全身的結核病灶或淋巴結核病灶的結核桿菌通過淋巴道播散到腎臟④直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結核病灶直接擴散蔓延累及腎臟【傳播途徑】泌尿系結核【發(fā)病機制】

腎結核病理性腎結核：

機體抵抗力正常的情況下，結核桿菌感染3-4周后，細胞免疫及遲發(fā)型變態(tài)反應建立，多數(shù)結核菌被殺死，病灶相繼吸收愈合，病變輕微，不出現(xiàn)臨床癥狀，僅可引起結核菌尿。泌尿系結核【發(fā)病機制】

腎結核臨床腎結核：少數(shù)病理性腎結核在全身或局部抵抗力低下時，殘留病灶中的結核桿菌增殖，并進而發(fā)展為腎髓質結核，由于機體已感染致敏，組織破壞顯著，出現(xiàn)輕重不一的臨床癥狀，稱為“臨床腎結核”。泌尿系結核異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.二、附睪結核的診斷與鑒別診斷（一）全身治療全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施）。如果腎積水梗阻嚴重，伴腎功能不全或繼發(fā)感染，應，先解除梗阻挽救腎功能，可行積水腎造瘺引流，同時給予抗結核藥物治療，待腎功能及一般情況好轉后再行結核腎切除。（二）尿液檢查如果腎積水梗阻嚴重，伴腎功能不全或繼發(fā)感染，應，先解除梗阻挽救腎功能，可行積水腎造瘺引流，同時給予抗結核藥物治療，待腎功能及一般情況好轉后再行結核腎切除。適應證：腎盂輸尿管連接部梗阻；（一）病史分析和體格檢查腎結核的診斷腎結核的治療（三）膿尿由于腎臟和膀胱的結核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細胞。腎結核的臨床表現(xiàn)慢性附睪炎疼痛較明顯，常有急性發(fā)作及反復發(fā)作史，附睪腫塊不如結核硬、大，很少形成局限性硬結，不形成竇道，亦無皮膚粘連及輸精管串珠樣改變。（二）尿液檢查普通尿培養(yǎng)（＋）（—）④雙側腎結核，一側破壞嚴重，而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側采用藥物治療。早期附睪結核與慢性附睪炎易誤診②尿路感染：實際上是結核桿菌在泌尿系統(tǒng)內的蔓延擴散。尿流改道手術：對尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴大手術，而應行尿流改道術術前患者至少接受4周的抗結核藥物治療腎結核干酪樣壞死腎結核的病理泌尿系結核左側腎結核：腎自截腎結核的病理泌尿系結核腎結核的臨床表現(xiàn)一句話總結：“腎臟是啞巴，膀胱是喇叭”泌尿系結核

（一）膀胱刺激癥膀胱刺激癥狀是腎結核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。（二）血尿血尿是腎結核的第二個重要癥狀，發(fā)生率約70～80%。（三）膿尿由于腎臟和膀胱的結核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細胞。（五）全身癥狀，如乏力、盜汗、低熱等。（六）一側腎結核，可引起對側腎積水腎結核的臨床表現(xiàn)泌尿系結核

腎結核的診斷（一）病史分析和體格檢查

長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應考慮腎結核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無一般細菌生長，則更應進行泌尿系結核檢查。在體格檢查時應注意全身的結核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結節(jié)。泌尿系結核

腎結核的診斷（二）尿液檢查

1.尿常規(guī)：尿液經(jīng)常呈酸性反應，在大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細胞和白細胞。2.尿細菌培養(yǎng)：尿普通細菌培養(yǎng)應為陰性，但有報道腎結核伴有混合性尿路感染者可達1/3～1/2。3.尿液查結核桿菌：抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，陽性率可達50～70%

泌尿系結核腎結核的診斷（三）膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢查是腎結核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內的典型結核變化而確立診斷。早期膀胱結核可見膀胱粘膜有充血水腫及結核結節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴重的膀胱結核可見粘膜廣泛充血水腫，有結核結節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。泌尿系結核腎結核的診斷（四）X線檢查X線檢查是腎結核的主要診斷方法。X線表現(xiàn)出典型的結核圖像即可確立腎結核的診斷。泌尿系結核

