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文檔簡介
本節(jié)學習中的難點1.四肢和脊椎骨折的類型、判斷骨折移位的標準及兒童骨折的特點,認識和掌握這些基本病變的X線表現(xiàn)對疾病診斷是重要的2.各種檢查方法的成像原理及臨床應(yīng)用當前第1頁\共有67頁\編于星期六\22點骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是常見病,影像學檢查是主要手段X線平片是最簡便有效而常用的方法MRI可直接顯示軟組織CT適于檢查復(fù)雜結(jié)構(gòu)當前第2頁\共有67頁\編于星期六\22點3.骨骼疾病診斷3.1骨骼的創(chuàng)傷
影像學檢查目的:有無骨折或肌腱韌帶斷裂;了解骨折錯位情況;需要時可在透視下行復(fù)位治療;復(fù)位后拍片,了解復(fù)位情況;定期復(fù)查觀察愈合情況和有無并發(fā)癥;輕微外傷引起的骨折,應(yīng)判斷有無病理骨折;了解骨折是否累及關(guān)節(jié);了解關(guān)節(jié)是否有脫位和關(guān)節(jié)軟骨損傷當前第3頁\共有67頁\編于星期六\22點(一)骨折總論骨組織的連續(xù)性中斷稱為骨折X線片上呈不規(guī)則的透明線稱為骨折線骨皮質(zhì)顯示清楚松質(zhì)骨表現(xiàn)為骨小梁連續(xù)性中斷、扭曲或嵌插當前第4頁\共有67頁\編于星期六\22點骨折(fracture)
骨折以長骨和脊椎骨常見(1)長骨骨折定義:是骨或軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂,骨的連續(xù)性中斷,骨骺分離也屬骨折。影像學表現(xiàn)基本X線表現(xiàn):骨多為不整齊的斷裂,X線上呈不規(guī)則透亮線,即骨折線,于皮質(zhì)顯示清楚整齊,在骨松質(zhì)表現(xiàn)為骨小梁紊亂、扭曲、錯位。嚴重骨折可使骨變形。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂,可局限出現(xiàn)密度增高的條帶影,可能看不到骨折線。當前第5頁\共有67頁\編于星期六\22點骨折的類型:根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性;根據(jù)骨折線的走向和形態(tài),分為橫行、斜行、螺旋形。復(fù)雜骨折的又可按骨折線形狀分為T型、Y型等。根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折的對位和對線關(guān)系:完全性骨折,要注意確定骨折斷端的移位。骨折可發(fā)生內(nèi)外、前后的移位,上下斷端亦可相互重疊或分離。骨折端可以成角和旋轉(zhuǎn)移位。骨折斷端內(nèi)外、前后和上下移位稱為對位不良,而成角移位稱為對線不良。當前第6頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第7頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第8頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第9頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第10頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第11頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第12頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第13頁\共有67頁\編于星期六\22點骨折斷端的嵌入:骨折斷端相互嵌入,形成嵌入性骨折。X線片上并不顯示透明的骨折線,表現(xiàn)為條帶狀密度增高影,系因相互嵌入的骨折端重疊所致。嵌入性骨折可引起骨骼的縮短與變形,移位不明顯。嵌入骨折以股骨頸部多見。兒童骨折的特點:骺離骨折—骨折發(fā)生在兒童長骨,由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合,外力可經(jīng)過骺板達干骺端而引起骨骺分離。X線上只顯示為骺線增寬或骺與干骺端對位異常。青枝骨折—在兒童,骨胳柔韌性較大,外力不易使骨質(zhì)完全斷裂,僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲,而看不見骨折線或只因起骨折骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突。當前第14頁\共有67頁\編于星期六\22點
2.骨骺損傷Salter-Harris分型法I型:單純骨骺分離Ⅱ型:常見多為10~16歲兒童,為骨骺分離伴干骺端骨折。最常發(fā)生于橈骨、脛骨、腓骨及股骨遠端X線表現(xiàn):骨折裂隙位于骺板及干骺端,使一塊骨片分離下來,分離骨片呈三角形當前第15頁\共有67頁\編于星期六\22點Ⅲ型:因關(guān)節(jié)內(nèi)牽扯力作用而發(fā)生。骨折為縱形裂隙,貫穿整個骨骺,通過骺板直到骺邊緣X線表現(xiàn):骨骺骨折延伸到干骺端并波及關(guān)節(jié)面,可部分與干骺端分離Ⅳ型:為貫通于骨骺、骨骺板及干骺部縱形骨折。分離的骨折片包含著部分骨骺和部分干骺部多數(shù)累及關(guān)節(jié)軟骨可出現(xiàn)生長停頓及關(guān)節(jié)畸形當前第16頁\共有67頁\編于星期六\22點Ⅴ型:最少見,為骺板的壓縮性損傷,一般不伴骨損傷。常無陽性X線征,而只是在日后才顯出骨骺縮短及關(guān)節(jié)畸形常見于股骨遠端及脛骨遠端骨骺當前第17頁\共有67頁\編于星期六\22點骨折類型示意圖當前第18頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第19頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第20頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第21頁\共有67頁\編于星期六\22點常見部位的骨折:Colles骨折-又稱伸展型橈骨遠端骨折,為橈骨遠端2cm~3cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折,骨折遠端向背側(cè)移位,斷端向掌側(cè)成角畸形,可伴有尺骨莖突骨折;肱骨髁上骨折-骨折線橫過喙突窩和鷹嘴窩,遠側(cè)端多向背側(cè)移位;股骨頸骨折-多見于老年,骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基地部。