四川省失能老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

I四川省失能老年人健康管理服務(wù)規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了65歲及以上失能老年人健康管理的服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、評(píng)估及保障支持、效果評(píng)價(jià)及工作指標(biāo)、健康管理風(fēng)險(xiǎn)防范。本文件適用于提供失能老年人健康管理服務(wù)的相關(guān)機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T15624-2011服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作指南GB/T36733-2018服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)通則DB21/T3346-2020安寧療護(hù)基本服務(wù)規(guī)范DB22∕T2440-2016失能老年人居家長期照護(hù)服務(wù)規(guī)范DB4403/T107-2020居家護(hù)理服務(wù)規(guī)范T/SCNA0001-2021老年照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)T/SCNA0002-2021老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1失能disability因年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致人體的某些功能部分或全部喪失，從而正常的活動(dòng)能力受到限制或缺失。3.2健康管理healthmanagement是指以人們的健康需要為導(dǎo)向，通過對(duì)個(gè)體和群體健康狀況以及各種健康危險(xiǎn)因素的全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估及預(yù)測(cè)，向人們提供有針對(duì)性的健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，通過制定健康管理計(jì)劃，協(xié)調(diào)個(gè)人、組織和社會(huì)行為，對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理。3.3多重用藥polypharmacy是指同時(shí)使用≥5種常規(guī)處方藥，是一種常見的老年綜合征，可顯著增加老年人患癡呆、譫妄、跌倒、功能障礙以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，在共病老年人中較常見。3.4安寧療護(hù)hospicecare是指疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的醫(yī)療照護(hù)方式。4服務(wù)目標(biāo)對(duì)65歲及以上老年人開展失能等級(jí)和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定健康管理服務(wù)方案，規(guī)范提供失能老年人健康管理服務(wù)，提升失能老年人健康水平和生活質(zhì)量。5服務(wù)內(nèi)容5.1老年人失能等級(jí)評(píng)估根據(jù)GB-T42195-2022《老年人能力評(píng)估規(guī)范》，服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)簽約的社區(qū)、居家康養(yǎng)和到機(jī)構(gòu)住院的65歲及以上老年人進(jìn)行老年人能力評(píng)估，根據(jù)《失能老年人綜合定級(jí)與健康管理分級(jí)服務(wù)對(duì)應(yīng)表》（附錄A.1）和《老年人能力等級(jí)劃分》（附錄A.2）,確定老年人失能等級(jí)，建立其健康檔案。5.2失能老年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)確定了失能等級(jí)的老年人，服務(wù)機(jī)構(gòu)參照《失能老年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（附錄B.2）,評(píng)估其基本情況和常見照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，填寫《失能老年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值匯總及等級(jí)劃分表》（附錄B.1）確定其健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。5.3失能老年人綜合定級(jí)與健康管理服務(wù)等級(jí)評(píng)定服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)失能老年人的失能等級(jí)和健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，依據(jù)《失能老年人綜合定級(jí)與健康管理分級(jí)服務(wù)對(duì)應(yīng)表》（見附錄A.1），按照評(píng)估內(nèi)容，先確定老人失能等級(jí)及健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，找出與其對(duì)應(yīng)的區(qū)間確定綜合評(píng)定等級(jí)及健康管理服務(wù)等級(jí)。健康管理服務(wù)等級(jí)評(píng)定與失能老年人綜合定級(jí)保持一致。5.4失能老年人健康管理服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的健康管理團(tuán)隊(duì)在經(jīng)許可或備案的服務(wù)范圍內(nèi)，參照《失能老年人健康干預(yù)項(xiàng)目建議清單》（附錄C.1），根據(jù)健康管理服務(wù)等級(jí)選用對(duì)應(yīng)等級(jí)的《失能老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目建議表》（附錄C.2-C.5），為失能老年人提供常見慢性?。ㄒ韵潞喎Q慢性病）管理、認(rèn)知與情緒管理、日常生活照護(hù)和專業(yè)護(hù)理、功能維持與康復(fù)、安寧療護(hù)等健康管理服務(wù)，必要時(shí)提供轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介服務(wù)。