食管癌精確放射治療靶區(qū)認識石家莊課件

食管基本分段

食管癌非手術(shù)根治性放射治療靶區(qū)

GTV

原發(fā)病灶，區(qū)域淋巴結(jié)CTV

原發(fā)病灶，區(qū)域淋巴結(jié)PTVGTV確定方法食管片內(nèi)窺鏡（包括腔內(nèi)超聲）胸部CTPET/CT食管片在確定GTV中價值優(yōu)勢：較準確確定食管癌縱軸方向上的邊界能直觀顯示腫瘤所在部位能反映食管黏膜、食管壁光整度以及食管壁蠕動狀況等信息（對早期癌灶和沿著黏膜及黏膜下侵犯判斷相對準確）局限性：不能反映腫瘤橫向外侵程度和范圍不能反映淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的信息。CT在確定GTV中價值優(yōu)勢：能明顯顯示食管癌外侵以及與周邊組織器官的關(guān)系能較準確顯示縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況在判斷食管癌腫瘤浸潤深度上不夠可靠(除通過食管旁脂肪和正常組織浸潤可準確診斷T4腫瘤外)局限性：不能反映食管黏膜是否紊亂、食管壁光整度、食管有無蠕動障礙等反映食管是否存在表淺病灶等信息

食管內(nèi)窺鏡在確定GTV中價值優(yōu)勢：能獲得腫瘤病理診斷等定性方面價值能較為準確確定病變長度局限性：它不能直觀顯示腫瘤所在部位不能顯示食管蠕動和食管壁邊緣改變食管管腔較狹窄時候，內(nèi)窺鏡無法通過就更無法了解食管遠端腫瘤病灶受侵犯的信息。食管腔內(nèi)超聲在確定GTV中價值優(yōu)勢：能個獲得腫瘤病理診斷等定性方面價值能較為準確確定病變長度

T分期較為準確能對食管周圍淋巴結(jié)進行定性診斷局限性：它不能直觀顯示腫瘤所在部位不能顯示食管蠕動和食管壁邊緣改變食管管腔較狹窄時候，內(nèi)窺鏡無法通過就更無法了解食管遠端腫瘤病灶受侵犯的信息。上段308(26.材料和方法：1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的連續(xù)患者進入本研究。不能顯示食管蠕動和食管壁邊緣改變上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左沒有必要照射。7)4(7.乳腺癌33例，消化道腫瘤(除外食管病變)17例，婦科腫瘤16例，非胸腔NHL7例，其他腫瘤19例，良性病變12例對于多數(shù)食管癌來說放療設(shè)野不需要進行淋巴引流區(qū)域預(yù)防性治療。3)16(9.1)23(14.PET尚難判斷腫瘤浸潤深度（不能區(qū)分T的浸潤深度）下胸段：包括腹腔淋巴結(jié)預(yù)防“食管壁厚大于5mm為異?！钡臉藴蔬m用于食管處于擴張狀態(tài)時；SCC10ADC15原發(fā)病灶，區(qū)域淋巴結(jié)放療并發(fā)癥大野組小野組X2P值結(jié)果：四組間5年生存療效無顯著差異。考慮擺位誤差和器官移動（通常為1cm）5-Fu+Leu（部分病人應(yīng)用了干擾素）IJRPB2008食管癌根治性術(shù)后局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)特點PET/CT在確定GTV中價值優(yōu)勢：

PET對食管癌癌變定性檢出敏感性達69%～100%，總體達90%以上。

PET/CT更多表現(xiàn)在有無癌變的定性診斷方面

PET能提供代謝狀態(tài)方面的生物學信息局限性：

PET尚難判斷腫瘤浸潤深度（不能區(qū)分T的浸潤深度）圖像空間分辨率低、缺乏解剖學影像的支撐，尚難確定病變長度GTV確定方法食管片內(nèi)窺鏡（包括腔內(nèi)超聲）CT掃描PET/CT橫斷面外侵：CT或MRI(缺乏黃金標準)縱軸長度：？？？

