醫(yī)學(xué)心理學(xué)心身醫(yī)學(xué)診治進(jìn)展

醫(yī)學(xué)心理學(xué)心身醫(yī)學(xué)診治進(jìn)展第一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二精神衛(wèi)生法第一章總則(第一至十二條)第二章心理健康促進(jìn)和精神障礙預(yù)防第三章精神障礙的診斷和治療第四章精神障礙的康復(fù)第五章保障措施第六章法律責(zé)任第七章附則第二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二1.立法目的發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè)精神衛(wèi)生障礙所造成的負(fù)擔(dān)增長精神衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，機(jī)構(gòu)和人員數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足需求規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù)建立健全精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)質(zhì)量的歸口監(jiān)督管理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)維護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益精神障礙患者屬于社會弱勢群體，其合法權(quán)益尚未得到全面、有效保障通過為患者提供有效的救治救助服務(wù)和建立有序管理的制度，實現(xiàn)保護(hù)個人權(quán)利與維護(hù)公共安全之間的平衡第三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二2.調(diào)整范圍精神衛(wèi)生法第二條規(guī)定：“在中華人民共和國境內(nèi)開展維護(hù)和增進(jìn)公民心理健康、預(yù)防和治療精神障礙、促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)活動，適用本法?！睂τ诰裾系K患者來說，精神衛(wèi)生法從預(yù)防、治療和康復(fù)等方面分別作了專章規(guī)定和說明。其中治療部分是本法的核心內(nèi)容和重點。對于全體公民來說，應(yīng)當(dāng)通過心理健康促進(jìn)和預(yù)防精神障礙的發(fā)生。第四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二3.重點概念關(guān)于嚴(yán)重精神障礙（將在第三章重點介紹）精神衛(wèi)生法第八十三條規(guī)定：本法所稱嚴(yán)重精神障礙，是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認(rèn)識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。嚴(yán)重精神障礙是一個法律概念，不是一個專業(yè)診斷名稱。以疾病癥狀嚴(yán)重，社會功能嚴(yán)重?fù)p害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認(rèn)識，或者不能處理自身事務(wù)等幾條標(biāo)準(zhǔn)為判斷依據(jù)的一個具有法律意義的綜合范疇第五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二3.重點概念關(guān)于精神衛(wèi)生的概念狹義的精神衛(wèi)生僅涉及傳統(tǒng)的“精神病學(xué)”的有關(guān)領(lǐng)域，是指精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù)工作。廣義的精神衛(wèi)生即心理衛(wèi)生，涵蓋了與人的精神健康（心理健康）有關(guān)的所有方面，不僅指開展精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù)，還指促進(jìn)公民心理健康的各項活動。本法所使用的即是廣義的精神衛(wèi)生概念。第六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二第十七條醫(yī)務(wù)人員開展疾病診療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范的要求，對就診者進(jìn)行心理健康指導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)就診者可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的心理問題既往單純強(qiáng)調(diào)軀體疾病診治的年代，人們把看病純粹當(dāng)作處理身體上的病理問題，沒有注意到心理的問題。臨床上精神醫(yī)學(xué)問題無處不在所有醫(yī)務(wù)人員均負(fù)有精神衛(wèi)生工作責(zé)任多數(shù)有心理問題的患者是在非精神科診治“共病”情況普遍心理問題使醫(yī)療費用增加第八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)務(wù)人員“應(yīng)知應(yīng)會”精神衛(wèi)生法規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進(jìn)行的心理健康指導(dǎo)，涉及到所有臨床專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員與患者之間的交流、互動過程，體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員隨時隨地表現(xiàn)出來的基本素質(zhì)、專業(yè)精神與態(tài)度之中。第九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二非精神科處理精神、心理問題的臨床路徑非精神科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)可以結(jié)合自己的本職工作加以解決。及時向精神科提出會診請求，聯(lián)合處理，在治療原發(fā)病的同時給予精神科的相應(yīng)治療，必要時轉(zhuǎn)入?？浦委?。及時識別并向?qū)？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診。圖例精神心理問題軀體問題第十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二

正常的精神活動和病態(tài)的精神活動之間有時并沒有一條明確的分界線，需要“具體情況具體分析”。輕重之間，有時界線更難劃分目前傾向于把精神醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)處理的對象統(tǒng)稱為精神障礙（mentaldisorder）或精神疾?。╩entalillness），其中較委婉的叫法是“心理障礙”，而解決問題的方法之一就是“去看心理醫(yī)生”正常不正常第十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二NIMH發(fā)布2011年精神醫(yī)學(xué)10大突破性研究-2