5.4.1常見慢性病管理常見慢性病包括：心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等。健康管理服務(wù)應(yīng)由從事老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)師、護(hù)士、公共衛(wèi)生等人員協(xié)同開展。定期隨訪、監(jiān)測(cè)疾病癥狀、體征及相關(guān)指標(biāo)，了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物療效及用藥合理性，及時(shí)給予調(diào)整。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者不良生活方式和危險(xiǎn)因素，開展有針對(duì)性的健康教育，普及健康知識(shí)。服務(wù)過程中如出現(xiàn)需轉(zhuǎn)診的情形，應(yīng)及時(shí)迅速轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院，若遇嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診。5.4.2認(rèn)知與情緒管理5.4.2.1提供失能老人認(rèn)知、抑郁、焦慮情緒評(píng)估與服務(wù)評(píng)估失智老人走失、跌倒、沖動(dòng)攻擊、夜間嚴(yán)重異常行為等風(fēng)險(xiǎn)。5.4.2.2失智老人居家管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如居家環(huán)境不安全、容易走失、居家照料艱難等，建議送機(jī)構(gòu)（或失智照護(hù)專區(qū)）管理。5.4.2.3嚴(yán)重精神行為問題幻覺妄想、沖動(dòng)攻擊、自傷自殺等，建議轉(zhuǎn)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療管理。5.4.3專業(yè)護(hù)理和日常生活照護(hù)5.4.3.1專業(yè)護(hù)理服務(wù)護(hù)理項(xiàng)目包括跌倒/墜床、壓力性損傷、噎嗆及管路管理和預(yù)防干預(yù)等。提供服務(wù)的護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)接受相關(guān)的培訓(xùn)及考核后方可開展服務(wù)。5.4.3.2日常生活照護(hù)照料項(xiàng)目包括更衣、進(jìn)食進(jìn)水的指導(dǎo)、口腔、頭發(fā)、會(huì)陰部等局部及全身清潔方法指導(dǎo)、修剪指甲、體位移動(dòng)、輔助器具、保暖及協(xié)助排痰等照料指導(dǎo)，同時(shí)，開展家屬照護(hù)相關(guān)項(xiàng)目的知識(shí)培訓(xùn)。根據(jù)老人的健康狀況及日常生活能力，對(duì)老人采取適宜、舒適的照護(hù)服務(wù)，必要時(shí)及時(shí)協(xié)助，防止出現(xiàn)老人身體暴露過久、義齒脫落等現(xiàn)象發(fā)生。5.4.4功能維持與康復(fù)服務(wù)包括傳統(tǒng)康復(fù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理康復(fù)服務(wù)。服務(wù)提供者應(yīng)為具有有相應(yīng)資質(zhì)和工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師，部分如橋式運(yùn)動(dòng)、翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目可由康復(fù)治療師和照護(hù)人員共同完成，服務(wù)開展頻次建議每日一次（或依據(jù)功能狀況，由康復(fù)治療師功能評(píng)估后確定）。5.4.5安寧療護(hù)項(xiàng)目包括癥狀控制服務(wù)、舒適護(hù)理服務(wù)、社會(huì)心理支持、人文關(guān)懷服務(wù)和哀傷輔導(dǎo)。照護(hù)人員應(yīng)接受相關(guān)的培訓(xùn)及考核后方可開展工作。應(yīng)每日對(duì)癥狀控制進(jìn)行評(píng)估并做出處理，舒適護(hù)理服務(wù)開展頻次建議每日一次，社會(huì)心理評(píng)估和支持等在開展過程中可視老人具體情況酌情增加服務(wù)次數(shù)。6評(píng)估及保障支持6.1評(píng)估要求老年人失能評(píng)估由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成，并及時(shí)將評(píng)估結(jié)果共享給其常住地所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。失能老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估和失能綜合定級(jí)由提供健康管理服務(wù)的團(tuán)隊(duì)人員共同完成。6.2信息管理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢(shì)，及時(shí)、高效地提供失能老年人健康管理信息支持服務(wù)，動(dòng)態(tài)掌握失能老年人健康狀況，及時(shí)更新其健康檔案資料。6.3服務(wù)經(jīng)費(fèi)65歲及以上失能老年人的健康管理服務(wù)，屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的，由相應(yīng)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)予以保障；不屬于前述項(xiàng)目的，服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)相關(guān)部門批準(zhǔn)或備案的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或失能老年人健康管理簽約服務(wù)包價(jià)格進(jìn)行服務(wù)費(fèi)用收取。7效果評(píng)價(jià)及工作指標(biāo)7.1效果評(píng)價(jià)對(duì)于疾病穩(wěn)定期的失能老年人，服務(wù)機(jī)構(gòu)原則上每季度對(duì)其健康管理服務(wù)工作進(jìn)行一次服務(wù)效果評(píng)估（見附錄D），持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。