目的：比較不同方法測定病變長度與術(shù)后病理標本所示差異。材料和方法：食管癌病變長度的黃金標準為手術(shù)切除食管癌標本經(jīng)過10%福爾馬林固定24小時，沿縱軸解剖手術(shù)標本并肉眼確定腫瘤邊界（按照該單位先期研究10%福爾馬林固定的回縮比例反推）。CT上所顯示食管腫瘤病灶標準：含氣：大于5mm，不含氣：大于10mm結(jié)果：74例患者，胸部CT、食管吞鋇造影和食管內(nèi)窺鏡檢查所獲得病變長度與病理長度比較符合率分別為42%,55%和73%。結(jié)論：內(nèi)窺鏡鏡檢長度和吞鋇造影長度與食管癌實際病灶長度接近，但CT測量食管癌病灶長度與實際的差距甚大。常常過長的估計了食管癌病變長度。腫瘤預(yù)防與治療雜志200859-61不同方法測量食管癌病變長度的一致性分析

依據(jù)CT食管癌勾畫標準Renig對50例正常食管壁進行測量，壁厚均小于3mm，平均1.9mmMoss對52例食管癌壁厚進行測量，提出壁厚大于5mm為異常增厚（MossII期）－樣本量不大－基于食管擴張狀態(tài)的研究－未考慮不同部位食管形態(tài)不同的影響MOSS：AJR,1981,136(6):1051-1056.JamesW.Reinig：AJR,1983,140(5):931回顧性收集110例正常食管的CT圖像，均為5mm層厚增強掃描男性34例，女性76例；中位年齡51歲；乳腺癌33例，消化道腫瘤(除外食管病變)17例，婦科腫瘤16例，非胸腔NHL7例，其他腫瘤19例，良性病變12例CT圖像上正常食管壁厚的觀察與測量部位例數(shù)1/2SD(C-T)95%CI例數(shù)D-T95%CI頸段984.674.36-4.86902.702.52-2.94胸段854.564.31-4.871101.871.70-2.04心臟后段1034.053.71-4.21911.941.77-2.09腹段645.685.28-6.091042.18(1.91*)1.94-2.36

閉合狀態(tài)條件下充氣條件下“食管壁厚大于5mm為異常”的標準適用于食管處于擴張狀態(tài)時；食管處于閉合狀態(tài)條件下判斷病變標準并不明確。推測：擴張食管可能有助于CT圖像上確認病灶結(jié)論研究技術(shù)線路圖患者入組常規(guī)分期檢查18FDG-PET/CT檢查（包括局部CT增強掃描）能手術(shù)不能手術(shù)剔除術(shù)后病理檢查術(shù)后2-3周行放療體位下CT掃描臨床病理對照分析，勾畫靶區(qū)食管癌根治術(shù)+三野淋巴結(jié)清掃(標記)觀察指標(1)

原發(fā)灶長度LCT,L20,L40,L2.5,L40%和Lsurg不同方法評價的原發(fā)灶長度與手術(shù)信息所確定的原發(fā)灶長度比較的融合指數(shù)。即：

CI’CT&surg=L2CT&surg/(LCT*Lsurg)CI’20&surg=L220&surg/(L20*Lsurg)CI’40&surg=L240&surg/(L40*Lsurg)CI’2.5&surg=L22.5&surg/(L2.5*Lsurg)CI’40%&surg=L240%&surg/(L40%*Lsurg)

CI’=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=LsurgABC觀察指標(2)

原發(fā)灶體積GTVCT,GTV20,GTV40,GTV2.5,GTV40%和GTVsurg不同方法評價的原發(fā)灶體積與手術(shù)信息所確定的原發(fā)灶體積比較的融合指數(shù)。即：

CICT&surg=GTV2CT&surg/(GTVCT*GTVsurg)CI20&surg=GTV220&surg/(GTV20*GTVsurg)CI40&surg=GTV240&surg/(GTV40*GTVsurg)CI2.5&surg=GTV22.5&surg/(GTV2.5*GTVsurg)CI40%&surg=GTV240%&surg/(GTV40%*GTVsurg)