/about/director/2011/nimhs-top-10-research-advances-of-2011.shtml全球精神健康的重大挑戰(zhàn)“Grandchallengesinglobalmentalhealth”文章中研究人員將全球?qū)τ诰窠】祮栴}的關(guān)注度提高到前所未有的程度，并確定了未來10年精神健康研究的優(yōu)先領(lǐng)域日益精確的醫(yī)學(xué)NIMH持續(xù)推動ResearchDomainCriteria(RDoC)項目，該項目目的在于規(guī)范疾病基礎(chǔ)范疇，從基因?qū)W、神經(jīng)環(huán)路到行為，RDoC將打破傳統(tǒng)的疾病定義，促進(jìn)基礎(chǔ)神經(jīng)生物學(xué)和行為學(xué)研究進(jìn)程加快美國國立自閉癥研究數(shù)據(jù)庫（NDAR）NDAR是迄今為止最大規(guī)模的自閉癥數(shù)據(jù)庫(遺傳表型，臨床資料，影像學(xué)等研究信息)。NDAR的授權(quán)用戶可以獲取NDAR中25,000名研究者的共享數(shù)據(jù)，以及2500個AGRE家庭和IAN中7500名參與者的信息發(fā)現(xiàn)之路的文化新氣象：團(tuán)隊科學(xué)神經(jīng)影響信息工具和資源交換所（theNeuroimagingInformaticsToolsandResourcesClearinghouse(NITRC).）組織的的1000例連接計劃（1000Connectomesproject）就收集了全球1000多人的靜息狀態(tài)功能磁共振，另外，精神疾病基因聯(lián)合會（PsychiatricGenomicConsortium）的精神分裂癥和雙相障礙患者基因多態(tài)性的數(shù)據(jù)庫里包括了來自200多位研究者65個研究所19個國家的100000多例樣本公私合作伙伴關(guān)系（PPP）PPP是公用事業(yè)民營化廣泛采用的一種融資及管理機(jī)制。PPP是一種理念．指公共部門和私人一起努力為公眾提供更好的服務(wù)。Arch2POCM是一種由學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)、藥廠、監(jiān)管專家、臨床醫(yī)生組成的公私伙伴關(guān)系，以研制出更好的治療精神分裂癥和自閉癥的藥物。.OneMindforResearch是建立一種所有與腦部疾病相關(guān)的神經(jīng)科學(xué)研究的傘狀組織結(jié)構(gòu)。關(guān)鍵路徑研究所（TheCriticalPathInstitute）為所有臨床研究和新工具的共享開發(fā)了一套通用數(shù)據(jù)元素。而生物標(biāo)記協(xié)會則聯(lián)合了工業(yè)、廣告、FDA和NIH一起制定精神疾病的生物學(xué)標(biāo)記全球精神健康巨大挑戰(zhàn)倡議確認(rèn)了未來10年針對MNS障礙的研究重點，以及25項目挑戰(zhàn)這些挑戰(zhàn)的共同特點：強(qiáng)調(diào)要用全生命過程（life-course）的方法進(jìn)行研究承認(rèn)MNS疾病所導(dǎo)致的傷害擴(kuò)展到家庭成員和社區(qū)強(qiáng)調(diào)如下事實，即所有的治療干預(yù)措施應(yīng)該基于證據(jù)，將證據(jù)提供給項目制定者、臨床醫(yī)師和決策者強(qiáng)調(diào)環(huán)境暴露與MNS疾病之間的重要關(guān)系

第十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二沒有精神健康就沒有健康

Nohealthwithoutmentalhealth

MartinPrince,VikramPatel,ShekharSaxena,MarioMaj,JoannaMaselko,MichaelRPhillips,AtifRahmanwwwthe

PublishedonlineSeptember4,2007第十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二中國四省市主要精神障礙的月患病率Lancet2009;373:2041–53器質(zhì)性不含精神發(fā)育遲滯和癡呆酒依賴為主14第十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二精神障礙可以增加患傳染性疾病和非傳染性疾病的危險可能導(dǎo)致非故意傷害和故意傷害事件的發(fā)生許多軀體疾病問題也會增加患精神障礙的危險共病使得患者的求醫(yī)、診斷和治療復(fù)雜化，并影響到預(yù)后精神障礙患者所接受的健康服務(wù)水平往往參差不齊，其治療的質(zhì)量并沒有可得到真正的改善精神障礙加重了疾病的負(fù)擔(dān)占所有傷殘調(diào)整生命年的四分之一，占非傳染性疾病的三分之一，多于心血管疾病或癌癥第十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二精神障礙會導(dǎo)致死亡一項對15個研究的薈萃分析表明：抑郁癥的診斷與隨后的所有原因死亡率相關(guān)，匯總的比值比（OR）為1.7（95%CI，1.5-2.0）澳大利亞資料：缺血性心臟病的死亡率大多與共病精神障礙相關(guān)，尤其是共病老年癡呆、精神分裂癥和其他精神病心梗后患者患抑郁癥，其心血管疾病的死亡率:

平均相對危險度:4.1(2.3--7.5)

大多死亡風(fēng)險出現(xiàn)在心梗后前6個月死亡風(fēng)險和抑郁癥的嚴(yán)重程度成比例其他危險因素（例如：低LVEF),甚至輕微的抑郁癥狀(BDI<10)也會顯著增加死亡的風(fēng)險(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001)第十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二抑郁和心梗后心血管疾病的死亡率：

6個月和18個月的結(jié)果校正后的相對危險度:在6個月時

=3.10;在18個月時:=3.64Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.

冠狀動脈疾病的死亡%第十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二精神障礙與其他健康問題的相互作用-1醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀在普通人群和病人中，至少三分之一的所有軀體癥狀在醫(yī)學(xué)上無法解釋包括疼痛、疲勞和眩暈醫(yī)學(xué)上無法解釋的器官特異性癥狀：腸易激綜合征，纖維肌痛，慢性疲勞綜合征，慢性盆腔疼痛，顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，生殖器官分泌物醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀和體征與常見精神障礙具有密切聯(lián)系；但至少三分之一有軀體化障礙的患者并未共病精神障礙

第十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二精神障礙與其他健康問題的相互作用-2心血管疾病一項對人群研究證據(jù)的系統(tǒng)綜述顯示：抑郁（15/22研究）、焦慮（4/8研究）和冠心病之間存在中度到很強(qiáng)的前瞻性關(guān)聯(lián)研究包括心絞痛、非致命性和致命性心肌梗塞抗抑郁藥可安全、有效治療心肌梗塞后抑郁癥

以人群為基礎(chǔ)的隊列研究也表明，抑郁癥是非致命性和致命性中風(fēng)的一項獨立危險因素一項隨訪9年的試驗表明，抗抑郁藥治療與中風(fēng)后死亡率的持續(xù)下降相關(guān)美國一項全國普查顯示：肥胖與抑郁癥、雙相障礙、驚恐障礙或廣場恐懼癥終生患病率呈顯著正相關(guān)第十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二新世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)生物心理社會醫(yī)學(xué)模式病人看病、醫(yī)生治病看病人和治病人MindBodySocialenvironments第二十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二《福岡宣言》世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會：“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。第二十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二五星級醫(yī)生（FiveStarDoctor）WHO衛(wèi)生人力開發(fā)教育處Boelen.C博士（1992）：醫(yī)療保健提供者（careprovider）決策者（decisionmaker）健康教育者（healtheducator）社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者（communityleader）服務(wù)管理者（servicemanager）

第二十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二希望多懂得一點尊重病人、理解病人多一點耐心與細(xì)心傾聽病人的敘述或心聲多一點發(fā)自內(nèi)心的關(guān)心、安慰、解釋與告知多一點“看/治病人”的真正“生物心理社會醫(yī)學(xué)模式”的實踐多一點識別與處理相關(guān)情緒與行為問題的能力不僅有助于提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療滿意度、有助于社會的和諧而且更重要的是回歸醫(yī)學(xué)的本質(zhì)--科學(xué)（science）與藝術(shù)（art）的結(jié)合，是實踐的科學(xué)、是針對有“思想”（mind）的人的醫(yī)學(xué)，而非“沒有思想”（nomind）的人的醫(yī)學(xué)第二十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二心身疾病的條件具有由心理因素引起的軀體癥狀該軀體癥狀或者有明確的器質(zhì)性病理改變，或者有已知的病理生理學(xué)變化為基礎(chǔ)不是神經(jīng)癥或精神病第二十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二心身疾病神經(jīng)癥1．過去的觀點

癥狀的類型以軀體癥狀為主以心理或精神癥狀為主

癥狀的性質(zhì)常固定于特定的器官，呈持續(xù)性涉及多個器官，癥狀易變

障礙的程度不僅有功能障礙，而且常伴有器質(zhì)性損害呈一過性功能障礙

原因、發(fā)病機(jī)制以體質(zhì)軀體性因素為基礎(chǔ)，伴有心理（情緒）因素心因性的

治療必須進(jìn)行心身兩個方面的治療以心理治療為主，輔以精神藥物2．新的觀點

情感活動的認(rèn)知±~—+++~+

情感的語言表述±~—+++~+

活動性行動的，有時沖動的一般

社會適應(yīng)狀況過適應(yīng)（overadaptation）不適應(yīng)