斷端常有錯位或嵌入;顱骨骨折-可表現(xiàn)為線性、凹陷和粉碎性;疲勞骨折-長期反復(fù)的輕微的直接的或間接的外力作用下造成的骨折;病理骨折-骨骼在原有病理基礎(chǔ)上受到輕微外力而發(fā)生的骨折。當前第22頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第23頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第24頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第25頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第26頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第27頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第28頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第29頁\共有67頁\編于星期六\22點骨折的愈合:骨折的愈合是一個連續(xù)的過程,基本過程是先形成肉芽組織,再由成骨細胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨成為骨痂,依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。
其過程表現(xiàn)為骨折后,在骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫—毛細血管和成骨性肉芽組織長入斷端(骨折線模糊)—纖維性骨痂、骨樣骨痂形成(X線不顯影)—骨性骨痂形成(不規(guī)則骨影)—骨骼重建(應(yīng)力性骨結(jié)構(gòu)形成)組織學上可概括為骨痂形成期和塑型期當前第30頁\共有67頁\編于星期六\22點骨痂形成示意圖當前第31頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第32頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第33頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第34頁\共有67頁\編于星期六\22點骨折的并發(fā)癥:骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)感染、骨缺血壞死、關(guān)節(jié)強直、關(guān)節(jié)退行性變和骨化性肌炎。當前第35頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第36頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第37頁\共有67頁\編于星期六\22點CT檢查:CT不作為常規(guī)的檢查方法,但對骨盆、髖、肩、膝等關(guān)節(jié)以及脊柱和面骨外傷的檢查,可以了解這些解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部位有無骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置,三維重建是可以立體顯示骨折詳情。當前第38頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第39頁\共有67頁\編于星期六\22點MRI檢查:先是骨折線不如CT,但可以清晰顯示骨折斷端及周圍出血、水腫和軟組織損傷情況,以及鄰近組織和臟器損傷情況。骨折后骨髓內(nèi)的水腫或滲出表現(xiàn)為骨折線周圍邊界模糊的長T1長T2信號。
骨挫傷:是外力作用引起的骨小梁斷裂、出血,再平片和CT上常無異常發(fā)現(xiàn)。挫傷區(qū)在MRI表現(xiàn)為片狀模糊的長T1長T2信號。骨挫傷可以自愈,短期隨訪骨內(nèi)的異常信號影消失。當前第40頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第41頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第42頁\共有67頁\編于星期六\22點(2)脊椎骨折患者多有墜落或重物落下沖擊頭肩部史,脊椎受到突然的縱軸性暴力沖擊,使脊椎過度前曲,使受應(yīng)力的脊椎發(fā)生骨折。常見于活動度大的脊椎,如頸5、6,胸11、12和腰1、2。由于外傷機制和脊柱支重的關(guān)系,骨折斷端常重疊或嵌入。X線表現(xiàn):椎體壓縮呈楔形,前緣骨皮質(zhì)嵌壓。由于斷端嵌入,所以不僅看不到骨折線,反而可見橫行不規(guī)則線狀致密影。有時,椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴重時常并發(fā)脊椎后突呈角、側(cè)移。甚至發(fā)生椎體錯位。常并發(fā)棘間韌帶撕裂,使棘突間隙增寬。也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折。
當前第43頁\共有67頁\編于星期六\22點CT:可以充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫。還可以對某些脊髓外傷情況做出判斷。脊椎骨折分爆裂骨折和單純骨折。前者表現(xiàn)為椎體垂直方向的粉碎骨折,正常的外形與結(jié)構(gòu)喪失,骨折片向周圍移位以及椎體的楔形改變。后者僅表現(xiàn)為椎體密度增高而見不到骨折線,在失狀重建圖像上見椎體變扁。CT較容易發(fā)現(xiàn)各種附件骨折和椎小關(guān)節(jié)脫位,如椎弓骨折和橫突骨折等。MRI:可以觀察椎體骨折,椎間盤突出和韌帶撕裂。同時還可以觀察脊髓受壓和脊髓挫傷。