CABCI=B2/(A*C)A=GTVxB=IntersectionC=GTVsurg不同方法勾畫原發(fā)灶GTV的長軸范圍差異GTVCTGTV20GTV40GTV2.5GTV40%GTVsurg綜合考慮長軸范圍和總體積，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)為閾值)可能是最準確反映腫瘤原發(fā)病灶信息的方法。但因無法獲得食管癌橫斷面黃金標準，故建議在勾畫食管癌原發(fā)病灶GTV時應(yīng)綜合參照GTV20和CT的橫斷面信息。結(jié)論MOSS：AJR,1981,136(6):1051-1056.9)44(15.5&surg=L22.T3N0-1：白細胞降低152116230.CTV2縱向近端和遠端各放1cm不同方法勾畫原發(fā)灶GTV的長軸范圍差異從CTV到PTV邊界：圖像空間分辨率低、缺乏解剖學影像的支撐，尚難確定病變長度DDP20mg/m2d1-4非癌性心包炎913007.CI’CT&surg=L2CT&surg/(LCT*Lsurg)7)7(13.－基于食管擴張狀態(tài)的研究鏡下殘留：59Gy/28次IJRPB2008食管鱗癌的三維適形放療

淋巴結(jié)預(yù)防性放療是否必要？311.食管，下緣為切緣下1cm（PTV概念）。喬學英等，中華放射腫瘤學雜志，2006

QiaoX,etal.1）失敗部位：從GTV到PTV的外放為3-4cm，但治療失敗以原發(fā)灶特別是以GTV處占絕大多數(shù)；2）劑量學：常規(guī)放療照射野邊界即為PTV邊界，處方劑量以等中心點為參考點，常規(guī)放療的各個靶體積接受劑量遠遠低于目前三維放療時期各個靶體積的劑量水平；3）意外照射：即使采用三維適形放療技術(shù)放射野外尚存在一定意外照射，這對亞臨床病灶控制有一定幫助。從常規(guī)放療臨床經(jīng)驗推論；淋巴結(jié)CT診斷依據(jù)：淋巴結(jié)短徑是否>10mm正常和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小范圍存在交叉，故這一標準正確與否尚存爭議準確度：45~88%EUS診斷依據(jù)：滿足以下條件中兩個及以上：邊界清、圓形、不均質(zhì)低回聲、大于10mm主觀標準，易出現(xiàn)診斷誤差有報道1/3的食管癌患者因探頭無法通過狹窄處而不可能進行完整的腫瘤分期，使用受限準確度：58~81%敏感性％特異性％準確性％陽性預(yù)測值％陰性預(yù)測值％PET/CT93.9092.0692.4475.4998.31PET81.7187.3086.1562.6294.83P值0.0320.0670.0060.0630.037敏感性83.3-95.5%，特異性62.5-93.7%，準確性86.7-92.8%，在敏感性、準確性上較PET和CT都更勝一籌PET/CT:16例食管癌患者手術(shù)后腫瘤狀態(tài)列表共摘除淋巴結(jié)144組(452個)，其中有9例患者的21組(33個)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移NO.pT分期pN分期pM分期原發(fā)灶長度(cm)X線分型摘除淋巴結(jié)組數(shù)（組）摘除淋巴結(jié)個數(shù)（個）以組為單位的轉(zhuǎn)移度以個為單位的轉(zhuǎn)移度1T2N1M1b3.2潰瘍8330.500.152T1N0M08.4糜爛12400.000.003T3N1M05.6潰瘍12360.170.194T4N1M05.6潰瘍10290.300.215T3N1M09.2潰瘍12370.170.056T3N1M1b4.8潰瘍11230.360.227T2N0M05.6潰瘍5100.000.008T1N0M03.2潰瘍8300.000.009T2N0M04.0隆起9220.000.0010T2N0M1b1.6蕈傘8230.130.0411T4N0M1b10.4潰瘍9260.110.0412T2N0M06.8隆起8250.000.0013T3N0M1b7.2潰瘍10310.100.0314T2N0M06.4潰瘍8320.000.0015T3N0M04.4潰瘍6250.000.0016T4N1M1b8.0潰瘍8300.380.17中位數(shù)

