醫(yī)學專題-急性缺血性卒中-強化早期

強化早期穩(wěn)妥救急

急性(jíxìng)缺血性卒中規(guī)范化他汀治療方案第一頁，共二十七頁。編輯ppt急性缺血性卒中是常見(chánɡjiàn)的腦血管病急癥2014《中國急性(jíxìng)缺血性卒中診治指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-57急性缺血性卒中（急性腦梗死）非常常見，約占全部卒中的60%-80%急性期的時間(shíjiān)劃分一般指發(fā)病后2周內(nèi)60%-80%急性缺血性卒中約占全部卒中的比例第二頁，共二十七頁。編輯ppt急性(jíxìng)缺血性卒中患者具有較高的死亡率和致殘率WangZ,etal.PLoSOne.2013;8(2):e56459中國國家卒中注冊研究（CNSR研究）連續(xù)納入了2007年9月至2008年8月期間因急性缺血性卒中住院治療的12415例患者，其中11560例患者隨訪至一年。觀察卒中后的第3、6和12個月患者的臨床特征和結(jié)局（包括(bāokuò)死亡，復(fù)發(fā)和殘疾）第三頁，共二十七頁。編輯ppt國內(nèi)外各大指南縱覽：

核心理念一致聚焦(jùjiāo)

規(guī)范化他汀治療2014中國急性缺血性卒中診治(zhěnzhì)指南32015急性缺血性卒中血管(xuèguǎn)內(nèi)治療中國指南52013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南12014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南42013他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識2JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中國卒中雜志.

2013;8(7):565-752014《中國急性缺血性卒中診治指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-572014《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》.中華神經(jīng)科雜志,2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》.中國卒中雜志.

2015;10(7):590-606第四頁，共二十七頁。編輯ppt發(fā)病時已服用他汀治療的患者(huànzhě)，

在急性期應(yīng)繼續(xù)他汀治療JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

2014《中國急性缺血性卒中診療(zhěnliáo)指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-572015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》.中國卒中雜志.

2015;10(7):590-606缺血性卒中發(fā)病時已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）1

缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級推薦，B級證據(jù)）2起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）3”2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理(guǎnlǐ)指南2014中國急性缺血性卒中診療指南2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南第五頁，共二十七頁。編輯ppt起病前接受(jiēshòu)過他汀治療患者：2007年Neurology

亦是2013AHA/ASA急性缺血性卒中指南相關(guān)推薦的循證基礎(chǔ)1,2

干預(yù)組：89例急性缺血性卒中發(fā)作前接受他汀治療的患者隨機分為兩組，一組在卒中發(fā)作時立即給予阿托伐他汀20mg/d，一組在卒中發(fā)作后3天內(nèi)停用他汀；第4天開始全部患者均接受阿托伐他汀20mg持續(xù)治療

主要終點：評估(pínɡɡū)卒中后90天的死亡和功能殘疾（使用mRS量表）

次要終點：

早期神經(jīng)功能缺損(END)及第4～7天梗死灶體積研究(yánjiū)設(shè)計：215例急性缺血性卒中患者（卒中發(fā)作24h內(nèi)入院治療）入院立即啟動阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天內(nèi)停用他汀N=46隨機分組對照組N=126入院前未使用他汀的患者干預(yù)組N=89入院前使用他汀的患者BlancoM,etal.Neurology.2007Aug28;69(9):904-10JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

第六頁，共二十七頁。編輯ppt起病前接受過他汀治療：卒中后90天mRS*>2分的患者(huànzhě)比例：

阿托伐他汀組為39%，停用他汀組為60%

主要終點：

起病前接受過他汀治療的患者，卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d組卒中后90天mRS>2分的患者比例(bǐlì)為：39%，停用他汀組為：60%，P=0.043。校正OR值為4.66，停用他汀組死亡和功能殘疾風險增加至4.66倍1校正(jiàozhèng)OR4.6695%CI(1.46,14.91)P=0.043*mRS評分2：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-重度殘疾；5-嚴重殘疾BlancoM,etal.Neurology.2007Aug28;69(9):904-10王擁軍.血管神經(jīng)病學.第一版第七頁，共二十七頁。編輯ppt早期(zǎoqī)神經(jīng)功能缺損發(fā)生率：

阿托伐他汀組為20.9%，

停用他汀組為65.2%OR8.6795%CI(3.05,24.63)

