創(chuàng)傷性疾病病人的護理

【概述】

創(chuàng)傷(trauma)臨床多指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。當前第1頁\共有70頁\編于星期六\1點第一節(jié)損傷

損傷(injury)指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的組織結構的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應。當前第2頁\共有70頁\編于星期六\1點【病因和分類】（一）按致傷原因分：利于評估傷后的病理變化

擦傷刺傷

挫傷扭傷切割傷擠壓傷（擠壓綜合癥）撕裂傷震蕩傷（又稱沖擊傷）火器傷當前第3頁\共有70頁\編于星期六\1點【病因和分類】（二）按損傷部位分：利于判斷重要臟器的損害和功能紊亂顱腦損傷頜面部損傷

頸部損傷胸(背)損傷

腹(腰)部損傷骨盆損傷

脊柱脊髓損傷肢體損傷（三）按受傷組織分類：可分為

軟組織、骨骼、內臟器官損傷。

當前第4頁\共有70頁\編于星期六\1點【病因和分類】（四）按皮膚完整性分：利于了解創(chuàng)傷部位有無污染

閉合性損傷

開放性損傷（按傷道又分：盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷）。

（五）按損傷程度分：利于區(qū)分組織器官的破壞程度及對全身的影響大小

輕度損傷中度損傷重度度損傷。當前第5頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷性炎癥反應細胞增生組織修復反應局部反應全身反應有利于創(chuàng)傷組織修復有利于維持內環(huán)境穩(wěn)定纖維蛋白填充細胞增生組織塑形【病理生理】當前第6頁\共有70頁\編于星期六\1點【病理生理】（一）局部反應損傷后，局部血管通透性增加、血漿成分外滲，白細胞等趨化因子迅速集聚于傷處以吞噬和清除致病菌或異物，其病理過程與一般炎癥相同，一般3～5日后逐漸消退。

（二）全身反應損傷可引起神經內分泌活動增強，組織功能和代謝發(fā)生應激性改變。1、發(fā)熱：損傷釋放炎性介質和細胞因子作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞引起機體發(fā)熱。

當前第7頁\共有70頁\編于星期六\1點【病理生理】

2、神經內分泌系統反應：疼痛、血容量不足導致交感神經—腎上腺髓質分泌大量兒茶酚胺，以及血管緊張素—醛固酮系統被激活。3、代謝反應：基礎代謝率增高，分解代謝增強；水電解質代謝紊亂。4、機體免疫力下降：嚴重損傷可致機體免疫防御能力下降，易發(fā)生感染。當前第8頁\共有70頁\編于星期六\1點【病理生理】（三）損傷的修復１、修復的基本方式：完全修復：即缺損組織完全由原來性質的組織細胞修復。（愈后結構功能與原組織相同）不完全修復：是由成纖維細胞增生替代原來的組織，而形成瘢痕愈合。

當前第9頁\共有70頁\編于星期六\1點２、損傷的修復過程（三階段）：

（1）炎性反應階段：約3～5天。血凝塊充填，血漿纖維蛋白沉積。

（2）肉芽形成階段：成纖維細胞、內皮細胞等形成肉芽組織充填傷口。

（3）組織塑形階段：膠原纖維交聯和強度的增加，多余的膠原纖維被降解和吸收，毛細血管網逐步消退，黏蛋白和水分減少。

當前第10頁\共有70頁\編于星期六\1點３、損傷的愈合類型

（1）一期愈合：又稱原發(fā)愈合。傷口修復以原來的細胞為主，僅含少量纖維組織，傷口邊緣整齊、嚴密、呈線狀，組織結構和功能修復良好。見于創(chuàng)傷輕、范圍小、無感染的傷口。

（2）二期愈合：又稱瘢痕愈合。傷口修復以纖維組織為主，需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。局部結構和功能有不同程度的影響。多見于組織缺損較大、感染或異物存留的傷口。當前第11頁\共有70頁\編于星期六\1點3、影響損傷愈合的因素（1）局部因素：①細菌感染；②創(chuàng)口內異物；③血運障礙；④特殊部位（如關節(jié)處）（2）全身性因素：①年齡（老年人）；②慢性疾?。喝缣悄虿?、結核、腫瘤等；③營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良或肥胖；④藥物：抑制細胞增生藥(如皮質類固醇)；⑤免疫功能低下。當前第12頁\共有70頁\編于星期六\1點【臨床表現】（一）癥狀：