7.2服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)失能老年人健康管理服務(wù)技術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)參照T/SCNA0002-2021執(zhí)行。7.3工作指標(biāo)65歲及以上失能老年人健康管理覆蓋率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)或本機(jī)構(gòu)接受健康管理服務(wù)的65歲及以上常住失能老年人人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)應(yīng)接受健康管理的65歲及以上常住失能老年人總?cè)藬?shù)×100%。65歲及以上失能老年人或失智老年人監(jiān)護(hù)人對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意率=（服務(wù)滿意的人數(shù)/年內(nèi)被服務(wù)的65歲及以上失能老年人及失智老年人總?cè)藬?shù)）×100%，服務(wù)滿意度在85%以上為合格。8服務(wù)流程服務(wù)流程應(yīng)符合圖1的規(guī)定。服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行能力評(píng)估和老年綜合征罹患情況評(píng)估，確定老年人失能等級(jí)，建立健康檔案服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行能力評(píng)估和老年綜合征罹患情況評(píng)估，確定老年人失能等級(jí)，建立健康檔案對(duì)失能等級(jí)1-4級(jí)的老年人，評(píng)估其基本情況和常見照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，確定其健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)根據(jù)評(píng)估對(duì)象的失能等級(jí)和健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，確定綜合定級(jí)及健康管理服務(wù)等級(jí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定健康管理服務(wù)方案評(píng)估結(jié)果有效期為6個(gè)月，期間如老年人身體、能力、疾病狀況發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估。必要時(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介。至少每6個(gè)月進(jìn)行重新評(píng)估，必要時(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介。疾病穩(wěn)定期的失能老年人，原則上每季度進(jìn)行服務(wù)效果評(píng)價(jià)，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量社區(qū)、居家康養(yǎng)和到機(jī)構(gòu)住院的65歲及以上老年人圖1服務(wù)流程9健康風(fēng)險(xiǎn)防范健康管理服務(wù)操作步驟及注意事項(xiàng)應(yīng)參照T/SCNA0001-2021執(zhí)行。

附錄A.1（規(guī)范性）失能老年人綜合定級(jí)與健康管理分級(jí)服務(wù)對(duì)應(yīng)表評(píng)估機(jī)構(gòu)：評(píng)估日期：老人姓名：性別：年齡：綜合評(píng)定篩選分區(qū)綜合評(píng)定等級(jí)健康管理服務(wù)等級(jí)能力等級(jí)健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)□1級(jí)□一級(jí)□一級(jí)□一級(jí)□二級(jí)□二級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□2級(jí)□一級(jí)□二級(jí)□二級(jí)□二級(jí)□二級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□3級(jí)□一級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□4級(jí)□一級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□二級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□四級(jí)□四級(jí)最終健康管理等級(jí)□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)確認(rèn)簽字老人簽名：聯(lián)系方式：監(jiān)護(hù)人簽名：與老人的關(guān)系：聯(lián)系方式：評(píng)估員簽名年月日說明：1.服務(wù)機(jī)構(gòu)參照此表進(jìn)行失能老年人綜合定級(jí)，并確定健康管理服務(wù)等級(jí)。2.健康管理服務(wù)等級(jí)可作為服務(wù)機(jī)構(gòu)確定健康管理服務(wù)項(xiàng)目和收取相關(guān)服務(wù)費(fèi)用的參考依據(jù)。3.本表先確定老人能力等級(jí)及健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，與其對(duì)應(yīng)的區(qū)間為綜合評(píng)定等級(jí)及健康管理服務(wù)等級(jí)。附錄A.2（規(guī)范性）老年人能力等級(jí)劃分能力等級(jí)等級(jí)名稱等級(jí)劃分0能力完好總分901能力輕度受損（輕度失能）總分66?892能力中度受損（中度失能）總分46?653能力重度受損（重度失能〉總分30?454能力完全喪失（完全失能）總分0-29說明1、處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為能力完全喪失（完全失能）。若意識(shí)狀態(tài)改變，應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估。2、說明有以下情況之一者，在原有能力級(jí)別上應(yīng)提高一個(gè)級(jí)別∶①確診為癡呆（F00～F03）;②精神科?？