5.6

8.529.50.110.0418FDGPET/CT的SUV診斷食管癌淋巴結(jié)組轉(zhuǎn)移的ROC曲線SUV=2.36應(yīng)用PET/CT與CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值比較PET/CT2.36CTP-valuesensitivity76.19%33.33%

P=0.0117specificity95.93%94.31%P=0.7539accuracy93.06%85.42%P=0.0266淋巴引流區(qū)域預(yù)防性放療？

食管癌的淋巴引流是否具有區(qū)域聚集的規(guī)律性；食管癌治療失敗的好發(fā)部位是否以淋巴引流區(qū)域復(fù)發(fā)為多見

均小于3mm，平均1.7)4(7.不同方法評價的原發(fā)灶體積與手術(shù)信息所確定的原發(fā)灶體積比較的融合指數(shù)。（若下界未達到隆突分叉下3-4cm，則放到3-4cm）3940.從CTV到PTV邊界：食管癌的淋巴引流是否具有區(qū)域聚集的規(guī)律性；喬學英等，中華放射腫瘤學雜志，2006

QiaoX,etal.有條件者可以加用PET/CT圖像的信息。乳腺癌33例，消化道腫瘤(除外食管病變)17例，婦科腫瘤16例，非胸腔NHL7例，其他腫瘤19例，良性病變12例白細胞降低152116230.OncolReportCI’40%&surg=L240%&surg/(L40%*Lsurg)CI’=B2/(A*C)中胸段:縱隔+瘤床上下5cm3940.手術(shù)完全切除者（CTV）：能對食管周圍淋巴結(jié)進行定性診斷生存率775641淋巴引流區(qū)域預(yù)防性放療？淋巴結(jié)：食管旁淋巴結(jié)包括在內(nèi)，男性34例，女性76例；中胸段：包括食管旁淋巴結(jié)；8Gy*23F（QD）+1.從CTV到PTV邊界：CT圖像上正常食管壁厚的觀察與測量GTVCT,GTV20,GTV40,GTV2.結(jié)果：74例患者，胸部CT、食管吞鋇造影和食管內(nèi)窺鏡檢查所獲得病變長度與病理長度比較符合率分別為42%,55%和73%。CTV：原發(fā)灶：縱軸：GTV的近端和遠端各外放4cm中胸段:縱隔+瘤床上下5cm結(jié)果：四組間5年生存療效無顯著差異。能較準確顯示縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況雙側(cè)鎖骨上+全縱隔+吻合口+胃左311.不能反映食管黏膜是否紊亂、食管壁光整度、放療并發(fā)癥大野組小野組X2P值3940.白細胞降低152116230.CI’CT&surg=L2CT&surg/(LCT*Lsurg)PET尚難判斷腫瘤浸潤深度（不能區(qū)分T的浸潤深度）B組：縱隔+雙側(cè)鎖骨上139；材料和方法：204例食管癌術(shù)后放療進行回顧性分析，A組：縱隔26；食管鱗癌的三維適形放療

淋巴結(jié)預(yù)防性放療是否必要？目的：評估食管癌單純?nèi)S適形放療后復(fù)發(fā)表型從而推測淋巴結(jié)預(yù)防性放療必要性。材料和方法：回顧性分析食管癌累及野適形放療的失敗表型，探討淋巴結(jié)預(yù)防性放療是否必須？靶區(qū)定義：GTV多種方法參與確定

CTV1縱向近端和遠端各放3cm

橫向為0cmCTV2縱向近端和遠端各放1cm

橫向為0cmPTV:CTV1或CTV2外各放1cm

放療劑量：1.8Gy*23F（QD）+1.5Gy*18F(BID)

總劑量68.4Gy/41F/44D食管鱗癌的三維適形放療

淋巴結(jié)預(yù)防性放療是否必要？結(jié)果：

53例患者能很好耐受，無4-5級副反應(yīng)

1年2年3年局部控制率837462

生存率77564139例治療失敗原因：野內(nèi)：17/39(44%)；遠處轉(zhuǎn)移(含野內(nèi)復(fù)發(fā))：18/39(46%)