次要(cìyào)終點：

起病前接受過他汀治療的患者，卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d組患者早期神經(jīng)功能缺損（END）*發(fā)生率為：20.9%，停用他汀組為：65.2%，P<0.0001，校正OR值為8.67，停用他汀組END發(fā)生風險增加至8.67倍BlancoM,etal.Neurology.2007Aug28;69(9):904-10P<0.0001*早期神經(jīng)功能缺損(EarlyNeurologicalDeterioration,END)：在患者入院(rùyuàn)后48小時內(nèi)，NIHSS評分增加≥4分。第八頁，共二十七頁。編輯ppt梗死(ɡěnɡsǐ)灶體積：

阿托伐他汀組為26ml,停用他汀組為74ml次要終點：卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d治療，患者梗死灶體積&為26ml(中位數(shù)），而停用他汀組為74ml,P=0.002

（校正年齡等因素(yīnsù)：停用他汀組患者平均梗死灶體積增加37.63ml，P<0.001)卒中后第4-7天梗死(ɡěnɡsǐ)灶體積（ml）梗死灶體積中位數(shù)74ml（45,126)梗死灶體積中位數(shù)26ml(12,70)*P=0.002vs停用他汀組

200150100500250對照組(未使用他汀)N=126停用他汀組N=46立即使用阿托伐他汀組N=43BlancoM,etal.Neurology.2007Aug28;69(9):904-10*梗死灶體積中位數(shù)53ml（14,117）&梗死灶體積：患者在卒中癥狀發(fā)作第4-7天行頭顱CT檢查，研究人員對CT結(jié)果進行追蹤評估第九頁，共二十七頁。編輯ppt卒中發(fā)生前未服用他汀的患者(huànzhě),卒中發(fā)生后建議

早期啟動他汀治療他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中國(zhōnɡɡuó)卒中雜志.

2013;8(7):565-752013他汀類藥物防治(fángzhì)缺血性卒中/TIA專家共識在服用他汀類藥物的過程中發(fā)生的缺血性卒中/TIA患者，卒中發(fā)生后應(yīng)繼續(xù)服用他汀治療（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）；卒中發(fā)生前未服用他汀的患者，卒中發(fā)生后建議早期啟動他汀治療（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）第十頁，共二十七頁。編輯ppt回顧性隊列研究(yánjiū)納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率的相關(guān)性既往未接受過他汀治療(zhìliáo)：卒中患者1年死亡率

啟動他汀組為19.4%，未啟動他汀組為33.8%FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-54P<0.001HR:0.5595%CI:0.50-0.61，P＜0.001*啟動他汀組是指住院前未啟動，但住院期間啟動他汀治療(zhìliáo)的患者。**未啟動他汀組是指住院前及住院期間均未啟動他汀治療的。n=3013n=5911***第十一頁，共二十七頁。編輯ppt無論入院前是否接受他汀治療(zhìliáo)，

入院后早期啟動他汀治療，死亡風險更低FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-54回顧性隊列研究結(jié)果顯示，無論入院前是否接受他汀治療，與第2天和第3天或以上接受他汀治療的患者(huànzhě)相比，入院后第1天啟動他汀治療的死亡風險更低組間趨勢比較：P<0.001死亡風險比n=460n=2602n=566再次使用(shǐyòng)他汀的時間組間趨勢比較：P<0.001死亡風險比使用他汀的起始時間n=1785n=775n=453第十二頁，共二十七頁。編輯ppt服用(fúyònɡ)他汀*≥60mg/d組的患者1年死亡風險低FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-540901802703601.00.60.5生存(shēngcún)概率入院(rùyuàn)前使用他汀090180270360卒中后天數(shù)1.00.60.5生存概率入院前和院內(nèi)均使用他汀卒中后天數(shù)未使用他汀(n=8940)<60mg/d(n=3094)≥60mg/d(n=655)組間趨勢比較：P

<0.001組間趨勢比較：P

<0.001未使用他汀(n=5911)<60mg/d(n=2154)≥60mg/d(n=549)回顧性隊列研究結(jié)果顯示：與入院前未使用他汀組相比，入院前服用他汀<60mg/d，≥60mg/d的1年死亡的調(diào)整風險比分別為：0.89(0.82-0.97),0.65(0.54-0.79）,組間趨勢比較：P

<0.001與入院前和院內(nèi)未服用他汀組相比，入院前和院內(nèi)服用他汀<60mg/d，≥60mg/d的1年死亡的調(diào)整風險比分別為：0.60(0.54-0.67)，0.43(0.34-0.53）,組間趨勢比較：P

<0.001。*患者服用的他汀類藥物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他?。?.9%）本頁中：患者服用的他汀類藥物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他?。?9.6%）和其他他汀（3.9%）由于文中沒有明確指明他汀，用高強度來替換≥60mg/d醫(yī)學上審批可能通不過，故沒有替換。第十三頁，共二十七頁。編輯ppt我國血管內(nèi)治療指南：對于(duìyú)接受血管內(nèi)治療患者，

盡早啟動高強度他汀治療“行急診血管介入治療的患者，需盡早服用(fúyònɡ)他汀類藥物?！舨∏胺盟〉幕颊撸瑖中g(shù)期需繼續(xù)服用；若未服用他汀，建議即刻啟動他汀。對于嚴重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，給予強化他汀類藥物或聯(lián)合治療”2014《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》.中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》.中國卒中雜志.