漆t(yī)生診斷的其他精神和行為障礙疾病（F04—F99）;③近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件（如跌倒、噎食，自殺、自傷、走失等）。3、注∶說明2中F00～F99是ICD-10（國際疾病分類第10次修訂本））精神和行為障礙診斷編碼號(hào)。老年人能力等級(jí)評(píng)估結(jié)果￡0級(jí)（能力完好）￡1級(jí)（能力輕度受損（輕度失能））￡2級(jí)（能力中度受損（中度失能））￡3級(jí)（能力重度受損（重度失能））￡4級(jí)（能力完全喪失（完全失能））備注：1.本表參考國家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)2022-12-30發(fā)布的GB-T42195-2022《老年人能力評(píng)估規(guī)范》制定，生活自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與能力評(píng)估參照GB-T42195-2022《老年人能力評(píng)估規(guī)范》相關(guān)表格，評(píng)估老人得分。2.自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與將以上述4個(gè)分量表得分相加得到老年人能力評(píng)估的總得分，對(duì)應(yīng)得出老年人能力等級(jí)。

附錄B.1（規(guī)范性）失能老年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值匯總及等級(jí)劃分表項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分值0分1分2分3分4分指標(biāo)一：基本情況基礎(chǔ)疾病□無既往病史與現(xiàn)存疾患□有既往病史，現(xiàn)存疾患有1-2種□有既往病史，現(xiàn)存疾患有3-4種□有既往病史，現(xiàn)存疾患5種或以上/皮膚狀況□無異常□有1-3項(xiàng)□有4-5項(xiàng)□有6項(xiàng)及以上□有2處壓力性損傷Ⅲ期及以上排泄情況□無異?！跤?-2項(xiàng)□有3-4項(xiàng)□有5項(xiàng)及以上/心理精神□無異常□有危險(xiǎn)因素/多重用藥□無□有5-7種□有7-10種□有10種及以上/習(xí)慣□無□有1-3項(xiàng)□有4-6項(xiàng)□有7項(xiàng)及以上/慢性疼痛□無□輕微疼痛□中度疼痛□重度疼痛/指標(biāo)二：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)□無風(fēng)險(xiǎn)□輕度危險(xiǎn)□中度危險(xiǎn)□高度危險(xiǎn)□極度危險(xiǎn)指標(biāo)三：噎嗆風(fēng)險(xiǎn)□正?！蹩梢?□異常/指標(biāo)四：跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)/□低危□中?！醺呶?指標(biāo)五：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)□無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或BMI、腰圍指標(biāo)正?！醮嬖跔I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或BMI<18.5或24≤BMI<28、腰圍指標(biāo)正常/□存在營養(yǎng)不良或BMI≥28、腰圍指標(biāo)異常/指標(biāo)六：導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)□無風(fēng)險(xiǎn)□輕度風(fēng)險(xiǎn)□中度風(fēng)險(xiǎn)□高度風(fēng)險(xiǎn)□導(dǎo)管隨時(shí)可能滑脫合計(jì)總分健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)□一級(jí)：0-9分□二級(jí)：10-19分□三級(jí)：20-28分□四級(jí)：29-39分說明：根據(jù)指標(biāo)一到指標(biāo)六的每項(xiàng)評(píng)估情況，選擇對(duì)應(yīng)的評(píng)估結(jié)果，統(tǒng)計(jì)其得分，并將匯總分值填寫在合計(jì)總分項(xiàng)，根據(jù)總分值在健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)處選擇對(duì)應(yīng)的分值區(qū)間，得出對(duì)應(yīng)的健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。老人簽名：聯(lián)系方式：監(jiān)護(hù)人簽名：與老人的關(guān)系：聯(lián)系方式：評(píng)估員簽名：評(píng)估日期：年月日

附錄B.2（規(guī)范性）失能老年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估機(jī)構(gòu)：評(píng)估日期：老人姓名：性別：年齡：籍貫:民族:婚姻狀況：文化程度：職業(yè)：宗教信仰：現(xiàn)住址:身份證號(hào):資料來源：□老人自述□照料者代述指標(biāo)一：基本情況基礎(chǔ)疾病既往病史□1.無□2.高血壓病□3.Ⅱ型糖尿病□4.冠心病□5.慢性阻塞性肺疾病□6.惡性腫瘤□7.腦血管意外□8.阿爾茨海默病□9.嚴(yán)重精神障礙□10.骨質(zhì)疏松癥□11.壓力性損傷□12.骨折、慢性心衰□13.其他現(xiàn)存主要問題（填寫病種）￡1.神經(jīng)系統(tǒng):□2.循環(huán)系統(tǒng):□3.呼吸系統(tǒng):□4.消化系統(tǒng):□5.內(nèi)分泌系統(tǒng):□6.泌尿系統(tǒng):□7.生殖系統(tǒng):□8.血液系統(tǒng):□9.免疫系統(tǒng):□10.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):□11.罹患老年綜合征:□12.其他:風(fēng)險(xiǎn)分值□無既往病史與現(xiàn)存疾患，風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□有既往病史，現(xiàn)存疾患有1-2種，風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□有既往病史，現(xiàn)存疾患有3-4種，風(fēng)險(xiǎn)分值為2分□有既往病史，現(xiàn)存疾患5種或以上，風(fēng)險(xiǎn)分值為3分皮膚狀況評(píng)估情況皮膚顏色：□正?！