*譯自中川哲也：心身癥，日本臨床內(nèi)科，1985，第1期。第二十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二軀體與心理或精神障礙的聯(lián)系

進(jìn)食障礙與睡眠障礙

酒精和其他物質(zhì)濫用

自殺與自傷其它聯(lián)系精神和軀體障礙偶然地同時發(fā)生

功能性障礙（抑郁與焦慮）

器質(zhì)性障礙（譫妄）軀體疾病的精神病學(xué)結(jié)果精神障礙產(chǎn)生軀體癥狀心理因素作為軀體疾病的原因醫(yī)患關(guān)系第二十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二疾病診治過程中的心理反應(yīng)

患病本身、求醫(yī)過程、診斷檢查與治療過程病人可能會出現(xiàn)：抑郁、焦慮、易激惹——情緒問題疑病、軀體化——

求醫(yī)問題失眠、慢性疼痛、飲食與性等——

行為問題自殺、藥物依賴、合并精神障礙——

特殊問題第二十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二軀體疾病共病研究臺灣糖尿病患者中焦慮障礙：2000年的患病率為12.88%2004年則累積患病率達(dá)28.99%C.-J.Huangetal./GeneralHospitalPsychiatry33(2011)8–15第二十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二

心理——植物神經(jīng)癥狀群

I．心理病理癥狀注意力渙散，困倦、易激動，興奮性升高，記憶力下降，情緒不穩(wěn)定，焦慮、抑郁等II．軀體癥狀睡眠障礙：嗜睡、疲乏無力，頭昏，多汗循環(huán)、呼吸系：呼吸困難，假性心絞痛（心前區(qū)壓迫感，心悸、心前區(qū)刺痛）消化系統(tǒng)：食欲不振，厭食或食欲亢進(jìn)，惡心，咽喉部堵塞感，口干，燒心，嘔吐，腹痛疼痛癥狀：頭、頸、肩、腰、四肢和盆腔等部位均可出現(xiàn)疼痛III．可客觀化的軀體癥狀血壓波動，高血壓或低血壓；心率易變、心動過速，期外收縮；一過性面色蒼白或潮紅，皮膚劃痕試驗強(qiáng)陽性；胃酸過多或過少，消化不良，體溫調(diào)節(jié)不良第三十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二心身醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)影響健康的因素中，生活方式、行為與環(huán)境因素占66.5%疾病譜及死亡率發(fā)生變化心身疾病在女性更多見心身疾病在低層人群中常見門診病人多于住院病人年齡越大，患病率越高第三十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二心身癥狀的國內(nèi)資料軀體疾病：略高于1/3心理疾?。翰蛔?/3心身疾病：1/3女性高于男性：3∶265歲以上及15歲以下人群患病率較低第三十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二心身疾病的范圍消化系統(tǒng)胃、十二指腸潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎，腸易激綜合征，神經(jīng)性厭食，肥胖病，神經(jīng)性多飲，神經(jīng)性嘔吐，功能性消化不良心血管系統(tǒng)原發(fā)性高血壓病，冠心病，心律失常，神經(jīng)性心絞痛，低血壓病，心臟神經(jīng)癥呼吸系統(tǒng)支氣管哮喘，過度換氣綜合征，神經(jīng)性咳嗽，功能性胸痛皮膚神經(jīng)性皮炎，蕁麻疹，瘙癢癥，濕疹，斑禿，銀屑病，多汗癥內(nèi)分泌代謝性甲狀腺功能亢進(jìn)、突眼性甲狀腺腫，糖尿病，精神性煩渴，肥胖癥神經(jīng)系統(tǒng)肌緊張性頭痛，偏頭痛，抽搐，書寫痙攣，痙攣性斜頸，資助神經(jīng)功能失調(diào)泌尿及骨骼肌肉系統(tǒng)遺尿，陽痿，激惹性膀胱炎；月經(jīng)紊亂，經(jīng)前緊張癥；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，肌痛，頸臂綜合征，腰背部肌肉疼痛其它婦科，兒科，外科，口腔科第三十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二臨床流行病學(xué)資料綜合醫(yī)院門診心身疾病約32.2％內(nèi)分泌科75.4％心血管科60.3%肺科55.6％普通內(nèi)科30.8％皮膚科26.6％紐約曼哈頓區(qū)調(diào)查顯示，常見心身疾病癥狀依次有頭痛、肥胖、體重減輕、消化不良、腹瀉、胃痛、便秘等胃腸道癥狀約1/3的病人是心身疾病，男女比例約為2：3，從青年到中年呈增長趨勢，至更年期或老年前期為患病高峰，15歲以下65歲以上的人群患病率相對較低。

