高尿酸血癥及痛風講義課件

高尿酸血癥和痛風是嘌呤代謝障礙性疾病

高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限。痛風(Gout)：是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點為高尿酸血癥及由此而引起的痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風石沉積，痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，腎尿酸結(jié)石和(或)痛風性腎實質(zhì)病變。上述病變可單獨或聯(lián)合存在。

痛風的歷史

痛風，是古代流行最多的疾病之一，多為帝王將相富貴者所患，因此又稱為“帝王病”、“富貴病”。最早記載痛風的是在《圣經(jīng)》中。古埃及一至少在7000年前的木乃伊上，發(fā)現(xiàn)了最古老的尿酸鹽性腎結(jié)石。在埃及的古墓中發(fā)現(xiàn)一老年男性踇指骨骼上有一個包塊，經(jīng)化學(xué)分析鑒定是尿酸鹽。

希臘神學(xué)家Lucian這樣描述痛風：手指腳端，紅腫酷痛驟然而至，屢犯時緩蛀骨如蠹，久成石結(jié)運動受限，累及臟腑反復(fù)發(fā)病，危及生命

公元前460-370年，醫(yī)學(xué)家希波克拉底完成有史以來第一部完整、記實的痛風臨床巨著。他對痛風關(guān)節(jié)炎的特征有三句格言：

1、官宦不患痛風；

2、絕經(jīng)后的婦女方有可能患痛風；

3、青年男性由于荒淫無度才有痛風（男性起在青春性成熟后）。

公元前1500年，埃及的草紙?zhí)幏接≌掠浻星锼蓧A治療痛風。中醫(yī)《素問》（東漢末年）有痹論專著。流行病學(xué)

高尿酸血癥痛風西方國家5%--20%0.5--1%中國10.1%0.34%近年來患病率呈上升趨勢。尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。體內(nèi)尿酸的來源：外源性：食物中的核甘酸的分解；內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成；核酸分解產(chǎn)生。通常腎功能和尿酸的生成正常；局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集1、官宦不患痛風；反復(fù)發(fā)作者逐漸進展為慢性關(guān)節(jié)炎期；希臘神學(xué)家Lucian這樣描述痛風：5、有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端）；尿酸的生理作用發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短；次黃嘌呤核甘腺嘌呤核甘高尿酸血癥與代謝綜合征細胞內(nèi)分解：2%；古埃及一至少在7000年前的木乃伊上，發(fā)現(xiàn)了最古老的尿酸鹽性腎結(jié)石。滑囊液檢查痛風石活檢早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全；內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成；預(yù)防急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生；希臘神學(xué)家Lucian這樣描述痛風：血尿酸↑他對痛風關(guān)節(jié)炎的特征有三句格言：

5-磷酸核糖

PRPP合成酶

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT

鳥嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HGPRT

次黃嘌呤鳥嘌呤黃嘌呤腺嘌呤黃嘌呤氧化酶尿酸

尿酸的排泄

腸道：20%-25%；

細胞內(nèi)分解：2%；

腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基；保護肝肺和血管內(nèi)皮細胞DNA，防止細胞過氧化；延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力；房水高尿酸水平可能保護視網(wǎng)膜。

高尿酸血癥的病因分類原發(fā)性：尿酸排出過少；尿酸產(chǎn)生過多；酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HGPRT）。繼發(fā)性：核酸代謝加速；腎臟排泄尿酸過低；藥物性；其它。

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少：約占痛風病人的90%；尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤飲食）；通常腎功能和尿酸的生成正常；可能機制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少；可能病因：多基因遺傳缺陷。

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產(chǎn)生過多：占原發(fā)痛風的10%；5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d，（普食時尿尿酸>1000mg/d）；病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷；單基因酶的缺陷：PRPP合成酶、HGPRT、PRPPAT。病理和病理生理

痛風性關(guān)節(jié)炎：

由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。關(guān)節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周圍的基質(zhì)有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關(guān)節(jié)炎多見。

血尿酸↑

尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積

白細胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集急性關(guān)節(jié)炎

痛風石：血尿酸水平增高，導(dǎo)致尿酸以結(jié)晶形式沉積于結(jié)締組織，周圍有大量的單核細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫。

尿酸性腎結(jié)石：尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結(jié)石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關(guān)。