單純野外復(fù)發(fā)：3/39(8%)，不明：1/39(2%)結(jié)論：單純放射野外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)并不常見靶區(qū)建議：

GTV：通過各種影像學和臨床信息來確定

CTV：原發(fā)灶：縱軸：GTV的近端和遠端各外放4cm

橫軸：GTV外放1cm

淋巴結(jié)：頸段包括兩側(cè)鎖骨上。中胸段：包括食管旁淋巴結(jié)；下胸段：包括腹腔淋巴結(jié)預(yù)防

PTV：CTV外放（包含擺位誤差和器官移動因素）靶區(qū)建議：大野：（50.4Gy/28次）

GTV：通過各種影像學和臨床信息來確定

PTV：食管原發(fā)灶：縱軸：GTV的近端和遠端各外放5cm

橫軸：GTV外放2cm

淋巴結(jié)：食管旁淋巴結(jié)包括在內(nèi)，若原發(fā)灶在分叉以上，包括鎖骨上淋巴結(jié)小野：（14.4Gy/8次）

GTV外放2cm總結(jié)GTV-P：參照食管吞鋇造影、胸部CT、食管鏡檢（有條件加用腔內(nèi)超聲）來確定食管癌的GTV。有條件者可以加用PET/CT圖像的信息。具體：縱向：依據(jù)CT圖像上食管癌病變中央向兩側(cè)勾畫至到食管壁厚度<5mm為止，之外出現(xiàn)跳躍性厚度大于5mm區(qū)域則不計算為病變。（需要結(jié)合內(nèi)窺鏡+食管片信息）或依據(jù)PET的SUV值=SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)CTV-P:

縱行方向：近端和遠端各外放2-3cm為CTV1，食管癌縱行方向上外放為1cm為CTV2

橫向方向：橫向CTV=GTV。CTV-P到PTV：1.0-1.5cm（根據(jù)擺位誤差、食管蠕動和心臟搏動等）

靶區(qū)在TPS完成后需要在常規(guī)模擬機下確認總結(jié)GTV-N

縱隔淋巴結(jié)短徑≥1cm；腫大食管氣管溝淋巴結(jié)；

PET/CT上所顯示的FDG高攝取病灶（在本中心為SUV≥2.36的病灶）；病理診斷為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)GTV-C

對于多數(shù)食管癌來說放療設(shè)野不需要進行淋巴引流區(qū)域預(yù)防性治療。但在一些部位，如頸段和上胸段和部分中胸段（原發(fā)病灶較短者）的食管癌可以考慮行預(yù)防性治療（上縱隔+兩側(cè)小鎖骨上）

從CTV到PTV邊界：考慮擺位誤差和器官移動（通常為1cm）

常規(guī)模擬與CT模擬的比較常規(guī)模擬CT模擬圖像獲得常規(guī)X光透視CT掃描，虛擬透視圖像顯示單一，平面任意切面，三維顯示等中心確定骨性標志，氣腔等系統(tǒng)自動確定模擬過程患者始終保持治療位完成CT掃描后可離開靶區(qū)及危險器官圖像獲取常較差清晰顯示，任意角度射野間關(guān)系不能顯示不同角度任意顯示計劃設(shè)計簡單復(fù)雜，多野非共面圖像處理、融合功能無有劑量計算、DVH簡單，誤差大，無復(fù)雜，誤差小，有動態(tài)圖像

有無，DRR圖像質(zhì)量差成本低,直接顯示病人與治療床關(guān)系高，無法顯示內(nèi)容食管癌非手術(shù)根治性放射治療靶區(qū)原發(fā)病灶淋巴結(jié)食管癌術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)確定依據(jù)術(shù)后放療靶區(qū)的演變術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療小結(jié)研究者入組病人病人數(shù)放療技術(shù)局控生存率日本19780和I期除外430兩鎖骨上+全縱隔全組局控提高（N0,1）N0提高N1未提高法國1991N0,1,2分層221兩鎖骨上+全縱隔全組局控率提高生存率未提高香港1993130提高局控率生存率降低副作用增加Xiao20032004胸段鱗癌年齡<70病長度>4cm495-549T形野全組局控率提高提高III期或N1或淋巴結(jié)大于3個轉(zhuǎn)移的生存率WorldJ.Surg.1978SurgGynecolObser1991Surgery1993Feb;113(2):138-4AnnThoracSurg.2003術(shù)后化放療小結(jié)研究者治療方法放療劑量病人數(shù)病理類型

