全科醫(yī)師技能操作

全科醫(yī)師技能操作2023/6/81第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二第一章一般檢查

1.體溫：正常體溫＜37℃（腋下）生理情況下可略升高：如運動，飯后，排卵期，妊娠期病理情況下體溫升高稱為發(fā)熱發(fā)熱分：感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱2023/6/82第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二2.脈搏正常：60-100次/分，脈律整齊增快見于：發(fā)熱，心臟疾病，休克等減慢見于：心臟傳導(dǎo)阻滯，毛地黃中毒，顱內(nèi)壓增高等脈率不齊見于：各種心律失常波形：水沖脈，交替脈，奇脈。2023/6/83第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二3.呼吸正常頻率：16-24次/分呼吸快見于：各種原因引起的呼吸困難呼吸慢見于：顱內(nèi)壓增高呼吸節(jié)律不整見于：庫氏呼吸：代謝性酸中毒潮氏呼吸：中樞性疾病畢氏呼吸：臨危病人呼吸氣味：爛蘋果味-糖尿病酸中毒氨味-尿毒癥2023/6/84第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二4.血壓：測量時要注意以下問題測量前病人要安靜休息5-10分鐘上肢位置（一般右上肢）：血壓計置于右心房水平位，即坐位時相當(dāng)?shù)?肋軟骨水平，臥位相當(dāng)腋中線水平，手臂外展約45度。

袖帶位置：肘上2cm，氣囊對準(zhǔn)肱動脈，松緊度適中先觸肱動脈，再放上聽診器，不得與袖帶接觸，更不能塞在袖帶下充氣至肱動脈搏動消失，再向上充氣20-30mmHg，開始放氣，放氣速度為2mmHg/S左右舒張壓以聲音消失為準(zhǔn)測量2-3次，取低值正確關(guān)閉血壓計2023/6/85第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二5.發(fā)育通常以年齡，智力和體格成長狀態(tài)之間的關(guān)系來判斷正常：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度等于身高，坐高等于下肢長度標(biāo)準(zhǔn)體重：（身高-105）±10%Kg臨床上把正常情況體型分成三型瘦長型，超力型，均恒型2023/6/86第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二6.營養(yǎng)根據(jù)以下特征綜合判斷：良，中，差皮膚毛發(fā)皮下脂肪肌肉發(fā)育情況2023/6/87第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二7.神志凡能影響大腦功能活動的疾病都能引起不同程度的意識改變稱為意識障礙常見的意識障礙:嗜睡，意識模糊，昏睡和昏迷。2023/6/88第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二嗜睡：最輕的意識障礙，可被任何刺激所喚醒，醒后可以神志清楚但也可意識模糊，刺激停止后又陷入睡眠中昏睡：深睡難以喚醒，對疼痛刺激和大聲呼喚可有反應(yīng)，在反復(fù)和持續(xù)刺激下可簡單回答問題，但往往所答非所問，當(dāng)刺激停止后又恢復(fù)原狀淺昏迷:意識完全喪失，對任何刺激均無反應(yīng)，但反射存在深昏迷:是高級神經(jīng)活動的最高抑制，意識，感覺，自發(fā)動作完全喪失，肌肉松弛，反射消失，呼吸及循環(huán)功能保留2023/6/89第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二8.面容表情

某些疾病有特殊的面容與表情：二尖瓣面容貧血面容肢端肥大癥面容傷寒面容：表情淡漠2023/6/810第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二9.體位

指休息狀態(tài)下身體所處的位置，對某些疾病的診斷有一定意義

自動體位：活動自如被動體位：不能調(diào)整或改變自己的體位，見于極度衰弱或昏迷的病人強迫體位：為了減輕痛苦被迫采取某種體位如心衰被迫坐位，法魯氏四聯(lián)征采取蹲位2023/6/811第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二10.姿勢及步態(tài)姿勢指舉止?fàn)顟B(tài)步態(tài)：走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)常見異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)2023/6/812第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二第二章皮膚

皮膚檢查要注意以下問題：顏色：蒼白—貧血，休克發(fā)紅—發(fā)熱，飲酒，阿托品中毒紫紺—心肺功能不全黃染—肝膽疾病及溶血性貧血色素沉著—腎上腺皮質(zhì)功能不全色素丟失—白化癥2023/6/813第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二濕度：多汗：休克，甲亢干燥：脫水，硬皮病彈性：與年齡，營養(yǎng)狀態(tài)，皮下脂肪及組織含水量有關(guān)，彈性減退見全身消耗性疾病2023/6/814第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二皮疹及出血點皮疹：傳染病，皮膚病，藥物及其他物質(zhì)過敏出血點，紫癜及淤斑：直徑〈2mm：出血點直徑3-5mm：紫癜直徑〉5mm：淤斑皮膚黏膜出血見于出血性疾病2023/6/815第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二蜘蛛痣多見于面部，頸部，前胸及手背常見于慢性肝炎，肝硬化，也可見于健康人水腫：心腎疾病及營養(yǎng)不良其他：皮下結(jié)節(jié)，斑痕，毛發(fā)2023/6/816第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二第三章淋巴結(jié)檢查要按一定的順序進(jìn)行：耳前，耳后，乳突，枕骨下區(qū)，頜下，頦下，頸前，頸后，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝等處。檢查內(nèi)容：部位，數(shù)量，大小，硬度，有無壓痛，粘連，斑痕，竇道等2023/6/817第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二第四章頭頸部檢查頭顱：大小，外形，活動度方顱見于佝僂病巨顱見于腦積水小頭畸形見于大腦發(fā)育不全頭部活動受限見于頸椎病。2023/6/818第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二眼部檢查

