霧化療法在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

霧化吸入療法在

中國慢性呼吸疾病中的應(yīng)用當前第1頁\共有34頁\編于星期四\23點01霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀02霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用-支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病-咳嗽變異性哮喘目錄當前第2頁\共有34頁\編于星期四\23點01霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀02霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用-支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病-咳嗽變異性哮喘目錄當前第3頁\共有34頁\編于星期四\23點中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病流行病學(xué)特點：患病率高，死亡率高中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013.慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為68/10萬12012年中國城市和農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成：呼吸系統(tǒng)疾病為第4位22012年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤26.81惡性腫瘤22.962心臟病21.45腦血管病20.613腦血管病19.91心臟病18.114呼吸系統(tǒng)疾病12.32呼吸系統(tǒng)疾病15.755損傷和中毒外部原因5.67損傷和中毒外部原因8.926其他疾病3.88其他疾病4.457內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病2.82消化系統(tǒng)疾病2.548消化系統(tǒng)疾病2.48內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病1.629神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.12泌尿、生殖系統(tǒng)疾病1.0010泌尿、生殖系統(tǒng)疾病1.03神經(jīng)系統(tǒng)疾病0.95當前第4頁\共有34頁\編于星期四\23點霧化吸入療法起效快、全身副作用小、適用人群廣，

為呼吸系統(tǒng)疾病治療的首選治療方案與口服治療相比，霧化吸入療法：藥物被直接送到病變部位，作用于局部受體起效快全身副作用小可同時吸入幾種藥物無需患者主動吸氣配合，適用人群更廣李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護理當代護士·學(xué)術(shù)版.2007;11:38-39霧化吸入治療是治療呼吸系統(tǒng)疾病最常用的給藥方法，尤其適合呼吸系統(tǒng)疾病的治療要根據(jù)霧化裝置性能特點選擇合適的患者、藥物，治療時間和給藥劑量，并指導(dǎo)患者正確使用方法，才能達到霧化治療的目的，減少不良反應(yīng)當前第5頁\共有34頁\編于星期四\23點藥物設(shè)備的缺乏和經(jīng)驗缺乏

導(dǎo)致霧化吸入治療無法在基層醫(yī)院開展ZhuZ,ZhengJP,WuZP,etal.

ClinicalPracticeofNebulizedTherapyinChina:ANationalQuestionnaireSurvey.JournalofAerosolMedicineandPulmonaryDrugDelivery.2014;27(5):386-391.6%47.3%72.1%在國內(nèi)超過90%的二三級醫(yī)院使用霧化吸入治療，而基層醫(yī)院僅有47.3%即使三級醫(yī)院都有6%醫(yī)生使用了地塞米松等不適合霧化吸入治療的藥物未使用霧化吸入治療的原因中，有72.1%的受訪醫(yī)生認為是缺乏正確使用霧化吸入治療的知識當前第6頁\共有34頁\編于星期四\23點衛(wèi)生部連頒新政：

合理配置資源，規(guī)范藥物使用《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》完善了有關(guān)管理法規(guī)制度、指標和技術(shù)規(guī)范，建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥的監(jiān)測體系，并加大監(jiān)管力度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范化水平不斷提高，也為分級診療制度的推廣奠定了基礎(chǔ)。分級診療的建立和大規(guī)模推廣可有效改善當前“就醫(yī)難”現(xiàn)狀，使醫(yī)療資源得到更合理配置。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者在基層或社區(qū)醫(yī)院接受長期規(guī)范治療，可為其長期隨訪提供更為便利的條件，并有效提高患者依從性?；鶎俞t(yī)生可以更全面地了解患者疾病情況、生活習(xí)慣，并給予更適宜的個體化治療方案。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》當前第7頁\共有34頁\編于星期四\23點01霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀02霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用

-支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病-咳嗽變異性哮喘目錄當前第8頁\共有34頁\編于星期四\23點SuN,

LinJ,

ChenP,etal.Evaluation

of

asthma

control

and

patient's

perception

of

asthma:

findings

and

analysis

ofa

nationwidequestionnaire-based

survey

in

China.J

Asthma.