中位生存3年生存率PRice1DDP20mg/m2d1-45-Fu1g/m2d1-4單純手術(shù)50.4-59.43152SCC5ADC26SCC9ADC43281444%17%0.05Rice2BedardDDP20mg/m2d1-45-Fu1g/m2d1-4單純手術(shù)DDP+5-Fu(6例加用了Epirubicin)單純手術(shù)50.4-59.45020203828SCC4ADC16SCC4ADC16SCC和ADC281547.514.144%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人應(yīng)用了干擾素）54-63165ADC165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-6017SCC14ADC3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin歷史對照40-50503526SCC35399.5-1340%5%<0.05術(shù)后放療適應(yīng)癥術(shù)后病理分期為PT2及以上；術(shù)后病理顯示有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），特別是淋巴轉(zhuǎn)移度高者。術(shù)后放療范圍術(shù)后T照射范圍

T1-2

原發(fā)灶術(shù)后瘤床不需要進行預(yù)防性放療

T3-4

原發(fā)灶術(shù)后瘤床需要進行預(yù)防性放療術(shù)后N照射范圍？？？術(shù)后放療范圍設(shè)計考慮：

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否存在區(qū)域性轉(zhuǎn)移的規(guī)律

單純根治性手術(shù)后治療失敗表型提示術(shù)后局部和區(qū)域性治療失敗的高危因素淋巴結(jié)可能被手術(shù)清掃的程度手術(shù)后正常組織器官解剖結(jié)構(gòu)變化術(shù)后放療靶區(qū)臨床研究結(jié)果

Surgery1993Feb;113(2):138-4淋巴引流區(qū)域預(yù)防性放療？5&surg/(L2.放療并發(fā)癥大野組小野組X2P值放療并發(fā)癥大野組小野組X2P值7)7(13.CTV2縱向近端和遠端各放1cm厚大于5mm為異常增厚（MossII期）橫軸：GTV外放1cmAnnThoracSurg.5)8(15)18FDG-PET/CT檢查（包括局部CT增強掃描）能較為準確確定病變長度橫向為0cm術(shù)后病理分期為PT2及以上；橫向方向：橫向CTV=GTV。上段308(26.CI40&surg=GTV240&surg/(GTV40*GTVsurg)39例治療失敗原因：Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease河北回顧性研究(“T”VS瘤床+臨近淋巴結(jié))綜合考慮長軸范圍和總體積，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)為閾值)可能是最準確反映腫瘤原發(fā)病灶信息的方法。

食管鱗癌術(shù)后失敗表型研究者病人數(shù)手術(shù)方式術(shù)后治療全組生存率失敗表型失敗出現(xiàn)中位時間cancer2003439二野41%局部12%，區(qū)域21%，遠處20%12月（6-96）WJS196二野31%局部和區(qū)域52例遠處44例12.2月OncolReport246三野縱隔內(nèi)復(fù)發(fā)11例，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)21例，血轉(zhuǎn)移67例JAmCollSurg509308二野201三野17.5%局部復(fù)發(fā)，14%遠處轉(zhuǎn)移，3%遠處+局部復(fù)發(fā)Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23目的：觀察胸段食管癌患者采用R0根治性手術(shù)后治療失敗表型和預(yù)測治療失敗的因子。材料和方法：

1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的連續(xù)患者進入本研究。中位隨訪期37.3月（1-207）結(jié)果：全組患者5年生存率為41%，230例患者出現(xiàn)治療失敗，失敗出現(xiàn)中位時間12（6-96）個月。局部復(fù)發(fā)：12.1%