第三十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性高血壓的流行病學(xué)美國：20-80歲的人中，20%的人患有高血壓西德：630萬人患有原發(fā)性高血壓上海：確診高血壓病的占5.96%，臨界性高血壓病的占1.93%患病率：男性高于女性，城市高于農(nóng)村，隨年齡增長而增高工業(yè)化國家患病率高于發(fā)展中國家，腦力勞動者高于體力勞動者第三十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二冠心病的流行病學(xué)資料美國死亡原因的55%屬于心血管疾病1985年我國死亡人數(shù)中的44.4%為心腦血管病上海冠心病死亡率1974至1984年中增加了2倍以上農(nóng)村冠心病死亡率呈上升趨勢我國冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生年齡較解放前提早5-10年第三十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二A型人格（TABP）過分的抱負(fù)和雄心壯志變動不定的敵意過重的工作要求習(xí)慣作艱苦緊張的工作，即便休息時也難以松弛下來情緒易波動不耐煩有闖勁，表現(xiàn)好斗、敏捷、有進(jìn)取心常同時進(jìn)行多種思維與動作過分競爭性與好勝性言語與動作的節(jié)奏快常見時間緊迫感與匆忙感第三十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二共病的概念COMORBIDITY共病合病同病并存病第三十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二共病的概念除索引疾病外，還存在早已存在的或發(fā)生于索引疾病過程中的其他疾病

(Feinstein1970)同一個體同時發(fā)生或存在多于一種疾病

(Campbell1989)一段時間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾病 (Burker1990)同時患兩種病或幾種病 （賈誼誠2002）第三十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二共病的概念：幾種類型軀體疾病與軀體疾病共病

高血壓與冠心病軀體疾病與精神障礙共病

潰瘍病與抑郁癥精神障礙與軀體疾病共病

精神分裂癥與糖尿病精神障礙與精神障礙共病第四十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二第四十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二共病的概念：精神障礙的共病沒有病因聯(lián)系的、不同的疾病

精神分裂癥--晚年出現(xiàn)癡呆有病因聯(lián)系的、明顯不同的疾病

人格障礙--抑郁癥--酒精濫用符合一種以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病

分裂情感性精神障礙第四十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二共病的概念：終生共病流行病學(xué)研究的概念

美國國家同病研究（NCS，1986）終生共病率(LifetimeComorbidity)

同一個體在生命的不同時間發(fā)生的多種疾病，疾病之間可相隔很遠(yuǎn)，也可很近年共病率(ComorbidityinOneYear)

同一個體在特定的一年內(nèi)發(fā)生的多種病第四十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二共病的概念：幾種共病方式臨床診斷重疊

精神分裂癥與情感障礙；雙重抑郁癥臨床診斷與癥狀重疊

精神分裂癥伴強(qiáng)迫；精神病性抑郁癥癥狀群重疊

混合性焦慮抑郁障礙（MADD）混合性情感障礙第四十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二共病的概念：挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念對臨床診斷的挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)單一診斷的傳統(tǒng)觀念對臨床治療的挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)單一用藥的傳統(tǒng)觀念對臨床研究的挑戰(zhàn)

增加混雜因素、使研究樣本不純第四十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二抑郁與焦慮共病重型抑郁障礙與焦慮障礙的共病率(NCS,1994)

終生（%）1年（%）驚恐障礙9.98.6場所恐懼16.312.6單純恐懼24.323.7社交焦慮27.120.0創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙18.515.2廣泛性焦慮障礙17.215.4第四十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二抑郁與焦慮共病焦慮障礙和與抑郁障礙的共病率

焦慮障礙作者(年份) 抑郁共病率(%)廣泛焦慮Browman-Minitier(1993) 42%(終生)驚恐障礙Breier(1984,1986) 70%(終生) Stein,Lesser(1988)社交焦慮Stein(1980) 35%-70%強(qiáng)迫癥ECA(1986) 66%(終生) 31.7%(時點)第四十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二90秒-4問題詢問篩查法敏感性為96%，特異性為57-67%Q1:過去幾周（或幾月）你是否感到無精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡ぽ^少了？回答“是”為陽性Q2:除了不開心之外，是否比平時更悲觀或想哭？回答“是”為陽性Q3:你經(jīng)常有早醒嗎（事實上你并不需要那么早醒來）？回答每月超過1次以上為陽性Q4:你近來是否經(jīng)常想到活著沒意思？回答“經(jīng)?！被颉笆恰睘殛栃缘谒氖隧摚舶耸?，編輯于2023年，星期二老年患者的詢問你對你的生活基本滿意嗎？你感到生活空虛嗎？你是否很擔(dān)心你會有什么不好的事情發(fā)生嗎？你是否總是開心不起來？第四十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二焦慮癥狀的簡易篩查你認(rèn)為你是一個容易焦慮或緊張的人嗎？是（了解是否有焦慮性人格或特質(zhì)）最近一段時間，你是否比平時更感到焦慮或忐忑不安？是（了解是否有廣泛性焦慮）是否有一些特殊場合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是（了解是否有恐懼）你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強(qiáng)烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？有（了解是否有驚恐）第五十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二軀體疾病中的抑郁/焦慮癌癥卒中心臟病腸易激綜合癥糖尿病HIV內(nèi)分泌疾病慢性疼痛纖維肌痛HIV=humanimmunodeficiencyvirus人類免疫缺陷病毒第五十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二軀體疾病共病研究-1德國樣本人群（N=1,456，年齡60-85歲）的研究提示