2015;10(7):590-606對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。2014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南12015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2第十四頁，共二十七頁。編輯ppt血管再通治療(zhìliáo)患者（IV、IA#）：3個月mRS

0-1分的患者比例，

第1天啟動他汀組為42.2%，未啟動他汀組為22.4%1.KangJ,etal.BMCNeurology.2015Jul30;15:1222.王擁軍(yōnɡjūn).血管神經(jīng)病學.第一版3個月mRS

0-1分的患者(huànzhě)比例（%）#IV：靜脈溶栓；IA：動脈溶栓一項基于前瞻性卒中登記研究數(shù)據(jù)庫進行的回顧性觀察研究，連續(xù)納入337例接受血管再通治療（包括靜脈溶栓：IV和動脈溶栓：IA）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治療，根據(jù)血管再通治療后他汀啟動時間，分為D1（第1天），D2（第2天），D≥3（3天及以后）,和未啟動他汀組（NU)。評估早期他汀治療對于臨床結(jié)局的影響（使用mRS評分*）1啟動他汀未啟動他汀*mRS評分2：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-重度殘疾；5-嚴重殘疾組間趨勢比較：P=0.002第十五頁，共二十七頁。編輯ppt靜脈溶栓患者：3個月時mRS0-2分的比例(bǐlì)

使用他汀組為70.1%，未使用他汀組為52.5%CappellariM,etal.Neurology.2013Feb12;80(7):655-61王擁軍(yōnɡjūn).血管神經(jīng)病學.第一版患者(huànzhě)比例（%）P＜0.001P=0.006P=0.0037天時NIHSS*較基線時降低≥4分或NIHSS=068%43%7天時NIHSS*較基線時降低≥8分或NIHSS=03個月mRS0-2分回顧性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者的數(shù)據(jù)，839名接受他汀治療：其中62.2%(n=522)使用阿托伐他汀，評估對于接受溶栓的急性缺血性卒中患者，他汀治療對于臨床結(jié)局的影響1*NIHSS2：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評分。分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重63%1.68(1.26-2.25)1.43(1.11-1.85)1.63(1.18-2.26)第十六頁，共二十七頁。編輯ppt靜脈(jìngmài)溶栓患者：7天時NIHSS*較基線時降低≥8分或NIHSS=0

與高強度阿托伐他汀相關(guān)（OR：1.52，P=0.032）17天時NIHSS較基線時降低≥8分或NIHSS=0多變量分析是（N=422）否（N=410）OR（95%CI）P值他汀種類與劑量，mg阿托伐他汀10-20129(30.6)126(30.7)0.87(0.57–1.32)0.502阿托伐他汀40-80150(35.5)110(26.8)1.52(1.04–2.23)0.032辛伐他汀10-40104(24.6)134(32.7)0.80(0.53–1.22)0.303其他他汀39(9.2)40(9.8)1.08(0.48–2.41)0.860*NIHSS2：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，用于卒中患者(huànzhě)神經(jīng)功能缺損評分。分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重CappellariM,etal.Neurology.2013Feb12;80(7):655-61王擁軍(yōnɡjūn).血管神經(jīng)病學.第一版第十七頁，共二十七頁。編輯pptLDL-C極低水平的急性(jíxìng)缺血性卒中患者：

使用他汀組1年死亡率為8.4%，未使用他汀組為20%研究納入中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫1018例入院時LDL-C處于極低水平（＜1.81mmol/L）的急性缺血性卒中患者，根據(jù)住院期間服用他汀類藥物情況分為使用他汀組(n=359)和未使用他汀組(n=659)，隨訪1年，評估(pínɡɡū)他汀治療與出院后3個月、6個月、1年時患者死亡率的相關(guān)性****P＜0.01VS.未使用(shǐyòng)他汀組SongB,etal.JStrokeCerebrovascDis.2015Aug21.piiS1052-3057(15)00356-0第十八頁，共二十七頁。編輯ppt指南和循證證據(jù)表明：急性缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療(zhìliáo)需盡早啟動、高強度他汀治療那么，早期啟動他汀治療(zhìliáo)的安全性如何呢？第十九頁，共二十七頁。編輯ppt對于急性缺血性卒中患者，