跎n白□潮紅□黃疸□紫紺□水腫□其他皮膚完整性：□完整□不完整（□皮疹□出血點(diǎn)□紅臀□潰瘍□破損□其他）壓力性損傷：□無□有（□I期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□深部組織損傷□不明確分期損傷□醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)分值□無異常，風(fēng)險(xiǎn)分值0分□有1-3項(xiàng)，風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□有4-5項(xiàng)，風(fēng)險(xiǎn)分值為2分□有6項(xiàng)及以上，風(fēng)險(xiǎn)分值為3分□有2處壓力性損傷Ⅲ期及以上，風(fēng)險(xiǎn)分值為4分排泄情況評(píng)估情況排尿：□正?！跄蜓潯趿糁媚蚬堋醢螂自殳洝跏Ы跗渌疟悖骸跽！醣忝亍趼愿篂a□胃腸造瘺□失禁□其他風(fēng)險(xiǎn)分值□無異常，風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□有1-2項(xiàng)，風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□有3-4項(xiàng)，風(fēng)險(xiǎn)分值為2分￡有5項(xiàng)及以上，風(fēng)險(xiǎn)分值為3分心理精神評(píng)估情況□健康□自殺傾向□攻擊他人□其他心理精神疾病表現(xiàn):風(fēng)險(xiǎn)分值□無異常，風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□有危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)分值為3分多重用藥評(píng)估情況□無□有（□5-7種□7-10種□10種及以上）風(fēng)險(xiǎn)分值□無，風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□有5-7種，風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□有7-10種，風(fēng)險(xiǎn)分值為2分□有10種及以上，風(fēng)險(xiǎn)分值為3分習(xí)慣評(píng)估情況不良嗜好：□無□吸煙□飲酒□喜吃零食□暴飲暴食￡飲水不足□不合理膳食□運(yùn)動(dòng)不足□生活不規(guī)律□其他睡眠狀態(tài)：□正常□睡眠不足或過?！跞找诡嵏病跛幬镏唢L(fēng)險(xiǎn)分值□無，風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□有1-3項(xiàng)，風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□有4-6項(xiàng)，風(fēng)險(xiǎn)分值為2分□有7項(xiàng)及以上，風(fēng)險(xiǎn)分值為3分慢性疼痛評(píng)估情況1.臉譜評(píng)分法（FPS）：適用于文化程度較低，表達(dá)能力或認(rèn)知功能受損的老人。說明：0表示無疼痛，2和4表示輕度疼痛，6表示中度疼痛，8和10表示重度疼痛。慢性疼痛評(píng)估情況2.數(shù)字評(píng)分法（NRS）：適用于文化程度較高，無意識(shí)障礙且語言表達(dá)正常的患者。說明：1.每個(gè)數(shù)字之間間隔相同，0-10表示無痛到劇痛，0表示無疼痛，10表示疼痛程度最重。2.0分：無痛；1-3分為輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；4-6分為中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；7-10分為重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。使用方法：□FPS□NRS得分：疼痛性質(zhì)：□刺痛□刀割樣痛￡鈍痛□脹痛□悶痛□絞痛□壓痛□燒灼痛□觸摸引起的疼痛□描述不清或無法描述風(fēng)險(xiǎn)分值□無，風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□輕微疼痛，風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□中度疼痛，風(fēng)險(xiǎn)分值為2分□重度疼痛，風(fēng)險(xiǎn)分值為3分指標(biāo)二：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感知覺□完全喪失□大部分喪失□輕度喪失□沒有損傷活動(dòng)能力□臥床不起、醫(yī)療限制□活動(dòng)受限/可坐椅子□可偶爾下床行走□可經(jīng)常下床行走移動(dòng)能力□無法自行翻身/行動(dòng)□大部分他人協(xié)助翻身□少量協(xié)助翻身□可自行翻身潮濕□持續(xù)潮濕□潮濕□有時(shí)潮濕□很少潮濕營養(yǎng)□重度營養(yǎng)攝入不足□可能營養(yǎng)攝入不足□營養(yǎng)攝入適當(dāng)□營養(yǎng)攝入良好摩擦力/剪切力□有此問題□有潛在問題□沒有問題————高危評(píng)估得分說明：Braden評(píng)分總分為23分。無風(fēng)險(xiǎn)：18-23分；輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)；10-12分：極度危險(xiǎn)：9分以下。根據(jù)量表內(nèi)容，得分越低被評(píng)估人的活動(dòng)能力等情況越差，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大，得分越高被評(píng)估人活動(dòng)能力等狀況越好，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越小。