(HGLAESMERetal.PsychosomaticMedicine2011;73:401-406)老年有創(chuàng)傷經(jīng)歷者患軀體疾病的風(fēng)險較無創(chuàng)傷經(jīng)歷者高（OR值：1.37-5.12），其中最常見的疾病為：癌癥、卒中、COPD和冠心病等有PTSD癥狀者患心血管疾病及其相關(guān)健康問題的風(fēng)險增加（OR值：1.41-3.76），最常見疾病為：高血脂、高血壓、癌癥、甲狀腺疾病和冠心病等第五十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二第五十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二軀體疾病共病研究-2加拿大社區(qū)老年人群（≥55歲，N=12,792)軀體健康狀況與焦慮障礙共病的研究慢性疼痛（如關(guān)節(jié)炎、背痛、和偏頭痛），以及常見內(nèi)科疾?。ㄟ^敏、胃腸病、呼吸與心臟病等）與焦慮呈正相關(guān)焦慮共病過敏、關(guān)節(jié)炎和呼吸系統(tǒng)疾病往往導(dǎo)致主觀生理與精神健康狀況更差R.El-Gabalawyetal./GeneralHospitalPsychiatry33(2011)556–564第五十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二第五十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二焦慮與軀體疾病雙向共病未能全面診斷/治療不充分功能受損/死亡率生活質(zhì)量下降治療可以改善焦慮及軀體癥狀第五十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二心臟病與焦慮重性抑郁、焦慮、抑郁癥狀及重性抑郁癥史都是心血管事件的預(yù)測因子疾病嚴(yán)重程度評分與軀體、情感、社會功能高度相關(guān)女性較男性具有更多的非傳統(tǒng)癥狀（如，食欲喪失、呼吸急促）（P<0.5）Brombergetal.HeartLung.2003;32:105.DeVonandZerwic.NursRes.2003;52:108.Fasure-Smithetal.HealthPsychol.1995;14:388.Sherbourneetal.ArchGenPsychiatry.1996;53:889.第五十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二心臟病與焦慮：標(biāo)準(zhǔn)化老年研究對402例CHD患者進(jìn)行32年的隨訪研究在訴有兩種或以上焦慮癥狀的男性患者中，其致命性CHD和突然死亡人數(shù)對于無任何癥狀的男性患者的比值比（OR）分別為1.94和4.46一項研究（N=498）表明，負(fù)性情緒與CHD發(fā)病率成線性關(guān)系，即使控制了代謝綜合征及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動。CHD=coronaryheartdisease冠心?。籓R=oddsratio比值比Kawachietal.Circulation.1994;90:2225.Todaroetal.AmJCardiol.2003;92:901.第五十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二心臟病與焦慮心臟移植改善了生理健康，但長期的情感健康卻未必隨著改善。而在心肌梗死后患者中，較強(qiáng)烈的焦慮、低的向外的憤怒、更多的生活事件及較低的期望值意味著相對高的死亡率。有為數(shù)眾多的關(guān)于心臟病抑郁治療方面的研究，而其焦慮方面的研究則很少。BunzelandLaederach-Hofmann.ScandJRehabilMed.1999;31:214.Thomasetal.AmJCritCare.1997;6:116.第五十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二SSRIs能預(yù)防心血管事件的發(fā)生嗎？SADHART急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者抑郁治療的研究相對危險性（RR）表明SSRIs較安慰劑危險性低Composite=combinationof5individualevents.合并5種個人事件CHF=congestiveheartfailure充血性心力衰竭;SADHART=SertralineAntidepressantHeartAttackRandomizedTrial抗抑郁劑舍曲林心臟病發(fā)作隨機(jī)試驗;SSRIs=selectiveserotoninreuptakeinhibitor.選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑Glassmanetal.JAMA.2002;228:701.第六十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二精神障礙患者中腸易激綜合征的患病率Guptaetal.SchizophrRes.1997;23:265;Kaplanetal.AnnClinPsychiatry.1996;8:81;Masandetal.AmJDrugAlcoholAbuse.1998;24:513;Masandetal.Psychosomatics.1997;38:63;Masandetal.Depression.1995/1996;3:303;Masandetal.JClinPsychiatry.1995;56:363.第六十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二腸易激綜合征（IBS）同炎癥性腸病的患者相比，IBS患者明顯更加焦慮，腹痛程度也更為嚴(yán)重女性及焦慮均是IBS患者疲勞的預(yù)測因子；疲勞同情感健康及胃腸道（GI）癥狀相關(guān)IBS的女性患者通常生活質(zhì)量（QOL）更低月經(jīng)周期可影響軀體癥狀Heitkemperetal.AmJGastroenterol.2003;98:420.Schwarzetal.BehavResTher.1993;31:297.Simrenetal.ScandJGastroenterol.2001;36:545.第六十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二非心源性胸痛和焦慮障礙訴有非心源性胸痛的患者通常更焦慮、緊張在隨訪中發(fā)現(xiàn)，焦慮使得不適主訴增多，相應(yīng)地使用更多的醫(yī)療資源。PottsandBass.PsycholMed.1995;25:339.Rolletal.JInternMed.1992;231:59Tewetal.JPsychosomRes.1995;39:977.第六十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二軀體癥狀導(dǎo)致的臨床就診Schappert.VitalHealthStat1992;13(110).0510152025背痛膝痛腹痛頭痛胸痛頸痛頭昏美國門診年診次估計值(百萬)第六十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二各科門診患者臨床不能解釋癥狀的患者比例