1、疼痛：

2、發(fā)熱：

3、全身炎癥反應綜合征(SIRS)：表現：①體溫>38OC或<36OC；②心率>90次／分鐘；③呼吸>20次／分鐘或過度通氣，PaC02<4.3kPa(32mmHg)；④血白細胞計數>12X109／L或<4X109／L或未成熟細胞>0.1％。

4、其他：可伴有食欲減退、倦怠和失眠等當前第13頁\共有70頁\編于星期六\1點【臨床表現】（二）體征1、生命體征改變(P↑、R↑、BP↓）2、創(chuàng)口和出血3、壓痛和腫脹

4、活動或功能障礙↓

↓

↓

當前第14頁\共有70頁\編于星期六\1點輔助檢查化驗檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質、血氣分析影象學檢查X線、CT、MRI等試驗穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺內鏡檢查當前第15頁\共有70頁\編于星期六\1點【處理原則】（一）現場急救：

原則：先重后輕。

順序：呼吸窒息、心跳驟?！鷩乐爻鲅菘恕钦邸浗M織。當前第16頁\共有70頁\編于星期六\1點【處理原則】（二）手術治療

適于開放性損傷或閉合性損傷伴嚴重內臟器官損傷、出血者。

1、清創(chuàng)術(debridement)：目的預防感染和促使傷口順利愈合時機

＜6~8小時（血運豐富，沾染少，傷后４小時開始抗炎者可延至12~24小時）步驟麻醉→清洗→消毒→組織處理→放置引流→縫合→覆蓋敷料→包扎傷口注意及早清創(chuàng)，嚴格消毒，探查細致，避免遺漏，盡量保留活體組織，徹底止血，合理縫合當前第17頁\共有70頁\編于星期六\1點【處理原則】2、探查術：對嚴重損傷、復合性損傷、伴有內臟器官損傷或因出血不能控制而出現休的病人，須在積極抗休克的同時做手術探查。

當前第18頁\共有70頁\編于星期六\1點【處理原則】（三）非手術治療1、抗感染：（1）開放性傷口注射破傷風抗毒素1500U。（2）使用抗菌藥。2、敷料交換（換藥）：目的：通暢引流促傷口愈合適應癥：感染傷口潰瘍瘺口換藥次數：I期縫合的傷口在術后2~3日換藥一次，至傷口愈合拆線；分泌物不多，肉芽組織生長良好，每日或隔日換藥1次；膿性分泌物多、感染重傷口，每日換藥1次或數次。當前第19頁\共有70頁\編于星期六\1點【處理原則】換藥順序：清潔傷口→污染傷口→感染傷口→特異性感染傷口。步驟：揭開敷料→檢查傷口→局部消毒→引流處理→應用藥物→覆蓋敷料用藥原則：一般感染─生理鹽水/新潔而滅有臭味─優(yōu)鎖液(漂白粉、硼酸)綠膿桿菌─苯氧乙醇/磺胺嘧啶銀肉芽組織水腫─高滲鹽水肉芽高出創(chuàng)面─剪平/硝酸銀消蝕當前第20頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理評估】（一）術前評估

1、健康史及相關因素：包括病人的一般情況、受傷史、既往史等。

2、身體狀況

（1）局部：受傷處有無青紫、淤斑、腫脹、疼痛及功能障礙；有無傷口，大小和深度，

污染程度，是否有血腫或留有異物；有無出血，出血量；有無合并傷如骨折及其他器官損傷。

當前第21頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理評估】（2）全身：病人神志、T、R、P、BP、尿量等有無改變，有無休克。

（3）輔助檢查：血常規(guī)和紅細胞、尿常規(guī)、血或尿淀粉酶、血氣分析及診斷性穿刺等是否有陽性發(fā)現；影像學檢查有無異常發(fā)現。

3、心理和社會支持情況：恐懼或焦慮等。

（二）術后評估有無傷口出血、感染、擠壓綜合征等并發(fā)癥。當前第22頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理診斷／問題】【護理目標】1、體液不足有效循環(huán)血量恢復，生命體征穩(wěn)定2、疼痛疼痛逐漸減輕，舒適感增加3、組織完整性受損傷口妥善處理，受損組織逐漸修復4、軀體移動障礙受傷部位功能逐漸恢復，能自主活動。5、潛在并發(fā)癥：無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現與處理

當前第23頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】（一）維持有效循環(huán)血量

1、止血：（指壓、加壓包扎、填塞、止血帶或手術等止血，擬作斷肢再植術者不用止血帶）。2、體位：血壓不穩(wěn)者取平臥或“V”體位。

3、建立靜脈輸液通道和輸液（2~3路）。4、監(jiān)測生命體征當前第24頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】（二）緩解疼痛