風(fēng)險(xiǎn)分值：□無風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□輕度危險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□中度危險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)分值為2分□高度危險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)分值為3分□極度危險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)分值為4分指標(biāo)三：噎嗆風(fēng)險(xiǎn) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)(優(yōu))□能順利地1次將水咽下2級(jí)(良)□分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)(中)□能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)(可)□分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)(差)□頻繁嗆咳，不能全部咽下說明：進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)（患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況）評(píng)估噎嗆風(fēng)險(xiǎn)。正常：1級(jí)、5秒之內(nèi)咽下；可疑：1級(jí)、5秒以上咽下或2級(jí)；異常：3～5級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)分值：□正常：風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□可疑：風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□異常：風(fēng)險(xiǎn)分值為3分指標(biāo)四：跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容評(píng)分（分）近3月有無跌倒∕視覺障礙□0＝無□25＝有使用助行器具□0＝否沒有需要□0＝完全臥床□0＝護(hù)士扶持□15＝使用拐杖、手杖、學(xué)步車□30＝扶家具行走靜脈輸液∕置管∕使用藥物治療□0＝無□20＝有步態(tài)∕移動(dòng)□0＝正常、臥床、輪椅代步□10＝乏力∕≥65歲/直立性低血壓□20＝失調(diào)及不平衡精神狀態(tài)□0＝了解自已能力□15＝忘記自己限制/意識(shí)障礙/躁動(dòng)不安/溝通障礙/睡眠障礙總分：125分；得分：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：說明：低危：小于25分；中危：25～45分；高危：45分及以上。風(fēng)險(xiǎn)分值：□低危：風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□中危：風(fēng)險(xiǎn)分值為2分□高危：風(fēng)險(xiǎn)分值為3分指標(biāo)五：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？□0（嚴(yán)重的食量下降）□1（輕度的食量下降）□2（無食量下降）既往3個(gè)月內(nèi)體重下降情況？□0（體重丟失超過3kg）□1（丟失重量不清楚）□2（丟失在1～3kg之間）□3（無體重下降）活動(dòng)能力□0（需臥床或長期坐輪椅）□1（可下床或離開輪椅，但不能外出）□2（能獨(dú)立外出）在過去的3個(gè)月內(nèi)，是否遭受精神創(chuàng)傷或急性疾病？□0（是）□2（否）精神問題□0（嚴(yán)重智力減退癡呆或抑郁）□1（輕度癡呆）□2（無精神心理問題）肥胖判斷指標(biāo)身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重/身高(kg/m2)□0（BMI<18.5）□1（18.5≤BMI<24）□2（24≤BMI<28）□3（BMI≥28）腰圍男性<90cm，女性<85cm腰臀比男性平均0.81，女性平均0.73說明：1.MNA-SF（微營養(yǎng)評(píng)估法）≥12，無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；8≤MNA-SF≤11，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA-SF<8，存在營養(yǎng)不良。2.BMI<18.5，體重過低；18.5≤BMI<24，正常；24≤BMI<28，超重；BMI≥28，肥胖。3.腰圍男性≥90cm、女性≥85cm，腰臀比男性>0.81、女性>0.73，易患肥胖病。風(fēng)險(xiǎn)分值：□無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或BMI、腰圍指標(biāo)正常，風(fēng)險(xiǎn)分值為0分□存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或BMI<18.5或24≤BMI<28、腰圍指標(biāo)正常，風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□存在營養(yǎng)不良或BMI≥28、腰圍指標(biāo)異常，風(fēng)險(xiǎn)分值為3分指標(biāo)六：導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)（本量表僅針對(duì)帶管道的人群評(píng)估，未帶管道的人群可不做評(píng)估。）導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分值導(dǎo)管類型□氣管切開導(dǎo)管□“Ｔ”型引流管（多條管道可累計(jì)計(jì)分）3□胸腔引流管□中心靜脈導(dǎo)管（多條管道可累計(jì)計(jì)分）2□胃管□氧氣管□導(dǎo)尿管□外周靜脈導(dǎo)管（多條管道可累計(jì)計(jì)分）1年齡□70歲以上（70歲以下不得分）2意識(shí)□煩躁□譫妄2□嗜睡□意識(shí)模糊3□昏迷□使用鎮(zhèn)靜劑2精神狀態(tài)□精神行為異?！跻钟魻顟B(tài)3□癡呆□認(rèn)知障礙2病史□自殺史□拔管史3導(dǎo)管固定方式□膠布3□固定器2□紗布條1活動(dòng)□絕對(duì)臥床□定時(shí)翻身1□使用助行器□行動(dòng)不穩(wěn)2□完全自主活動(dòng)1□有約束指征未約束2疼痛/或不適□疼痛1級(jí)□有不適，可耐受1□疼痛2-3級(jí)□有不適，不能耐受2合作性□差、不配合3□間斷配合1得分：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：說明：1.