Reidetal.BMJ2001;322:767-769.第六十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二3年急診病人的癥狀發(fā)生比例%第六十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀（medicallyunexplainedsymptoms,MUS）,即相當(dāng)一部分患者因為身體不適來就診，經(jīng)過常規(guī)體檢和必要的實驗檢查難以發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病因，或即使有一定的器質(zhì)性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀癥狀往往是非特異性、模糊多變，很難具體化，且缺乏肯定的病理生理基礎(chǔ)，但臨床相當(dāng)常見病程遷延，患者反復(fù)求醫(yī)，則會演變?yōu)槟承┨厥獾闹髟V癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙，以及感知覺體驗的改變增加不必要的醫(yī)療資源浪費與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第六十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀在普通人群和患者中，至少1/3的軀體癥狀在醫(yī)學(xué)上無法解釋常見的醫(yī)學(xué)上無法解釋的癥狀包括疼痛疲勞眩暈對醫(yī)學(xué)上無法解釋的器官特異性癥狀目前有一些公認(rèn)，如腸易激綜合征，纖維肌痛，慢性疲勞綜合征，慢性盆腔疼痛，顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，和生殖器官分泌物第六十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀MUS常與精神障礙有密切聯(lián)系初級醫(yī)療保健門診患者中大約有15%可被定義為MUS，同時具有心理困擾和求助行為MUS與生活質(zhì)量較差及衛(wèi)生保健費用的大幅增加具有獨立相關(guān)性美國，軀體化障礙每年所消耗的衛(wèi)生保健費用大約為2560億美元第六十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二Kroenkeetal.ArchFamMed1994;3:774-779.20406080100生理功能角色功能心理健康社會功能軀體疼痛總體健康0-12-34-56-8

>9醫(yī)療結(jié)局研究

：總體健康調(diào)查簡表(SF-20)功能狀況量表*平均量表分軀體癥狀數(shù)生活質(zhì)量與軀體癥狀總數(shù)相關(guān)功能狀態(tài)下降在各量表都很顯著(p<0.001)*SF-20測量六個方面的功能狀況:

軀體,社會,

角色功能;心理健康;軀體疼痛;總體健康.