早期他汀治療不增加住院期間(qījiān)腦出血風險Al-KhaledMetal.IntJStroke.2014Jul;9(5):597-601一項為期4.5年，基于人群的研究，共納入(nàrù)德國15家醫(yī)院的12781例急性缺血性卒中患者，進行前瞻性評估。共7535例患者在入院前和/或卒中后住院期間早期接受他汀治療(使用他汀治療組），5012例患者未接受他汀治療（未使用他汀治療組）。評估他汀使用與住院期間顱內(nèi)出血發(fā)生的情況*P＜0.001vs.未使用(shǐyòng)他汀治療*第二十頁，共二十七頁。編輯ppt對于接受(jiēshòu)血管再通治療的缺血性卒中患者，

早期啟動他汀不增加住院期間癥狀性出血性轉(zhuǎn)化風險*KangJ,etal.BMCNeurology.2015Jul30;15:122癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的患者比例（%）組間趨勢比較：P=0.01一項基于前瞻性卒中登記研究數(shù)據(jù)庫進行的回顧性觀察研究，共納入337例接受血管再通治療（包括靜脈溶栓和動脈溶栓）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治療，根據(jù)血管再通治療后他汀啟動時間，分為D1（第1天），D2（第2天），D≥3（3天及以后）,和未啟動他汀組（NU)。評估他汀使用與住院(zhùyuàn)期間癥狀性出血轉(zhuǎn)化風險的相關(guān)性啟動(qǐdòng)他汀未啟動他汀*癥狀性出血轉(zhuǎn)化:安全性指標，定義為治療后腦影像學檢查為腦實質(zhì)出血（局部或遠隔部位），

且NIHSS較基線時增加≥4分或死亡第二十一頁，共二十七頁。編輯ppt對于急性缺血性卒中患者，早期救治，病情(bìngqíng)穩(wěn)定可以出院后，是不是就萬事大吉了？第二十二頁，共二十七頁。編輯ppt17.7%來自中國CNSR的最新數(shù)據(jù)(shùjù)1顯示，我國急性缺血性卒中1年的復(fù)發(fā)率為17.7%英國的研究2發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，首次卒中后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，占5年總復(fù)發(fā)率的近50%50%缺血性卒中1年復(fù)發(fā)率高，二級預(yù)防(yùfáng)任重而道遠！缺血性卒中二級預(yù)防：任重而道遠！1.WangY,etal.Stroke.2013May;44(5):1232-72.BurnJ,etal.Stroke.

1994

Feb;25(2):333-7第二十三頁，共二十七頁。編輯ppt強化早期(zǎoqī)穩(wěn)妥救急急性缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療：高強度他汀早期啟動指南(zhǐnán)和強大循證證據(jù)一致表明：急性缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療應(yīng)盡早啟動高強度他汀治療1-7急性缺血性卒中患者他汀治療具有良好安全性：不增加住院期間腦出血風險7,8JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中國卒中雜志.

2013;8(7):565-752014《中國急性缺血性卒中診治指南》.中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-572014《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》.中華神經(jīng)科雜志,2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》.中國卒中雜志.

2015;10(7):590-606FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-54KangJ,etal.BMCNeurology.2015Jul30;15:122Al-KhaledMetal.IntJStroke.2014Jul;9(5):597-601第二十四頁，共二十七頁。編輯ppt立普妥?簡明(jiǎnmíng)處方立普妥?產(chǎn)品(chǎnpǐn)說明書.2016年09月02日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀鈣劑型：白色橢圓形薄膜劑包裝規(guī)格：10mg，20mg，40mg，活性成分：阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：[高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者，如果飲食治療和其它非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀鈣可與其它降脂療法合用或單獨使用，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心?。汗谛牟』蚬谛牟〉任０Y（如：糖尿病，癥狀性動脈粥樣硬化性疾病等）合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，本品適用于：降低非致死性心肌梗死的風險、降低致死性和非致死性卒中的風險、降低血管重建術(shù)的風險、降低因充血性心力衰竭而住院的風險、降低心絞痛的風險。]用法用量：[常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量范圍是每日10-80mg。不受時間和進餐影響。原發(fā)性高膽固醇血癥和混合性高脂血癥：10mg，每日一次；雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始10mg/日，以每4周為間隔逐步調(diào)整劑量至40mg/日，如未達到滿意療效，可選擇將劑量調(diào)整至最大劑量80mg/日或以40mg每日一次配用膽酸螯合劑治療；純合子型家族性高膽固醇血癥：推薦劑量是10-80mg/日。腎功能不全患者用藥劑量：腎臟疾病既不會對