眉毛脫落見于甲狀腺功能低下眼瞼：水腫，下垂結(jié)膜：充血，出血點，蒼白鞏膜：黃染角膜：潰瘍，白斑，反射眼球：外形與運動瞳孔：大小，對稱，對光反射，調(diào)節(jié)反射和幅輳反射視力，視野，眼底，眼壓。2023/6/819第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二耳部檢查耳廓：畸形，血腫，結(jié)節(jié)外耳道：分泌物，紅腫，出血鼓膜：內(nèi)陷，穿孔乳突：壓痛聽力2023/6/820第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二鼻部檢查外形鼻翼煽動鼻中隔黏膜分泌物副鼻竇壓痛2023/6/821第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二口咽部檢查口唇顏色皰疹氣味口腔黏膜:顏色，出血點，潰瘍，克氏班（早期麻疹的表現(xiàn)）牙齒，牙齦，舌頭咽部：充血，扁桃體腮腺：腫大，壓痛2023/6/822第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二頸部檢查軟硬度，活動度頸部血管：頸靜脈怒張見于右心功能不全，心包積液頸動脈搏動：主動脈瓣關(guān)閉不全，甲亢頸部血管雜音：大動脈炎頸部姿勢；有無斜頸，有無抬頭不起。頸部皮膚有無腫塊。氣管是否居中。2023/6/823第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺腫大程度，硬度，對稱性，震顫及血管雜音Ⅰ度：看不見但能觸到Ⅱ度：能看見也能觸到，在胸鎖乳突肌之內(nèi)Ⅲ度：能看到也能觸到，在胸鎖乳突肌之外2023/6/824第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二第五章胸部檢查胸部的體表標(biāo)志:胸骨柄，胸骨角，鎖骨上窩，胸骨下角，胸骨劍突，肋間隙,脊柱棘突，脊肋角，前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，肩甲下角線，后正中線等胸廓：桶狀胸見于肺氣腫，扁平胸見于慢性消耗性疾病，雞胸見于佝僂病乳房:是否對稱，注意有無腫塊及泌乳現(xiàn)象，皮膚有無破潰及色素班痕。2023/6/825第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二胸壁的檢查；有無靜脈曲張有無皮下氣腫有無壓痛2023/6/826第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二肺部檢查望診:呼吸運動類型，呼吸頻率；呼吸節(jié)律;觸診:語顫，胸膜磨擦感，呼吸運動叩診:比較叩診：正常叩診音為清音，異常叩診音有濁音，實音，過清音，鼓音肺界；肺上界、肺下界、肺下界移動度。聽診:正常呼吸音有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，病理情況下出現(xiàn)呼吸音增強或減弱、羅音、捻發(fā)音。聽覺語音，胸膜摩擦音。

2023/6/827第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二肺部檢查要注意：自上而下由內(nèi)到外左右對稱避開心臟及肩胛骨前后都要查2023/6/828第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二心臟檢查望診:心尖搏動的位置，心尖搏動在左側(cè)第五間鎖骨中線內(nèi)1公分左右，當(dāng)左心室肥大時心尖搏動向左下移位，右心室肥大時心尖搏動向左移位。心前區(qū)有無隆起及凹陷，有無異常搏動觸診:有無震顫,如有震顫應(yīng)描寫部位，時期（收縮期，舒張期），觸到震顫一般是病理性的，代表瓣膜口的狹窄。另外有無摩擦感,同時要觸心尖搏動。2023/6/829第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二心臟叩診輕叩診先左后右（左界由心尖部開始，右界自肝濁音界上一肋間開始）自下而上由外到內(nèi)平行于肋間或垂直于肋間心界測量最后必須測量鎖骨中線距前正中線的距離，以MCL表示2023/6/830第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二心臟濁音界是以相對濁音界表示的，通常以表格表示右cm肋間左cm2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3-53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9鎖骨中線距前正中線的距離9cm2023/6/831第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二心臟聽診