尿路平片腎結核的診斷泌尿系結核

靜脈腎盂造影腎結核的診斷泌尿系結核

逆行腎盂造影腎結核的診斷泌尿系結核在體格檢查時應注意全身的結核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結節(jié)。早期膀胱結核可見膀胱粘膜有充血水腫及結核結節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。尿路感染與腎結核的鑒別尿路刺激征有，經(jīng)正規(guī)抗炎更突出、持久、早期局限性的腎結核病灶藥物治療一般能治愈，因此目前腎部分切除術已很少應用。②尿路感染：實際上是結核桿菌在泌尿系統(tǒng)內的蔓延擴散。②全腎結核性破壞腎功能已喪失。在體格檢查時應注意全身的結核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結節(jié)。輸尿管中段或下段狹窄；結核桿菌從肺部結核病灶中侵入血流而播散到腎臟★少數(shù)病理性腎結核在全身或局部抵抗力低下時，殘留病灶中的結核桿菌增殖，并進而發(fā)展為腎髓質結核，由于機體已感染致敏，組織破壞顯著，出現(xiàn)輕重不一的臨床癥狀，稱為“臨床腎結核”。（一）病史分析和體格檢查“腎臟是啞巴，膀胱是喇叭”腎結核的診斷（一）病史分析和體格檢查少數(shù)病例可急性發(fā)病，附睪腫痛較明顯，以后變?yōu)槁?。腎部分切除術前抗結核藥物治療至少4周，術后進行抗結核藥物治療6-9個月。二、附睪結核的診斷與鑒別診斷結核性膀胱攣縮，對側腎積水術前患者至少接受4周的抗結核藥物治療腎部分切除術前抗結核藥物治療至少4周，術后進行抗結核藥物治療6-9個月。尿路感染與腎結核的鑒別尿路感染腎結核 尿路刺激征有，

經(jīng)正規(guī)抗炎更突出、持久、治療減輕非正規(guī)抗癆治療無效尿沉渣涂片G+、G-細菌抗酸桿菌普通尿培養(yǎng)（＋）（—）晨尿結核菌培養(yǎng)（—）（＋）血清結核菌抗體測定（－）（＋）ＩＶＰ復雜性尿感可有結石腎實質蟲蝕 尿路畸形等性缺損 （干酪壞死）泌尿系結核

腎結核的治療（一）全身治療全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施）。（二）抗結核藥物治療（三）手術治療泌尿系結核腎結核的治療【常用抗結核藥物】鏈霉素：成人普通劑量每日1.0g，分2次肌注異煙肼（雷米封）：一般用藥劑量以每日300mg，一次服用為宜★乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：一般用量為每日600mg，分3次口服利福平（RifamPin，RFP）：每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用★泌尿系結核腎結核的治療1.全腎切除術（1）全腎切除術適應證：①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結核性破壞腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核，一側破壞嚴重，而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。泌尿系結核

腎結核的治療異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應用方法為每天應用，持續(xù)2周再手術。術后約2周左右以后轉入常規(guī)的抗結核治療?！緡中g期抗結核藥物的應用】泌尿系結核腎結核的治療2.腎部分切除術