2013;50(8):861-870.調(diào)查顯示：

我國大城市三級甲等醫(yī)院哮喘達到完全控制的患者僅28.7%

N=2928患者（%）第一項全國性的調(diào)查研究，旨在獲得我國哮喘控制的基線數(shù)據(jù)，以及患者的哮喘認知情況，并為進一步研究提供參考于2007年4月～2008年3月共納入了中國10所城市36家綜合醫(yī)院呼吸門診中的3069例哮喘患者

當前第9頁\共有34頁\編于星期四\23點哮喘發(fā)作給患者的生活和工作帶來沉重負擔

為期1年調(diào)查期間因哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致的……為期1年調(diào)查期間因疾病導(dǎo)致的……SuN,

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2013;50(8):861-870.這是一項多中心，回顧性，跨部門流行病學(xué)研究，時間為2007年4月至2008年3月，共納入全國性的3069名呼吸疾病門診患者。對其進行面對面的，現(xiàn)場問卷調(diào)查，以獲得患者哮喘控制及對哮喘認知的基礎(chǔ)信息。當前第10頁\共有34頁\編于星期四\23點

對于肺部病變患者，霧化給藥與口服或靜脈注射等其他給藥方式相比，可達到較高的局部藥物濃度，減少全身不良反應(yīng)1。臨床上常用的哮喘霧化吸入治療藥物主要包括支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。霧化吸入治療是哮喘治療的主要措施中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組.霧化治療專家共識(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志2014;37(11):805-808.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2012;11(2):105-110.支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素是當前治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物2。已有大量研究證實其可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)以及降低死亡率2。支氣管舒張劑是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需的藥物，而吸入治療為首選的給藥方式。反復(fù)給予吸入速效支氣管舒張劑是緩解哮喘急性發(fā)作最主要的治療措施之一2。當前第11頁\共有34頁\編于星期四\23點哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診，這些癥狀可隨時間變化，且強度也有所不同，可同時伴有呼氣性氣流受限?！狦INA2015GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention.Updated2015.GINA2015：哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病當前第12頁\共有34頁\編于星期四\23點哮喘的主要特征是氣道炎癥粘液高分泌增生嗜酸性粒細胞肥大細胞過敏原Th2細胞血管擴張（新血管形成）血漿滲出水腫嗜中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活成纖維細胞氣道平滑肌細胞氣道上皮支氣管收縮肥大/增生皮下組織層哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這些細胞包括2：炎性細胞：嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等氣道結(jié)構(gòu)細胞：氣道平滑肌細胞和上皮細胞等這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇2。BarnesPJ,etal.NatRevDrugDiscov2004;3:831-844中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2008;46(10):745-753當前第13頁\共有34頁\編于星期四\23點*以地塞米松的強度為1目前不推薦常規(guī)使用地塞米松作為哮喘霧化吸入治療的選擇1卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004;56布地奈德抗炎效應(yīng)強于二丙酸倍氯米松，

是地塞米松的980倍1藥物受體結(jié)合力人皮膚變白作用水溶性（μg/mL)大鼠肺組織人肺組織全身用地塞米松111*100吸入型二丙酸倍氯米松2.30.46000.1吸入型布地奈德7.89.498014當前第14頁\共有34頁\編于星期四\23點霧化布地奈德治療成人哮喘急性發(fā)作：

緩解癥狀和改善肺功能與口服糖皮質(zhì)激素等效ChianCF,etal.PulmPharmacolTher.2011;24(2):256-60一項回顧性研究中，包括28例因輕至重度哮喘急性發(fā)作住院患者。這些患者未接受糖皮質(zhì)激素治療≥1年，分別給予5天療程的BIS（布地奈德霧化吸入2mgBid，n=13）或OP（口服潑尼松龍15mgBid，n=15）。記錄每天PEF、FEV1和哮喘癥狀評分。P=0.248P=0.187與基線相比，兩組患者的PEF、FEV1和癥狀評分均顯著改善（P<0.05），但二者改善值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義BIS組：自基線平均提高152L/minOP組：自基線平均提高130L/min隨訪時間（天）PEF均值（L/min）當前第15頁\共有34頁\編于星期四\23點布地奈德治療成人哮喘患者，顯著改善晨間PEFMiyamotoT,etal.Respirology,2001;6(1):27-35一項隨機、開放研究中，包括350例成人哮喘患者（平均年齡52.7歲），這些患者均吸入BDP治療400μg/d至少2個月，隨機接受每日吸入BUD100μg或400μgBid治療，或繼續(xù)BDP100μgQid治療，共6周。主要終點為治療結(jié)束時PEF自基線平均改變值。其他終點指標包括癥狀評分等。BDP400μg/d時間（周）晨間PEF自基線變化值（均值±標準誤,L/min）*與基線相比，P<0.001**與基線相比，P=0.004#與BDP組相比，P<0.001BUD800μg/dBUD200μg/d33*#16**5研究結(jié)束時，BUD組（800μg）與BDP組相比，晨間PEF自基線變化值顯著更高（P<0.001）。研究結(jié)束時，2個BUD組晨間PEF均自基線顯著改善（P=0.004,200μg和P<0.001,800μg），而BDP組的變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.266）。當前第16頁\共有34頁\編于星期四\23點01霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀02霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用-支氣管哮喘

