第三次全球心肌梗死新定義課件

第三次全球心肌梗死通用定義

五大亮點(diǎn)

(2012ESC/ACCF/AHA/WHF)主要內(nèi)容歷史演變1提出推薦2通用定義3臨床分型4五大亮點(diǎn)5小結(jié)6歷史演變2000年第一版“全球心肌梗死新定義”問世:強(qiáng)調(diào)心肌缺血情況下任何的心肌壞死均應(yīng)定義為心梗；2007年心肌梗死再定義：進(jìn)一步明確了心梗的基本概念，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心?？捎刹煌R床情況所致；2012年在ESC年會(huì)公布第三次全球心肌梗死通用定義

提出推薦2012年8月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識(shí)文件—心肌梗死的再定義2012年9月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)—推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一新定義

血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過第99百分位值參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：

◆心肌缺血癥狀；

◆新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳

導(dǎo)阻滯（LBBB）]；

◆ECG病理性Q波形成；

◆影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部

室壁運(yùn)動(dòng)異常；

◆冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。通用定義臨床分型1型自發(fā)性MI2型繼發(fā)于缺血的MI3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)的MI（a.b）5型CABG相關(guān)的MI1型(自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起◆斑塊侵蝕和/或破裂◆裂隙或夾層2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起◆冠狀動(dòng)脈痙攣◆冠狀動(dòng)脈栓塞◆貧血◆心律失常◆高血壓或低血壓3型(突發(fā)心源性死亡)◆常伴心肌缺血癥狀◆新發(fā)ST段抬高或LBBB◆冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)4型(PCI相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時(shí)4a型：

伴發(fā)于PCI的心肌梗死4b型：

冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥5X肌鈣蛋白基線水平升高大于20%◆心肌缺血癥狀；◆ECG新發(fā)缺血性變化或新發(fā)LBBB；◆冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈或邊支血管閉塞、慢血流、無(wú)復(fù)流、栓塞；◆影像學(xué)新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。4型(PCI相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時(shí)4a型：

伴發(fā)于PCI的心肌梗死4b型：

冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥5X肌鈣蛋白基線水平升高大于20%

支架內(nèi)血栓相關(guān)性MI臨時(shí)分類法（根據(jù)學(xué)術(shù)委員會(huì)的建議推薦）早期0～30d晚期31d至1年極晚期1年以上5型(CABG相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時(shí)

伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn≥10X◆新發(fā)病理性Q波◆新發(fā)LBBB◆冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞◆新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常與手術(shù)操作相關(guān)的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)心肌缺血或心梗。再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；隱匿性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無(wú)臨床癥狀；

心肌梗死特殊分類五大亮點(diǎn)增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容強(qiáng)調(diào)心肌生物標(biāo)志物升高要素拓展影像學(xué)診斷內(nèi)容細(xì)化心肌梗死分類診斷標(biāo)準(zhǔn)闡述不同病理狀態(tài)下心肌梗死特點(diǎn)

亮點(diǎn)1細(xì)化分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCI相關(guān)性MI2007年版cTn較第99%正常上限值升高3倍2012年版cTn較第99%正常上限值升高5倍；如基線值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢(shì)則可診斷；有冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證據(jù)血栓，cTn升高1倍則可診斷；CABG相關(guān)性MI2007年版cTn較第99%正常上限值升高5倍2012年版cTn較第99%正常上限值升高10倍

亮點(diǎn)2強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白升高要素

肌酸激酶同工酶和cTn可以作為心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物，特別強(qiáng)調(diào)cTn的高敏感性和特異性。在臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導(dǎo)致cTn升高。

目前通常認(rèn)為檢測(cè)試劑能稱為高敏感的標(biāo)準(zhǔn)：在參考對(duì)照人群第99百分位值時(shí)，能夠達(dá)到檢測(cè)精密度CV≤10%。在沒有通用標(biāo)準(zhǔn)的情況下美國(guó)學(xué)者Apple提出了一個(gè)方案，根據(jù)檢測(cè)方法在第99百分位值的CV分為

指南可接受（CV≤10%）臨床可接受（10%<CV≤20%）不可接受（CV＞20%）在理想狀態(tài)下，各臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該選擇足夠樣本量的參考對(duì)照人群，該人群應(yīng)年輕、健康、無(wú)心臟疾病史，且無(wú)任何其他急慢性疾病和手術(shù)外傷史。對(duì)該參考人群，以實(shí)驗(yàn)室所用的hs-cTn檢測(cè)試劑，建立第99百分位值，確定檢測(cè)試劑的精密度是否達(dá)到了在第99百分位值時(shí)變異系數(shù)（CV）≤10%。

肌鈣蛋白的高敏感性

亮點(diǎn)3拓寬影像學(xué)診斷技術(shù)超聲心動(dòng)圖組織多普勒：梗死部位的定位診斷，估測(cè)心肌梗死的范圍與程度，了解左心室重構(gòu)和心功能，動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展，心梗并發(fā)癥，實(shí)時(shí)評(píng)估藥物或介入療效。三維成像技術(shù)：測(cè)定局部射血分?jǐn)?shù)，提高對(duì)局部心肌收縮運(yùn)動(dòng)評(píng)判的準(zhǔn)確性。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)：

測(cè)定心肌應(yīng)變、應(yīng)變率，有望成為今后評(píng)估心肌梗死范圍與程度的新手段。心臟核磁共振：

提高對(duì)陳舊性心肌梗死心肌纖維化的判別。具有前景發(fā)展影像技術(shù)如通過血管內(nèi)超聲進(jìn)行分子靶向檢測(cè)。

亮點(diǎn)4增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容增加了男性ST-T變化的年齡分層診斷標(biāo)準(zhǔn)

亮點(diǎn)4增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容影響心肌梗死心電圖診斷的情形亮點(diǎn)5闡述特殊心肌梗死特點(diǎn)

與手術(shù)操作相關(guān)的心梗：

在實(shí)施手術(shù)如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）、二尖瓣抓捕（Mitralclip）術(shù)或心律失常射頻過程中，來自直接的心肌損傷和冠狀動(dòng)脈閉塞所致；非心臟手術(shù)圍手術(shù)期所致心梗：

由于心肌血供供需不平衡，這類心?；颊叱３]有癥狀，對(duì)于心肌梗死高危患者，推薦術(shù)前和術(shù)后48～72h監(jiān)測(cè)心肌生物標(biāo)志物的變化。ICU內(nèi)發(fā)生的心梗:

原發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化；血供不平衡；兒茶酚胺以及毒素所致；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗：

心衰患者的體內(nèi)存在高濃度的兒茶酚胺和其他神經(jīng)體液激素，直接損害心肌，導(dǎo)致cTn升高，具有明顯的動(dòng)態(tài)變化，但是升高多少作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。在診斷和處理心梗時(shí),弄清誘發(fā)心梗的原因，才能達(dá)到正確治療的目的。小結(jié)

由“第三次全球心肌梗死定義”可以看出，隨著檢測(cè)和檢查技術(shù)的不斷更新，一個(gè)傳統(tǒng)疾病的診斷也在不斷變更，這些變革使疾病的診斷更加細(xì)化、操作性更強(qiáng)、臨床指導(dǎo)作用更加可行。謝謝11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士。客有問曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)。《醉翁亭記》就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文