早期局限性的腎結核病灶藥物治療一般能治愈，因此目前腎部分切除術已很少應用。

腎部分切除術前抗結核藥物治療至少4周，術后進行抗結核藥物治療6-9個月。泌尿系結核腎結核的治療3.輸尿管整形手術：

適應證：腎盂輸尿管連接部梗阻；輸尿管中段或下段狹窄；壁間段狹窄。

手術時機：應用抗結核藥物至少6周后，結核基本得到控制。泌尿系結核腎結核并發(fā)癥的處理【膀胱攣縮】

往往是在嚴重的膀胱結核愈合過程中逐步形成。手術治療的方法有以下幾種：膀胱擴大手術：采用的材料為回盲腸或結腸

尿流改道手術：對尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴大手術，而應行尿流改道術術前患者至少接受4周的抗結核藥物治療泌尿系結核結核性膀胱攣縮，對側腎積水腎結核并發(fā)癥的處理泌尿系結核腎結核并發(fā)癥的處理1.對側腎積水較輕，腎功能基本正常且結核腎臟無功能時，可在抗結核治療至少2-4周后先行結核腎切除，待膀胱結核好轉后，再處理對側腎積水2.如果腎積水梗阻嚴重，伴腎功能不全或繼發(fā)感染，應，先解除梗阻挽救腎功能，可行積水腎造瘺引流，同時給予抗結核藥物治療，待腎功能及一般情況好轉后再行結核腎切除?！灸I結核對側腎積水】泌尿系結核少數(shù)病理性腎結核在全身或局部抵抗力低下時，殘留病灶中的結核桿菌增殖，并進而發(fā)展為腎髓質結核，由于機體已感染致敏，組織破壞顯著，出現(xiàn)輕重不一的臨床癥狀，稱為“臨床腎結核”。（一）病史分析和體格檢查若睪丸有病變，病變靠近附睪，則可連同附睪將睪丸部分切除。腎結核的治療②全腎結核性破壞腎功能已喪失。尿路刺激征有，經(jīng)正規(guī)抗炎更突出、持久、（一）病史分析和體格檢查腎結核概述④直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結核病灶直接擴散蔓延累及腎臟X線表現(xiàn)出典型的結核圖像即可確立腎結核的診斷。（干酪壞死）尿路感染與腎結核的鑒別附睪結核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。腎部分切除術前抗結核藥物治療至少4周，術后進行抗結核藥物治療6-9個月。異煙肼（雷米封）：一般用藥劑量以每日300mg，一次服用為宜★【圍手術期抗結核藥物的應用】（1）全腎切除術適應證：①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50%以上。手術時機：應用抗結核藥物至少6周后，結核基本得到控制。如果局部干酪樣壞死嚴重，累及睪丸，病變較大并有膿腫形成或藥物治療效果不明顯，則可行附睪切除。腎結核尿流改道手術：對尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴大手術，而應行尿流改道術（一）全身治療全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施）。腎部分切除術前抗結核藥物治療至少4周，術后進行抗結核藥物治療6-9個月。在體格檢查時應注意全身的結核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結節(jié)。早期膀胱結核可見膀胱粘膜有充血水腫及結核結節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。（一）全身治療全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施）?！緡中g期抗結核藥物的應用】血清結核菌抗體測定（－）（＋）（1）全腎切除術適應證：①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50%以上。若睪丸有病變，病變靠近附睪，則可連同附睪將睪丸部分切除。X線檢查是腎結核的主要診斷方法。腎結核的臨床表現(xiàn)腎結核的治療【圍手術期抗結核藥物的應用】膀胱鏡檢查是腎結核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內的典型結核變化而確立診斷。尿細菌培養(yǎng)：尿普通細菌培養(yǎng)應為陰性，但有報道腎結核伴有混合性尿路感染者可達1/3～1/2。（一）全身治療全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施）。結核桿菌從肺部結核病灶中侵入血流而播散到腎臟★④直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結核病灶直接擴散蔓延累及腎臟二、附睪結核的診斷與鑒別診斷輸尿管中段或下段狹窄；二、附睪結核【臨床表現(xiàn)】附睪結核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。因此，患者常在無意中發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例可急性發(fā)病，附睪腫痛較明顯，以后變?yōu)槁浴?/p>

泌尿系結核二、附睪結核病變發(fā)展時附睪腫塊可干酪樣壞死寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈輸精管結核表現(xiàn)為增粗，變硬，可形成串珠樣結節(jié)。兩側附睪結核常致不育附睪結核多數(shù)從尾部開始，逐漸延及整個附睪，甚至睪丸【臨床表現(xiàn)】泌尿系結核附睪結核

二、附睪結核泌尿系結核二、附睪結核的診斷與鑒別診斷附睪結核的診斷一般無困難，如有典型的附睪硬結、皮膚粘連、竇道及串珠樣輸精管病變，結合陰囊B超檢查可診斷早期附睪結核與慢性附睪炎易誤診慢性附睪炎疼痛較明顯，常有急性發(fā)作及反復發(fā)作史，附睪腫塊不如結核硬、大，很少形成局限性硬結，不形成竇道，亦無皮膚粘連及輸精管串珠樣改變。泌尿系結核二、附睪結核的診斷與鑒別診斷陰囊內絲蟲病有時可與結核性附睪炎混淆，絲蟲病所引起的浸潤和硬結在附睪附近的精索內，與附睪可分開，絲蟲病硬結往往在短期內有較大的改變，而結核病則改變很慢，絲蟲病有地區(qū)性，患者可同時有橡皮腫及乳糜性鞘膜積液。

泌尿系結核尿路刺激征有，經(jīng)正規(guī)抗炎更突出、持久、二、附睪結核的診斷與鑒別診斷對側腎積水較輕，腎功能基本正常且結核腎臟無功能時，可在抗結核治療至少2-4周后先行結核腎切除，待膀胱結核好轉后，再處理對側腎積水②全腎結核性破壞腎功能已喪失。尿路感染腎結核二、附睪結核的診斷與鑒別診斷腎結核的臨床表現(xiàn)異煙肼（雷米封）：一般用藥劑量以每日300mg，一次服用為宜★X線表現(xiàn)出典型的結核圖像即可確立腎結核的診斷。②尿路感染：實際上是結核桿菌在泌尿系統(tǒng)內的蔓延擴散。往往是在嚴重的膀胱結核愈合過程中逐步形成。尿液查結核桿菌：抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，陽性率可達50～70%病變發(fā)展時附睪腫塊可干酪樣壞死寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈血清結核菌抗體測定（－）（＋）尿路刺激征有，經(jīng)正規(guī)抗炎更突出、持久、②尿路感染：實際上是結核桿菌在泌尿系統(tǒng)內的蔓延擴散。（一）病史分析和體格檢查術后約2周左右以后轉入常規(guī)的抗結核治療。（一）病史分析和體格檢