高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病，痛風病人中IGT占7%-74%；痛風病人中TG升高者達75%-84%，高TG者高尿酸達82%；高血壓病人22%-38%尿酸升高，2%-12%痛風；動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險因素。

高尿酸血癥與代謝綜合征

高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥。臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風性關(guān)節(jié)炎占5%。

痛風可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期兩次發(fā)作之間的靜止期；腎臟病變痛風石可潰爛，形成瘺管。影象學(xué)檢查動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險因素。細胞內(nèi)分解：2%；清除氧自由基和其他活性自由基；PRPP合成酶糖皮質(zhì)激素發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)；腎功能不全者劑量減半。尿酸的生理作用早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全；高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限。單基因酶的缺陷：PRPP合成酶、HGPRT、PRPPAT。兩次發(fā)作之間的靜止期；高尿酸血癥和痛風是嘌呤代謝障礙性疾病謝謝！少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全；

無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀；由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風；高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)。

急性關(guān)節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少；促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術(shù)或藥物；前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛。關(guān)節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生；多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘關(guān)節(jié)；多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、痛、熱；可有全身癥狀；持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑。

間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期；大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次；間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年；未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。

慢性期慢性關(guān)節(jié)炎；痛風石；腎臟病變。

慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進展為慢性關(guān)節(jié)炎期；發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短；受累關(guān)節(jié)逐漸增多；晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失。

痛風石大小不一；出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見；發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)；見于耳廓、手、足、肘、膝、眼瞼和鼻唇溝等。發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質(zhì)地硬者難消失；痛風石可潰爛，形成瘺管。6、秋水仙堿治療48小時有效。5-1年，少數(shù)長達5-10年；6g，分次口服，維持量0.1、血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）；80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，因其有效劑量與中毒劑量相近。預(yù)防急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。他對痛風關(guān)節(jié)炎的特征有三句格言：多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；飲食結(jié)構(gòu)次黃嘌呤急性關(guān)節(jié)炎高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥。秋水仙堿、解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素，本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；血常規(guī)血尿酸炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)；多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；高尿酸血癥與代謝綜合征

腎臟病變痛風性腎?。涸缙诒憩F(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全；少數(shù)病人關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風性腎病為主要表現(xiàn)。尿酸性腎石?。耗I結(jié)石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結(jié)石；痛風病人每年尿路結(jié)石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%；發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)；40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風發(fā)作；16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期。

實驗室檢查

尿常規(guī)尿尿酸排泄量血常規(guī)血尿酸腎功能酶活性檢查滑囊液檢查痛風石活檢

影象學(xué)檢查

X線檢查：早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損。

診斷診斷要點：中年以上男性；第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)；泌尿系統(tǒng)結(jié)石史，痛風石；血尿酸升高；關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)穿鑿樣缺損；滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶；秋水仙堿的診斷性治療有效。

診斷標準

1、血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）；

2、痛風石；

3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶組織內(nèi)有尿酸鈉沉積；

4、有兩次以上發(fā)作；

5、有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端）；

6、秋水仙堿治療48小時有效。以上有兩項符合即可診斷。1%0.早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全；滑囊液檢查痛風石活檢75-150肝腎鵝鴿第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生；多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期。血常規(guī)血尿酸發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)；對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時短期使用。治療實驗室檢查高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥。預(yù)防急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀；血尿酸水平增高，導(dǎo)致尿酸以結(jié)晶形式沉積于結(jié)締組織，周圍有大量的單核細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫?；乙簷z查痛風石活檢公元前1500年，埃及的草紙?zhí)幏接≌掠浻星锼蓧A治療痛風。反復(fù)發(fā)作者逐漸進展為慢性關(guān)節(jié)炎期；增加尿路中尿酸的溶解度，促進尿酸結(jié)石溶解，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或拘檬酸鉀；

鑒別診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎；假性痛風；銀屑病關(guān)節(jié)炎；其他關(guān)節(jié)炎。

治療

防治目的：

終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；防止復(fù)發(fā)；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)尿酸結(jié)晶沉積引起的并發(fā)癥。5-磷酸核糖對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時短期使用。保護肝肺和血管內(nèi)皮細胞DNA，防止細胞過氧化；腎功能酶活性檢查早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全；未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。無癥狀期的治療PRPPAT外源性：食物中的核甘酸的分解；秋水仙堿、解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素，外源性：食物中的核甘酸的分解；清除氧自由基和其他活性自由基；實驗室檢查第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生；增加尿路中尿酸的溶解度，促進尿酸結(jié)石溶解，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或拘檬酸鉀；1、血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）；慢性期腎功能不全者劑量減半。糖皮質(zhì)激素