-慢性阻塞性肺疾病-咳嗽變異性哮喘目錄當前第17頁\共有34頁\編于星期四\23點中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告2015.陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753氣流受限嚴重程度GOLD分級中國慢阻肺患者的臨床特點：氣流受限嚴重，急性加重頻繁GOLD3,4級患者占63.8%2過去1年平均急性加重發(fā)生次數(shù)為2次2慢阻肺患病率為9.9%140歲及以上人群當前第18頁\共有34頁\編于星期四\23點炎癥貫穿慢阻肺全病程：發(fā)病-急性加重-死亡TaylorJD.PulmPharmacolTher.2010;23(5):376-83.炎癥水平兒童期成年期老年生命早期的炎癥-對感染的反應(yīng)感染煙霧暴露引起的炎癥(c)誘發(fā)慢阻肺發(fā)生的炎癥水平(d)誘發(fā)慢阻肺急性加重的炎癥水平感染死亡死亡香煙煙霧是慢阻肺發(fā)病的主要原因。當香煙煙霧暴露引起的炎癥不斷增強，超過一定水平，即可導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生。當呼吸道感染等誘因?qū)е卵装Y水平進一步升高，即可發(fā)生慢阻肺急性加重。Line1：代表正常個人一生炎癥水平變化Line2：代表COPD患者炎癥水平變化當前第19頁\共有34頁\編于星期四\23點吸入型糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物藥物類型吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑β2受體激動劑控制炎癥+++—降低氣道高反應(yīng)性++++#擴張支氣管+*+++

++:顯著；+:輕微；—:無；*長期使用；#氣道穩(wěn)定性效應(yīng)三種藥物對炎癥、氣道高反應(yīng)性和支氣管擴張的相對效應(yīng)1CurrieGP,etal.QJM.2005;98(3):171-182當前第20頁\共有34頁\編于星期四\23點一項隨機對照研究隨機分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.靜脈激素治療組（PS組）潑尼松龍＋霧化混懸液安慰劑40mg靜脈用qd

×10d霧化吸入bid×10d霧化激素治療組（NS組）布地奈德混懸液＋潑尼松龍安慰劑4mg霧化吸入bid

×10d靜脈用qd×10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d療效相當與全身用激素相比，霧化吸入激素等效劑量更低當前第21頁\共有34頁\編于星期四\23點霧化吸入給藥適用于不同病程的慢阻肺患者病程患者穩(wěn)定期霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴重程度較重、使用干粉吸入劑存在困難的患者可能是更佳選擇。急性加重期I級：門診治療，包括霧化吸入支氣管舒張劑、口服或吸入糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物治療等。II級/III級：采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營養(yǎng)對癥支持治療、機械通氣、霧化吸入支氣管舒張劑、口服或靜脈或吸入糖皮質(zhì)激素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版).國際呼吸雜志,2014,34(1):1-11.當前第22頁\共有34頁\編于星期四\23點霧化吸入布地奈德治療AECOPD

與單用支氣管舒張劑相比，顯著改善肺功能BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,潑尼松龍.三組患者治療前后的FEV1%預(yù)計值變化曲線**與單用BD相比，P=0.004**與單用BD相比，P=0.057一項隨機、平行對照、單盲研究，納入159例慢阻肺急性加重患者隨機分為3組：單用支氣管舒張劑、口服潑尼松龍40mg/d聯(lián)合支氣管舒張劑、霧化布地奈德1.5mgqid聯(lián)合支氣管舒張劑。在入院、住院24h、72h、7d和10d時，對患者肺功能、動脈血氣分析和血生化指標進行評價。GunenH,etal.EurRespirJ.2007;29(4):660-667.**在AECOPD治療中，霧化吸入布地奈德是一種有效、安全、可替代全身糖皮質(zhì)激素的治療方案當前第23頁\共有34頁\編于星期四\23點霧化吸入布地奈德治療AECOPD，與全身使用甲強龍相比，

臨床療效相似，不良事件發(fā)生率更低研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后PaO2水平、FEV1%預(yù)計值和FEV1/FVC顯著升高，PaCO2水平顯著降低（P<0.05）。布地奈德組與甲強龍組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義SunX,etal.PulmPharmacolTher.2015;31:111-6PaO2（mmHg）治療前治療后1天治療后4天治療后7天FEV1%預(yù)計值治療前治療后7天P<0.05不良事件發(fā)生率（%）布地奈德組甲強龍組單用吸入糖皮質(zhì)激素可替代全身激素治療AECOPD一項研究中，將30例AECOPD患者隨機分為2組各15例，分別接受霧化吸入布地奈德（3mgBid）和甲強龍（40mgQd注射3天，隨后8mgBid口服。觀察兩組患者的癥狀、肺功能、血氣分析和副反應(yīng)。當前第24頁\共有34頁\編于星期四\23點霧化吸入布地奈德對患者血糖的影響明顯低于靜脈用潑尼松龍BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強的松龍.GunenH,etal.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-667三組患者治療前后的血糖時間曲線**單用BD和BD+BUD與BD+PRED相比，P<0.05研究結(jié)果顯示，無論是單用BD還是BD+BUD霧化吸入，患者平均血糖均呈下降趨勢。在住院第7天和第10天，與BD+PRED組相比，單用BD組和BD+BUD組的血糖水平更低（P<0.05）。當前第25頁\共有34頁\編于星期四\23點與全身使用甲強龍相比，