得分在0到100之間,100分表示功能最佳第七十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二MUS的治療RCTs證據(jù)支持有針對性的干預(yù)策略，如規(guī)范化治療流程抗抑郁藥治療認(rèn)知行為治療(CBT)可以減少患者的行為癥狀和提高衛(wèi)生保健的療效，衛(wèi)生保健費用也可減少三分之一一項在斯里蘭卡初級醫(yī)療中心進(jìn)行的對醫(yī)學(xué)上無法解釋癥狀的認(rèn)知行為療法(CBT)預(yù)初試驗（唯一一項發(fā)展中國家發(fā)表的試驗）表明，可使得醫(yī)學(xué)上無法解釋癥狀的患者就診和問題的困擾顯著減少第七十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二癥狀的含義（symptom“meaning”）

患者因為疾患（illness，癥狀與行為）而求醫(yī)醫(yī)師則是據(jù)此而檢查、診斷和治療疾?。╠isease，病理學(xué)及其他可識別的綜合癥）患者希望醫(yī)師對其癥狀能夠給予解釋和治療醫(yī)師則需要通過先下診斷然后治療的這樣途徑來達(dá)到患者的目的醫(yī)師倘若不能給予及時明確的診斷，則可能意味著“沒什么大礙”，患者應(yīng)該放心與“開心”患者往往會感到困惑----“肯定有什么問題”，因為癥狀仍存在呀后果是：醫(yī)師需要建議做進(jìn)一步檢查，試圖發(fā)現(xiàn)與找到一些線索來達(dá)到最終的治療目的，或者轉(zhuǎn)診患者去其他?？疲踔晾渎浠颊?/p>

第七十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二“精神科角色”（psychiatricrole）患者經(jīng)常錯誤地理解轉(zhuǎn)診就意味著這些癥狀都是自己想出來的或裝出來的精神科醫(yī)師的角色僅僅是給這些“難纏的、被冷落的”患者一個“非精神病性的或抑郁性的疾患”診斷，或者滿足患者的需求，給予一個“精神完全健康”的標(biāo)簽，讓其重新回到原來的診治醫(yī)師處，再重復(fù)原有的求醫(yī)行為方式對MUS患者作各項?？茩z查、評估，以及治療共病抑郁、焦慮等癥狀，承擔(dān)診斷的不確定性，以及觀察長期治療的療效第七十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二“誤診”（misdiagnosis）

醫(yī)師經(jīng)常有這樣的擔(dān)心----萬一以后患者被發(fā)現(xiàn)存在器質(zhì)性病變?近年來的隨訪研究提示，功能性疾患的誤診率一般在5%左右隨著現(xiàn)代影像技術(shù)與檢查工具的發(fā)展，以及精神科操作用診斷標(biāo)準(zhǔn)的推廣使用，這樣的誤診率還會進(jìn)一步的減少第七十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二“醫(yī)源性傷害”(iatrogenicharm)對所有MUS患者而言，醫(yī)源性傷害的問題可能均存在做過多的、不必要的檢查（包括接觸放射線與手術(shù)等）和治療有增加患者致殘、甚至致死的風(fēng)險患者往往存在慢性疼痛等問題，因此易發(fā)生醫(yī)源性精神活性物質(zhì)（如嗎啡等止痛藥物）濫用的風(fēng)險少數(shù)患者因為嚴(yán)重并發(fā)癥或其他繼發(fā)問題最終會死亡（而非最初的原發(fā)癥狀）早期識別與積極干預(yù)是避免MUS患者醫(yī)源性傷害的重要舉措之一

第七十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二“分類”（classification）

在相關(guān)的診斷分類上、存在混亂與不一致，如“官能癥”、“神經(jīng)癥”、“疑病癥”、“癔癥”、“軀體化”等等目前使用的概念是源于對“癔癥”的認(rèn)識----即患者的情緒挫折或問題被壓抑轉(zhuǎn)換為身體的癥狀重要的一個問題是，舊有的診斷標(biāo)簽仍在保留使用，新的診斷名稱或綜合征的定義描述往往又是重疊的，使得在實踐中令人無所適從這也是為什么近年來更多地提倡用醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀（MUS）----這個中性、相對客觀、但并非疾病的名稱來取代疾病診斷分類中的困惑第七十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二鑒別診斷（differentialdiagnosis）精神障礙（如抑郁癥、焦慮障礙等），即軀體主訴癥狀是精神障礙的臨床表現(xiàn)之一功能性軀體疾患［如腸易激綜合征（IBS）、功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）、慢性疲勞綜合征（CFS）等］慢性疼痛障礙轉(zhuǎn)換性或分離性障礙軀體化障礙詐?。╩alingering）做作性障礙（factitiousdisorders）罕見、難以早期被確診的醫(yī)學(xué)綜合征等。第七十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二病因?qū)W（causativemechanism）MUS可能與下述因素有關(guān)：患者的心理因素健康觀情感狀態(tài)潛在的人格特征自主神經(jīng)興奮程度肌肉緊張過度換氣失眠長期缺乏運(yùn)動對外界刺激感受能力的損害等第七十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)MUS在精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亦稱為軀體化（somatization）有明顯的身體癥狀表現(xiàn)，但無肯定的或足夠的病理證據(jù)，更多地可能與心理因