導(dǎo)管類型中如有多條管道可累計(jì)計(jì)分，其余項(xiàng)目不累計(jì)計(jì)分；評(píng)分為1-7分，無風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≤8分，輕度風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分9-12分，中度風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≥13分，高度風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≥19分，導(dǎo)管隨時(shí)可能滑脫。風(fēng)險(xiǎn)分值：□無風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)分值為0分風(fēng)險(xiǎn):□輕度風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)分值為1分□中度風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)分值為2分□高度風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)分值為3分□導(dǎo)管隨時(shí)可能滑脫：風(fēng)險(xiǎn)分值為4分附錄C.1（規(guī)范性）失能老年人健康干預(yù)項(xiàng)目建議清單（試行）老人姓名：性別：年齡：綜合定級(jí)：健康管理服務(wù)等級(jí)：□健康管理一級(jí)□健康管理二級(jí)□健康管理三級(jí)□健康管理四級(jí)項(xiàng)目健康干預(yù)計(jì)劃健康管理□健康教育指導(dǎo)□疾病知識(shí)專項(xiàng)教育□疾病管理服務(wù)指導(dǎo)□基礎(chǔ)疾病的輔助管理□營養(yǎng)膳食指導(dǎo)□營養(yǎng)支持管理□生活習(xí)慣指導(dǎo)□生活習(xí)慣管理□中醫(yī)藥保健服務(wù)指導(dǎo)□中醫(yī)藥管理□自我康復(fù)指導(dǎo)□非侵入性康復(fù)項(xiàng)目服務(wù)□疼痛知識(shí)教育□疼痛輔助治療管理□皮膚護(hù)理指導(dǎo)□皮膚護(hù)理管理□吸氧知識(shí)指導(dǎo)□吸氧使用管理□跌倒/墜床教育□防跌倒/墜床指導(dǎo)□噎嗆家庭指導(dǎo)□防治噎嗆針對(duì)性管理□壓力性損傷預(yù)防□壓力性損傷治療管理□自我急救方法指導(dǎo)□自我急救管理□排痰指導(dǎo)□排痰管理□口腔護(hù)理指導(dǎo)□口腔護(hù)理管理□皮膚護(hù)理指導(dǎo)□皮膚護(hù)理管理□導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)□導(dǎo)管護(hù)理管理□服藥指導(dǎo)□服藥管理□意外風(fēng)險(xiǎn)防范指導(dǎo)□意外風(fēng)險(xiǎn)防范管理□心理管理指導(dǎo)□心理管理服務(wù)（必要時(shí)）□其他：照護(hù)管理□居家照護(hù)培訓(xùn)□生活照護(hù)服務(wù)□進(jìn)食指導(dǎo)□進(jìn)食管理□排泄指導(dǎo)□排泄管理□輔助器具使用指導(dǎo)□輔助器具使用管理□環(huán)境安全照護(hù)指導(dǎo)□環(huán)境安全管理□身體清潔指導(dǎo)□身體清潔管理□安全防護(hù)指導(dǎo)□安全防護(hù)管理□睡眠照護(hù)指導(dǎo)□睡眠管理□會(huì)陰清潔指導(dǎo)□會(huì)陰清潔服務(wù)□排痰指導(dǎo)□排痰管理□管飼照護(hù)指導(dǎo)□管飼管理□失禁照護(hù)指導(dǎo)□失禁管理□其他：個(gè)性需求護(hù)理（需要時(shí)提供）□無創(chuàng)輔助通氣□霧化吸入□吸痰□靜脈留置針護(hù)理□CVC維護(hù)□PICC維護(hù)□引流管□造瘺管□營膳漿或營養(yǎng)制劑治療□安寧療護(hù)服務(wù)（口健康教育□癥狀控制□舒適照護(hù)□心理輔導(dǎo)與人文關(guān)懷□門診服務(wù)□居家服務(wù)□不良事件預(yù)防□生存期評(píng)估□生前預(yù)囑□哀傷輔導(dǎo)）□其他：轉(zhuǎn)診服務(wù)□根據(jù)綜合定級(jí)情況開展機(jī)構(gòu)或社區(qū)、居家健康管理服務(wù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。□病情穩(wěn)定后經(jīng)評(píng)估適合出院（轉(zhuǎn)出）的，下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展健康管理服務(wù)。出院管理服務(wù)□家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)□常見慢性病及共病隨訪管理□認(rèn)知與情緒管理家屬培訓(xùn)指導(dǎo)□家屬日常生活照護(hù)技能培訓(xùn)□疾病復(fù)診指導(dǎo)□其他：服務(wù)人員簽名注：1.根據(jù)老年人失能綜合定級(jí)，參照此表制定管理計(jì)劃。2.失能1級(jí)、2級(jí)建議居家管理，以指導(dǎo)服務(wù)為主，1級(jí)側(cè)重于對(duì)老人個(gè)人指導(dǎo)，2級(jí)側(cè)重于對(duì)其家屬和陪護(hù)指導(dǎo)。3.失能3級(jí)、4級(jí)建議在機(jī)構(gòu)管理，開展醫(yī)療、護(hù)理、照護(hù)的輔助支持及照護(hù)管理，以干預(yù)服務(wù)為主。

附錄C.2（規(guī)范性）失能老年人健康管理一級(jí)服務(wù)項(xiàng)目建議表（試行）老人姓名：性別：年齡：服務(wù)類別服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容說明健康管理□健康教育指導(dǎo)1.常見慢性病、多發(fā)病的預(yù)防及保健。2.常見生命體征居家監(jiān)測(cè)方法?！跫膊」芾矸?wù)指導(dǎo)1.針對(duì)所患疾病的健康指導(dǎo)。2.隨訪建議服務(wù)?！鯛I養(yǎng)膳食指導(dǎo)1.老年人膳食營養(yǎng)搭配指導(dǎo)?！跎盍?xí)慣指導(dǎo)1.養(yǎng)成良好生活習(xí)慣重要性。2.飲食、運(yùn)動(dòng)、休息注意事項(xiàng)。□中醫(yī)藥保健服務(wù)指導(dǎo)1.養(yǎng)生保健知識(shí)指導(dǎo)。2.中藥藥膳、茶飲、浴足服務(wù)?！踝晕铱祻?fù)指導(dǎo)1.常見居家康復(fù)訓(xùn)練方法指導(dǎo)?！跗つw護(hù)理指導(dǎo)1.皮膚清潔方法指導(dǎo)。2.老年人常見皮膚問題識(shí)別和處理方法?！