爆裂骨折:除顯示CT所見的骨折線外,在失狀和冠狀位上骨板的皮質(zhì)低信號帶失去完整性,凹凸不平或部分嵌入椎體。并可見骨折線周圍的骨挫傷,呈長T1長T2信號。
單純壓縮骨折:在失狀面上可見典型的楔形改變,受傷脊椎的信號改變與爆裂骨折相同。
當前第44頁\共有67頁\編于星期六\22點
骨折脫位:錯位的椎體或突入椎管的游離骨折片可壓迫和損傷脊髓,附件骨折和椎間關(guān)節(jié)脫位在MRI上也易于發(fā)現(xiàn)。
椎間盤損傷:常見于傷后晚期,損傷的椎間盤呈退行性改變,信號變低,在失狀面T2WI上顯示最好。韌帶斷裂:脊柱的韌帶等在各成像序列中均呈低信號,損傷或斷裂后其低信號影失去正常的連續(xù)性且因水腫或(和)出血而表現(xiàn)為不同的高信號影。脊髓損傷:外傷骨折后脊膜囊和脊髓可受壓、移位,嚴重時脊髓內(nèi)可見出血、水腫甚至脊髓斷裂。MRI還可觀察到神經(jīng)根撕脫和硬膜囊撕裂等。當前第45頁\共有67頁\編于星期六\22點脊柱外傷性骨折應(yīng)與脊椎病變所致的椎體壓縮變形鑒別,后者常見椎體或附件骨質(zhì)破壞,波及椎間盤時可見椎間隙變窄,椎間盤破壞或消失,椎旁可見膿腫或軟組織腫塊形成等。當前第46頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第47頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第48頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第49頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第50頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第51頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第52頁\共有67頁\編于星期六\22點3.2椎間盤突出(protrusionofintervertebraldisc):
多發(fā)于青壯年,男性多見,常有外傷史或反復(fù)慢性損傷史??砂l(fā)生頸椎、胸椎與腰椎,以下段腰椎最常見。由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構(gòu)成,前方與側(cè)方的纖維環(huán)最堅韌。且和堅強的前縱韌帶緊密附著;后方的纖維環(huán)最薄,與后縱韌帶疏松相連。椎間盤突出即纖維環(huán)破裂髓核突出,由于以上解剖原因,大多數(shù)病變均為纖維環(huán)后部破裂,髓核向后突出壓迫周圍組織和神經(jīng)根,引起臨床癥狀。椎間盤結(jié)構(gòu)屬于軟組織密度,X線不能直接觀察,僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象來推測,臨床疑似椎間盤病變者,應(yīng)建議CT或MRI檢查。影像學表現(xiàn):
X線平片:椎間隙均勻或不對稱性狹窄,前窄后寬;椎體邊緣,尤其是后緣出現(xiàn)骨贅,系椎間盤退行形變所致;椎體變直或有側(cè)彎;髓核向椎體內(nèi)突出形成Schmorl結(jié)節(jié),可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū),邊緣有硬化環(huán),可對稱見于相鄰兩個椎體的上下面,累及幾個椎體,常見于胸椎。
當前第53頁\共有67頁\編于星期六\22點
CT:椎間盤的變形程度由輕到重分為椎間盤變性、膨出、突出。椎間盤膨出:椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣,椎間盤后緣與相鄰終板后緣形態(tài)一致即向前微凹,也可呈平直或?qū)ΨQ性均勻一致的輕度弧形。椎間盤突出:直接征象是突出于椎體后緣的局限性弧形軟組織密度影,其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化;間接征象是硬膜外脂肪囊受壓、變形甚至消失,硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根受壓。CT顯示頸椎間盤突出比較困難。MRI:顯示各部位椎間盤很好
椎間盤變性:由于水分丟失,T2WI上椎間盤高信號減低,失狀面上可見椎間盤變扁。椎間盤膨出:除可見椎間盤變性外,失狀面上可見椎間盤向前后隆起;在橫斷面上膨出的椎間盤均勻地超出椎體邊緣,也可表現(xiàn)為椎體后緣光滑的弧形影,突向椎管。硬膜囊和神經(jīng)根受壓不明顯。當前第54頁\共有67頁\編于星期六\22點
椎間盤突出:在失狀面上,突出的椎間盤呈半球狀、舌狀向后或側(cè)后方伸出,其信號強度與主體部分一致;橫斷面圖像上,突出的椎間盤呈三角形或半圓形局限突出于椎體后緣,邊緣規(guī)則或略不規(guī)則,可見硬膜外脂肪囊受壓、變形、消失以及硬膜囊、神經(jīng)根受壓,嚴重時可見脊髓受壓缺血改變。當前第55頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第56頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第57頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第58頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第59頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第60頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第61頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第62頁\共有67頁\編于星期六\22點當前第63頁\共有67頁\編于星期六\22點
3.3肌腱和韌帶損傷
肌腱斷裂有部分性和完全性。部分斷裂是損傷的韌帶肌腱內(nèi)有水腫和出血與尚未斷裂的纖維交織,鄰近的組織內(nèi)可出現(xiàn)水腫和出血。完全斷裂時可見韌帶和肌腱的位置異常和斷端及鄰近結(jié)構(gòu)的出血和水腫。影像學表
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