區(qū)域性復(fù)發(fā)：20.5%（頸部3.6%，縱隔14.8%，腹腔2.1%）遠處轉(zhuǎn)移：19.8%Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23上胸段中胸段下胸段全組鱗癌61（13.8）232（52.8）69（15.7）362（82.5）腺癌1（0.3）13（3.0）63（14.4）77（17.5）全組62（14.1）245（55.8）132（30.1）439（100）Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23復(fù)發(fā)（230）無復(fù)發(fā)（209）P值病變侵潤深度PT1PT2PT3PT44341145110442612<0.001淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PN0PN19113913475<0.001淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移平均數(shù)目2.10.9<0.001PTNM分期IIIaIIbIII30593410777554235<0.001

549例食管癌中275例單一手術(shù)組失敗部位(%)腫瘤部位例數(shù)縱隔吻合口鎖骨上膈下血行上段30

8(26.7)5(16.7)5(16.7)

1(3.3)2(6.7)中段161

48(29.8）

5(3.1)23(14.3)

16(9.9)34(21)下段52

7(13.5）4(7.7)4(7.7)7(13.5)8(15)合計24363(25.9)14(5.8)32(13.2)24(9.9)44(15.4)P0.0640.011

0.3940.3340.143食管癌根治性術(shù)后局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)特點約30%左右局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時間絕大多數(shù)在術(shù)后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)部位以胸腔和鎖骨上為多見T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和轉(zhuǎn)移度可以預(yù)測治療失敗淋巴結(jié)可能被手術(shù)清掃的程度術(shù)后正常組織器官解剖結(jié)構(gòu)變化術(shù)后放療主要設(shè)野方法1.大T:鎖骨上(+下頸)+全縱隔+胃左小T:鎖骨上+上縱隔(不管原發(fā)灶在哪)瘤床+原發(fā)灶臨近淋巴結(jié)4.瘤床雙側(cè)鎖骨上（喉結(jié)節(jié)水平至鎖骨下緣下1.0cm）全縱隔及胃左淋巴結(jié)區(qū)（約Ｔ３到Ｔ１２或Ｌ１水平）縱隔寬度？喬學英等，中華放射腫瘤學雜志，2006

QiaoX,etal.IJRPB2008大野(92-94,43例):

雙側(cè)鎖骨上+全縱隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例):

上胸段:雙側(cè)鎖骨上+上中縱隔+瘤床中胸段:縱隔+瘤床上下5cm

下胸段:隆突以下縱隔+胃左+瘤床鎖骨上50GY,縱隔胃左50-60GY河北回顧性研究(“T”VS瘤床+臨近淋巴結(jié)

)副反應(yīng)：輸液為19％和12％(P=0．3)各有1例死于心臟病.大野出現(xiàn)1例癥狀性放射性肺炎。結(jié)論:大野和小野療效相同福建省腫瘤醫(yī)院(回顧性)大Ｔ（70）:鎖骨上+縱隔+胃左+吻合口+瘤床?。裕?0）:鎖骨上+中上縱隔+吻合口+瘤床觀察（73）：劑量:54Gy陳俊強等，中華放射醫(yī)學與防護雜志，２００６術(shù)后放療兩組的毒副作用比較放療并發(fā)癥大野組小野組X2P值例數(shù)%例數(shù)%早期

吞咽疼痛、干咳

213018260.320.57

惡心、納差1116345.080.02

白細胞降低152116230.040.84后期

放射性肺損傷

57230.600.44

非癌性心包炎913007.800.006

非癌性胸腔積液68.6004.350.037

胸腔胃潰瘍出血45.711.40.830.36

吻合口狹窄34.311.40.260.612毒性:

大野:6例死于心包胸腔積液,3胃潰瘍出血小野:1例胃潰瘍出血5年生存率

未放療大野小野N047%55%69%N124%37%44%DiseasesoftheEsophagus200821,502-7目的：觀察術(shù)后放射治療照射野何為最佳？縱隔，雙側(cè)鎖骨上，胃左材料和方法：204例食管癌術(shù)后放療進行回顧性分析，A組：縱隔26；B組：縱隔+雙側(cè)鎖骨上139；C組：縱隔+雙側(cè)鎖骨上10；D組：縱隔+雙鎖骨上+胃左29。結(jié)果：四組間5年生存療效無顯著差異。多因素分析未顯示放射治療范圍影響生存療效。上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左沒有必要照射。下胸段，中下胸段，雙側(cè)鎖骨上似乎沒有必要照射。食管癌術(shù)后放療建議（M0）：