1、制動：骨與關節(jié)損傷2、體位：肢體受傷時應抬高患肢3、鎮(zhèn)靜、止痛。

當前第25頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】（三）妥善護理傷口和促進組織修復

1、開放性傷口的護理

（1）清創(chuàng)術前準備（2）體位和制動：①抬高患肢②固定和制動（非創(chuàng)傷部位可適當活動，傷肢關節(jié)應置于功能位）。（3）創(chuàng)面觀察與處理：①觀察傷口肉芽組織是否健康

②保持引流通暢當前第26頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】2、閉合性損傷病人的護理

（1）局部冷或熱敷：閉合性損傷24小時內予以局部冷敷，24小時后改用熱敷。（2）觀察全身和局部情況的變化：（生命體征、有無血氣胸、腹內臟器破裂等）。

當前第27頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】（四）協助病人功能鍛煉待病人的病情穩(wěn)定后，鼓勵、指導并協助病人早期活動和進行功能鍛煉，以預防發(fā)生關節(jié)僵硬和肌萎縮等功能性并發(fā)癥。

當前第28頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】（五）并發(fā)癥的觀察和護理

1、傷處出血：指意外損傷后48小時內發(fā)生的繼發(fā)性出血。

（1）表現：敷料是否被血液滲透和引流液的性質，病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細速等表現。（2）處理：若發(fā)現異常應及時報告醫(yī)師，并立即建立靜脈輸液通道，以備快速輸液、交叉配血試驗等處理。

當前第29頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】2、傷口感染：多見于開放性損傷的病人。

（1）表現：傷口出現紅、腫、熱、痛、體溫升高、脈速，白細胞計數明顯增高等。

（2）處理：早期局部理療和全身應用抗菌藥物等促進炎癥吸收。已形成膿腫：則應協助醫(yī)師做膿腫切開引流術并留膿液作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

當前第30頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】3、擠壓綜合征：肢體受到重物長時間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合征。

（1）表現：傷肢高度腫脹蒼白、休克、腎功能不全。

（2）處理：①早期禁按摩、熱敷和抬高患肢；

②協助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。

③遵醫(yī)囑應用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞，腎小管；對行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人作好相應護理。當前第31頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理評價】（一）病人生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生。（二）病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療。（三）病人傷口有無感染發(fā)生，是否痊愈。（四）病人功能鍛煉是否達到預期效果，各部分功能是否恢復，有無并發(fā)癥發(fā)生。（五）病人是否發(fā)生傷口出血、感染、擠壓綜合征等并發(fā)癥，若發(fā)生是否得到有效處理。當前第32頁\共有70頁\編于星期六\1點【健康教育】（一）宣傳安全知識，加強安全防護意識。（二）一旦受傷，無論是開放性或閉合性損傷，都要及時到醫(yī)院就診，開放性損傷時盡早接受清創(chuàng)術并注射破傷風抗毒素。（三）強調功能鍛煉的重要性，督促病人積極進行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。當前第33頁\共有70頁\編于星期六\1點第二節(jié)燒傷（burn）當前第34頁\共有70頁\編于星期六\1點一、概念燒傷(Burn)是火焰、熱力、光源、電流、化學物質、放射線等作用于人體所引起的損傷。

熱力達52OC持1分鐘；68OC1秒鐘即可致皮膚全層燒傷。當前第35頁\共有70頁\編于星期六\1點二、病理

（一）滲出期（休克期）：傷后滲出開始，2~3小時最快，8小時達高峰，48小時穩(wěn)定。（二）感染期：①48小時開始液體回收（帶入細菌）；②傷后2~3周的溶痂期（細菌繁殖）；③1~2月的恢復期（消耗↑抵抗力差）。（三）修復期：根據燒傷深度不同；愈合時間長短不一。當前第36頁\共有70頁\編于星期六\1點當前第37頁\共有70頁\編于星期六\1點當前第38頁\共有70頁\編于星期六\1點當前第39頁\共有70頁\編于星期六\1點1.燒傷面積估計中國九分法(大面積，11個9%+1%)3.3.3.5.6.7

13.13會陰1

兩個臀部一個五7+13.21三、臨床特點當前第40頁\共有70頁\編于星期六\1點手掌法(小面積，1%)

當前第41頁\共有70頁\編于星期六\1點Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水皰小、皰皮厚、基底蒼白，遲鈍淺Ⅱ