霧化吸入布地奈德總體不良反應(yīng)發(fā)生率更低87例COPD急性加重期患者隨機分入霧化吸入布地奈德組（28例，2mg/次，2次/天）、甲強龍靜脈注射組（31例，40mg/次，2次/天）和空白對照組（不使用任何糖皮質(zhì)激素）。結(jié)果表明，霧化吸入布地奈德組安全性更好。鐘佰強,等.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,21(7):76-77.P＜0.05當前第26頁\共有34頁\編于星期四\23點01霧化吸入療法與中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀02霧化吸入療法在常見慢性呼吸疾病中的應(yīng)用-支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病

-咳嗽變異性哮喘目錄當前第27頁\共有34頁\編于星期四\23點LaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620UACS：上氣道咳嗽綜合征；EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎；AC：過敏性咳嗽；GERC：胃食管反流病對中國五個地區(qū)8大城市9家綜合醫(yī)院763例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽為惟一或主要癥狀，病程超過8周，胸部X線檢查無明顯異常）進行的多中心、前瞻性調(diào)查。CVA已成為中國慢性咳嗽患者的首要病因CVA32.6%UACSEBACGERC4.6%當前第28頁\共有34頁\編于星期四\23點30%-40%的CVA患者最終進展為典型哮喘MatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-5日本的一項回顧性分析對42例成人CVA患者進行長達4年的隨訪。單因素和多因素分析顯示，早期使用ICS治療可預(yù)防喘息發(fā)生，OR=0.12（95%CI:0.02-0.87,P=0.037）CVA喘息早期使用ICSCorranoMW,etal.(1979)33%隨訪18個月BranmanS,etal.(1981)38%隨訪3-5.5年FujimuraM,etal.(2003)30%隨訪3.9年MatsumotoH,etal.(2006)31%隨訪4年進展為典型哮喘早期明確診斷并盡早治療CVA，對預(yù)防這部分患者最終發(fā)展為典型哮喘具有重要臨床意義。當前第29頁\共有34頁\編于星期四\23點ICS在CVA治療中具有重要作用NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54.氣道高反應(yīng)性氣道炎癥CVAICSICS在CVA治療中非常重要。不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且與預(yù)后相關(guān)，可預(yù)防疾病進展為喘息、氣道重構(gòu)和慢性氣流阻塞。正如典型哮喘，嗜酸粒細胞性炎癥和氣道重構(gòu)在CVA中同樣存在，因此ICS是CVA的一線治療，尤其對于那些存在持續(xù)咳嗽的患者。若ICS單藥不足以控制，可添加其他藥物如LABA。當前第30頁\共有34頁\編于星期四\23點LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012;2012:403868ICS治療12個月期間誘導(dǎo)痰IL-5水平變化情況(N=35)(N=26)(N=24)所有時間點，CVA組與典型哮喘組相比，P<0.05最重要的Th2相關(guān)性細胞因子之一，參與氣道炎癥過程ICS治療12個月期間誘導(dǎo)痰IL-10水平變化情況(N=35)(N=26)(N=24)所有時間點，CVA組與典型哮喘組相比，P<0.05抗炎細胞因子，抑制許多促炎細胞因子和趨化因子的轉(zhuǎn)錄布地奈德治療后3個月顯著改善氣道炎癥一項研究2010年11月至2011年5月共納入35名CVA患者，26名輕度哮喘患者，同時納入24名健康人員作為對照。所有研究對象均接受肺功能檢測，支氣管激發(fā)試驗和支氣管誘導(dǎo)痰液檢查。隨后，所有研究對象均接受布地奈德400μg/d。對其進行12個月的隨訪。每三個月進行IL-5和IL-10水平,EOS在誘導(dǎo)痰液中的含量，以及PD20值測定。當前第31頁\共有34頁\編于星期四\23點P=0.0224FujimuraM,etal.JAsthma2005;42:107–111MatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-5接受ICS治療者發(fā)展為哮喘的風(fēng)險顯著低于未接受ICS治療者1研究顯示，單因素和多因素分析顯示，早期使用ICS治療可預(yù)防喘息發(fā)生，OR=0.12（95%CI