靶區(qū)建議：手術(shù)完全切除者（CTV）：

Tis-1N0：（上中下胸段）均不做術(shù)后放療

T1N1,T2N0-1：（上中下胸段）

T字形靶區(qū)：兩側(cè)小鎖骨上，上中縱隔（下界在隆突分叉下3-4cm）（1，2，4，5，7組淋巴結(jié)）（若為一側(cè)鎖上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可以考慮將同側(cè)鎖上向外放些）

T3N0-1：上中胸段：T字形靶區(qū)（1，2，4，5，7組淋巴結(jié)）兩側(cè)小鎖骨上，上中縱隔（下界下界原病灶瘤床下緣）（若為一側(cè)鎖上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可以考慮將同側(cè)鎖上向外放些）（若下界未達到隆突分叉下3-4cm，則放到3-4cm）下胸段：條形野上界鎖骨頭下緣，下界原病灶瘤床下緣

手術(shù)未能完全切除者（包括T4N0-1）（GTV）術(shù)前和術(shù)后所顯示可見腫瘤病灶

吻合口：原則上不接受放療。若切緣陽性者，上界為切緣上3cm或整個殘留食管，下緣為切緣下1cm（PTV概念）。劑量建議：亞臨床灶50.4Gy/28次；鏡下殘留：59Gy/28次肉眼殘留：63Gy/28次。

食管鱗癌的三維適形放療

淋巴結(jié)預(yù)防性放療是否必要？結(jié)果：

53例患者能很好耐受，無4-5級副反應(yīng)

1年2年3年局部控制率837462

生存率77564139例治療失敗原因：野內(nèi)：17/39(44%)；遠處轉(zhuǎn)移(含野內(nèi)復(fù)發(fā))：18/39(46%)

單純野外復(fù)發(fā)：3/39(8%)，不明：1/39(2%)結(jié)論：單純放射野外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)并不常見靶區(qū)建議：

GTV：通過各種影像學和臨床信息來確定

CTV：原發(fā)灶：縱軸：GTV的近端和遠端各外放4cm

橫軸：GTV外放1cm

淋巴結(jié)：頸段包括兩側(cè)鎖骨上。中胸段：包括食管旁淋巴結(jié)；下胸段：包括腹腔淋巴結(jié)預(yù)防

PTV：CTV外放（包含擺位誤差和器官移動因素）常規(guī)模擬與CT模擬的比較常規(guī)模擬CT模擬圖像獲得常規(guī)X光透視CT掃描，虛擬透視圖像顯示單一，平面任意切面，三維顯示等中心確定骨性標志，氣腔等系統(tǒng)自動確定模擬過程患者始終保持治療位完成CT掃描后可離開靶區(qū)及危險器官圖像獲取常較差清晰顯示，任意角度射野間關(guān)系不能顯示不同角度任意顯示計劃設(shè)計簡單復(fù)雜，多野非共面圖像處理、融合功能無有劑量計算、DVH簡單，誤差大，無復(fù)雜，誤差小，有動態(tài)圖像

有無，DRR圖像質(zhì)量差成本低,直接顯示病人與治療床關(guān)系高，無法顯示大T:鎖骨上(+下頸)+全縱隔+胃左小T:鎖骨上+上縱隔(不管原發(fā)灶在哪)能較為準確確定病變長度上段308(26.全組局控提高（N0,1）7)4(7.能較為準確確定病變長度放療并發(fā)癥大野組小野組X2P值生存率775641T字形靶區(qū)：兩側(cè)小鎖骨上，上中縱隔（下界在隆突分叉下3-4cm）常常過長的估計了食管癌病變長度。specificity5&surg=L22.PET/CT更多表現(xiàn)在有無癌變的定性診斷方面CT圖像上正常食管壁厚的觀察與測量7)