水皰大、皰皮薄、基底潮紅，劇痛Ⅰ度紅斑劇痛2.燒傷深度估計

（三度四分法：Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉）淺層深層當前第42頁\共有70頁\編于星期六\1點Ⅰ度紅斑當前第43頁\共有70頁\編于星期六\1點Ⅱ度水皰當前第44頁\共有70頁\編于星期六\1點Ⅲ度焦痂當前第45頁\共有70頁\編于星期六\1點呼吸道燒傷當前第46頁\共有70頁\編于星期六\1點

3.按燒傷嚴重程度分類

深度輕度中度重度特重

成人Ⅱ≤9％10～29％總30～49％總＞50％

Ⅲ＜10％10～19％＞20％

小兒Ⅱ≤5％6～15％16～25％＞25％

Ⅲ＜5％6～10％＞10％

當前第47頁\共有70頁\編于星期六\1點當前第48頁\共有70頁\編于星期六\1點當前第49頁\共有70頁\編于星期六\1點1.現場急救：滅火、迅速脫離火源搶救生命通暢氣道保護創(chuàng)面和保暖其他：注意有無復合傷（大出血、開放氣胸、骨折）糾正低血容量、鎮(zhèn)靜止痛盡快轉送四、治療當前第50頁\共有70頁\編于星期六\1點2.抗休克●１、補液：膠體（全血、血漿、右旋糖酐）

①種類晶體（生理鹽水、平衡液）

水份（5~10%葡萄糖液）②補液量

第1個24小時量＝（Ⅱ、Ⅲ）×kg×1.5+基礎水量*成人1.5兒童1.8嬰兒2.0*晶、膠體液分配:中、重度2:1特重度1:1*基礎水量:成人2000兒童60-80/kg嬰兒100/kg第2個24小時量=第1個24小時晶、膠體的1/2+基礎水份當前第51頁\共有70頁\編于星期六\1點例：體重50kg燒傷患者，ⅠO

面積為20%；ⅡO面積為30%、ⅢO面積為10%，該病人前24小時如何補液？答：第1個24小時=（30+10）X50X1.5+2000

即總量為：5000ml,

其中：膠體1000；晶體2000；水分2000

補法：前8小時中8小時后8小時膠體：500250250

晶體：1000500500

水分：1000500500當前第52頁\共有70頁\編于星期六\1點Ⅰ度紅斑─如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜Ⅱ度水泡未破─小泡不必處理大泡穿刺抽液

包扎、暴露療法Ⅲ度焦痂─分期切痂植皮3.處理創(chuàng)面當前第53頁\共有70頁\編于星期六\1點

名稱適應證方法

包扎:適于四肢淺表燒傷內放置油沙布、覆

小面積燒傷需轉送蓋3-5cm厚敷料

小兒患者、躁動者

暴露:適于大面積燒傷置于無菌燒傷病房或

面部、會陰、臀部普通病房（便于觀察

燒傷及創(chuàng)面需噴藥者節(jié)省敷料）

當前第54頁\共有70頁\編于星期六\1點取皮方法當前第55頁\共有70頁\編于星期六\1點取皮法當前第56頁\共有70頁\編于星期六\1點切痂法當前第57頁\共有70頁\編于星期六\1點植皮（帶蒂皮辨）當前第58頁\共有70頁\編于星期六\1點當前第59頁\共有70頁\編于星期六\1點當前第60頁\共有70頁\編于星期六\1點當前第61頁\共有70頁\編于星期六\1點4.

抗感染經細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇應用抗生素。（注意肝腎功能和耐藥性）高能、高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食（必要時給能量合劑）當前第62頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理診斷/問題】【護理目標】1、有窒息的危險病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺2、體液不足血容量恢復，休克平穩(wěn)過度3、皮膚完整性受損創(chuàng)面得到有效處理，并逐漸愈合4、自我形象紊亂認同自我，情緒穩(wěn)定，配合護理5、營養(yǎng)失調營養(yǎng)得到改善，體重增加6、潛在并發(fā)癥病人未發(fā)生并發(fā)癥，或得到及時發(fā)現和處理

當前第63頁\共有70頁\編于星期六\1點【護理措施】（一）維持有效呼吸

1、呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開

2、吸氧

3、監(jiān)測呼吸指標（二）補充液體維持有效循環(huán)

1、觀察病情（CVP、尿量）

2、體液療法護理（質、量、速）（三）加強創(chuàng)面護理，促進傷口愈合

1、抬高患肢，定期翻身(翻身床）防褥瘡。

2、注意室溫、濕度（28~32OC，50~60%）3、按傷面情況做好包扎、暴