聽診的順序：由二尖瓣區(qū)（心尖部）開始，依次為主動脈瓣區(qū)，第二主動脈瓣區(qū)，肺動脈瓣區(qū)，三尖瓣區(qū)聽診的內(nèi)容:心率，節(jié)律，心音，附加心音，雜音及心包磨擦音。凡聽到雜音應(yīng)注意描寫雜音出現(xiàn)的部位，時間（收縮期，舒張期），性質(zhì)，強度，傳導(dǎo)2023/6/832第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二第六章腹部檢查體表標(biāo)志及分區(qū)肋弓下緣，劍突，臍，髂前上棘，腹直肌外緣，腹中線腹部分9區(qū)：上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂直線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點，四線相交將腹部分成9區(qū)2023/6/833第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二腹部檢查

望診：外形有無膨隆與凹陷，呼吸運動，腹壁靜脈有無曲張，腸型及胃腸蠕動波，腹壁其他情況（疝，紫紋，斑痕，皮疹）有無上腹部搏動。觸診：病人的姿勢和醫(yī)生的位置。自左下開始，逆時針方向，9個區(qū)都要觸到。內(nèi)容：腹壁緊張度，有無壓疼，反跳疼，膽囊壓痛點，麥?zhǔn)宵c，腹部包塊（大小硬度，形狀，活動度，壓疼，搏動），肝，膽，脾，腎，膀胱等腎的壓痛點：季肋點，上輸尿管點，中輸尿管點，肋脊點，肋腰點。液波震顫叩診：肝上下界，肝區(qū)叩痛，移動性濁音,胃泡叩診區(qū)，脊肋角叩痛聽診：腸鳴音,血管雜音，振水音，摩擦音腹圍：有腹水和腹部包塊時，要測腹圍

2023/6/834第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二肝觸診一般采用單手觸診法，在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以cm表示。觸及肝時要注意描寫大小，質(zhì)地，表面搏動狀態(tài)和邊緣，壓痛等2023/6/835第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二脾觸診正常情況下不能觸及。明顯腫大而位置又比較表淺時，用右手單手觸診輕用力即可查到。如果位置較深，應(yīng)用雙手觸診法進(jìn)行檢查。見圖在脾輕度腫大而仰臥不易觸及時，可囑患者右側(cè)臥位，用雙手容易觸到。巨脾需要測量3條線。2023/6/836第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二脾觸診2023/6/837第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二膽囊觸診正常時觸不到膽囊腫大時可在右肋下腹直肌外緣觸到觸診不能查到膽囊，但可探測到膽觸痛，因劇烈疼痛而終止吸氣稱Murphy征陽性2023/6/838第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二腎觸診雙手觸診法當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點，即季肋點，上輸尿管點，中輸尿管點，肋脊點，肋腰點。如圖示2023/6/839第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二第七章脊柱四肢檢查

脊柱：正常人有兩個生理彎曲，注意有無畸形。脊柱后突見于脊椎結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，老年骨質(zhì)退行性變。脊柱側(cè)突見于椎間盤突出，其他要檢查活動度及有無壓疼和叩擊痛。四肢：注意有無畸形，肢端肥大，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形，紅腫，壓疼，活動有無障礙有無杵狀指，勺狀指。2023/6/840第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二第八章神經(jīng)系統(tǒng)檢查顱神經(jīng)：嗅神經(jīng)，視神經(jīng)，動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，三叉神經(jīng)，外展神經(jīng)，面神經(jīng)，聽神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)，副神經(jīng)，舌下神經(jīng)。重點講解以下顱神經(jīng)2023/6/841第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二顱神經(jīng)眼動神經(jīng)（動眼，滑車，外展）：眼外觀，運動，瞳孔（光反射，輻輳調(diào)節(jié)反射）上瞼下垂，眼球內(nèi)，上，下方活動受限，提示動眼神經(jīng)損害眼球向外下活動減弱，提示滑車神經(jīng)損害眼球外展不能，提示外展神經(jīng)損害2023/6/842第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二顱神經(jīng)三叉神經(jīng)：運動功能：張口動作及咀嚼動作感覺功能：檢查觸覺用棉簽自內(nèi)向外輕觸前額，鼻部兩側(cè)，下頜，兩側(cè)對比，檢查痛覺用針頭輕刺三叉神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚。角膜反射，下頜反射2023/6/843第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二顱神經(jīng)面神經(jīng)：運動：皺眉，閉眼，露齒，鼓鰓，吹氣動作。味覺：用糖，醋，鹽涂舌前一側(cè)。舌下神經(jīng)：伸舌觀察有無偏斜，舌緣兩側(cè)厚薄不等，有無顫動等。2023/6/844第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二前庭蝸神經(jīng)：主要檢查聽力和有無眩暈，嘔吐，眼球震顫和平衡失調(diào)。舌咽迷走神經(jīng)：發(fā)音，飲水是否嗆咳，有無吞咽困難，舌后味覺，咽反射是否存在。副神經(jīng)：檢查胸鎖乳突肌和斜方肌上部的功能。2023/6/845第四十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力檢查：按各關(guān)節(jié)的屈伸，外展內(nèi)收來檢查肌力減弱或消失為癱瘓，肌力分6級0級：完全癱瘓，肌力消失1級：肌肉輕微收縮，但無肢體運動2級：肢體可在平面移動