一般治療控制體重，避免肥胖；飲食；避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼；多飲水；發(fā)作間期適當運動；注意有無影響尿酸排泄的藥物；積極治療與痛風相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等。

食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名稱（mg/100g）

>150心臟沙丁魚酵母貝類

75-150肝腎鵝鴿

75蘆筍鱸魚牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類

飲食結(jié)構(gòu)高尿酸血癥與胰島素敏感性相關(guān)，傳統(tǒng)認為，痛風患者應(yīng)低嘌呤低蛋白飲食，但低嘌呤飲食往往是高碳水化合物和飽和脂肪酸，能降低機體胰島素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有學(xué)者提出應(yīng)調(diào)整痛風患者的飲食結(jié)構(gòu)，建議限制碳水化合物的攝入，按比例增加蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，提高胰島素的敏感性，促進尿酸的排出。

無癥狀期的治療目前意見不一；一般應(yīng)進行生活方式調(diào)整，多飲水，定期復(fù)查；若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素。

急性關(guān)節(jié)炎期治療

臥床休息；藥物：秋水仙堿、解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素，急性期不宜用降尿酸藥物。

秋水仙堿為首選藥物；發(fā)作24小時內(nèi)服用療效最好，24小時后療效減低；用法：0.5mg，每1小時一次，或1mg，每2小時一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達到6mg為止。每次0.5-1.0mg，每天3次，應(yīng)用2、3天也有效。

秋水仙堿副作用大：

80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，因其有效劑量與中毒劑量相近。長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。靜脈注射容易發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)，目前臨床很少使用。

非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效；無并發(fā)癥的急性痛風性關(guān)節(jié)炎可首選，特別適合于對秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強止痛效果；副作用：過敏反應(yīng)、消化過出血；消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用，老年患者也應(yīng)當慎用。藥物：消炎痛、布洛芬、奈普生、保泰松、扶他林、炎痛喜康、西樂花、美絡(luò)昔康。注意：

禁止同時服用兩種或多種藥物，一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用。

糖皮質(zhì)激素具有迅速緩解作用；停藥后癥狀易復(fù)發(fā)；副作用多；對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時短期使用。用法：1、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于1－2個關(guān)節(jié)嚴重受累者，氟羥強的松龍，甲基強的松龍；2、口服：適用于病情輕者，強的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法；3、ACTH

40U加入葡萄糖中靜滴。

間歇期和慢性期的治療目標：預(yù)防急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；保護腎臟；消除痛風石。方法：抑制尿酸合成；加速尿酸排出。

抑制尿酸生成的藥物別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用；劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d；副作用：胃腸刺激、皮疹、骨髓抑制或肝損壞；腎功能不全者劑量減半。

促尿酸排泄的藥物主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收：丙磺舒、磺酰吡唑、痛風利仙等。兩類藥物選用原則：腎功能正?；蜉p度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物；腎功能中度以上損害者，及/或尿酸排出過多時，應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。

其他方法增加尿路中尿酸的溶解度，促進尿酸結(jié)石溶解，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或拘檬酸鉀；血管緊張素Ⅱ受體2型拮抗劑氯沙坦可降低腎小管重吸收尿酸。

謝謝！鄭大一附院3號樓17樓

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基；保護肝肺和血管內(nèi)皮細胞DNA，防止細胞過氧化；延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力；房水高尿酸水平可能保護視網(wǎng)膜。實驗室檢查炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF糖皮質(zhì)激素謝謝！高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥。未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。6g，分次口服，維持量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法；腎功能正?；蜉p度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物；發(fā)作24小時內(nèi)服用療效最好，24小時后療效減低；丙磺舒、磺酰吡唑、痛風利仙等。腎功能不全者劑量減半。血管緊張素Ⅱ受體2型拮抗劑氯沙坦可降低腎小管重吸收尿酸。血常規(guī)血尿酸3、ACTH40U加入葡萄糖中靜滴。少或無蔬菜水果