跷踔R(shí)指導(dǎo)（必要時(shí)）1.家庭制氧機(jī)的使用管理。2.吸氧方法及吸氧時(shí)機(jī)普及。□跌倒/墜床教育或指導(dǎo)1.跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法、預(yù)防措施。2.發(fā)生跌倒、墜床的處理方法?！跻瓎芗彝ブ笇?dǎo)1.吞咽功能障礙的識(shí)別方法。2.吞咽功能訓(xùn)練方法。3.食物性狀選擇。4海姆立克急救法培訓(xùn)?！踝晕壹本确椒ㄖ笇?dǎo)1.居家常用的自我急救方法，如燙傷、暈厥、常見外傷等。□服藥指導(dǎo)1.安全用藥管理、建立家庭藥箱。2.老人常用藥品使用方式及注意事項(xiàng)。□意外風(fēng)險(xiǎn)防范指導(dǎo)1.識(shí)別意外事件風(fēng)險(xiǎn)。2.意外傷害防范措施?！跣睦砉芾碇笇?dǎo)（必要時(shí)）1.老年人心理問題識(shí)別。2.自我心理疏導(dǎo)的方法。3.必要時(shí)就醫(yī)管理?！跗渌赫兆o(hù)管理□居家照護(hù)培訓(xùn)1.老年人常見居家照護(hù)的方法及注意事項(xiàng)?！踹M(jìn)食指導(dǎo)1.食物種類選擇、合適進(jìn)食體位擺放指導(dǎo)。□排泄指導(dǎo)1.老年人便秘的預(yù)防及處理方法、注意事項(xiàng)。2.養(yǎng)成良好排泄習(xí)慣。□輔助器具使用指導(dǎo)1.老年人合適的輔助器具選擇。2.使用方法、注意事項(xiàng)管理。□居住環(huán)境安全照護(hù)指導(dǎo)1.居家環(huán)境布置方法、注意事項(xiàng)。2.危險(xiǎn)區(qū)域及安全區(qū)域區(qū)別。3.識(shí)別居家環(huán)境安全隱患?！醢踩雷o(hù)指導(dǎo)1.掌握防詐騙方法，預(yù)防老年性投資詐騙。2.提升安全防護(hù)意識(shí)，防火、防盜?！跛哒兆o(hù)指導(dǎo)1.安全舒適的睡眠環(huán)境布置。2.良好的睡眠習(xí)慣管理。□其他：個(gè)性需求護(hù)理（需要時(shí)提供）□無創(chuàng)輔助通氣□霧化吸入□吸痰□靜脈留置針護(hù)理□CVC維護(hù)□PICC維護(hù)□引流管□造瘺管□營膳漿或營養(yǎng)制劑治療□安寧療護(hù)服務(wù)（口健康教育口癥狀控制口舒適照護(hù)口心理輔導(dǎo)與人文關(guān)懷口門診服務(wù)口居家服務(wù)口不良事件預(yù)防口生存期評(píng)估口生前預(yù)囑口哀傷輔導(dǎo)）□其他：轉(zhuǎn)診服務(wù)□根據(jù)綜合定級(jí)情況開展機(jī)構(gòu)或社區(qū)、居家健康管理服務(wù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院?！醪∏榉€(wěn)定后經(jīng)評(píng)估適合出院（轉(zhuǎn)出）的，下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展健康管理服務(wù)。出院管理服務(wù)□家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)□常見慢性病及共病隨訪管理□認(rèn)知與情緒管理家屬培訓(xùn)指導(dǎo)□家屬日常生活照護(hù)技能培訓(xùn)□疾病復(fù)診指導(dǎo)□其他：服務(wù)開始時(shí)間服務(wù)終止時(shí)間健康管理員簽名年月日服務(wù)機(jī)構(gòu)說明：本表用于輕度失能老年人健康管理服務(wù)參考，指導(dǎo)服務(wù)工作主要針對(duì)老年人進(jìn)行。

附錄C.3（規(guī)范性）失能老年人健康管理二級(jí)服務(wù)項(xiàng)目建議表（試行）老人姓名：性別：年齡：服務(wù)類別服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容說明健康管理□健康教育指導(dǎo)1.常見慢性病、多發(fā)病的預(yù)防及保健。2.常見生命體征居家監(jiān)測(cè)方法?！跫膊」芾矸?wù)指導(dǎo)1.針對(duì)所患疾病的健康指導(dǎo)。2.隨訪建議服務(wù)?！鯛I養(yǎng)膳食指導(dǎo)1.營養(yǎng)膳食搭配。2.治療飲食使用方法及原則。3.膳食種類及營養(yǎng)制劑選擇。4.常見營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法?！跎盍?xí)慣指導(dǎo)1.養(yǎng)成良好生活習(xí)慣的方法。2.不良習(xí)慣管理。3.飲食、運(yùn)動(dòng)、休息注意事項(xiàng)?！踔嗅t(yī)藥保健服務(wù)指導(dǎo)1.中醫(yī)四季飲食、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，中醫(yī)防病等養(yǎng)生保健知識(shí)。2.中藥藥膳、茶飲、浴足服務(wù)?！踝晕铱祻?fù)指導(dǎo)1.康復(fù)方法及注意事項(xiàng)管理。2.居家康復(fù)訓(xùn)練方法服務(wù)。□皮膚護(hù)理指導(dǎo)1.皮膚清潔方法，合適的皮膚保護(hù)方法。2.常見皮膚問題的識(shí)別、老年性皮膚病的預(yù)防及處理措施?！跷踔R(shí)指導(dǎo)（必要時(shí)）1.家庭制氧機(jī)的使用方法及注意事項(xiàng)管理。2.吸氧方法及時(shí)機(jī)普及。□跌倒/墜床教育或指導(dǎo)1.跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。2.預(yù)防措施管理。3.居家環(huán)境的危險(xiǎn)因素管理?！跻瓎芗彝ブ笇?dǎo)1.老年人吞咽功能障礙的識(shí)別方法。2.噎腔誤吸的居家急救方法，海姆立克急救法培訓(xùn)。3.吞咽功能訓(xùn)練的方法。□自我急救方法指導(dǎo)1.居家常見自我急救方法，如老年人暈厥、突發(fā)疾病等?！醴幹笇?dǎo)1.定期清理老年人藥品。2.指導(dǎo)老年人遵醫(yī)囑服藥。3.家庭急救藥箱的建立?！跻馔怙L(fēng)險(xiǎn)防范指導(dǎo)1.居家常見意外事件的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。2.預(yù)防措施，如燙傷、走失等。□壓力性損傷預(yù)防1.壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。2.掌握預(yù)防方法，健康教育、加強(qiáng)營養(yǎng)、皮膚保護(hù)、皮膚減壓方式管理?！跖盘抵笇?dǎo)1.掌握排痰的方法?！蹩谇蛔o(hù)理指導(dǎo)1.口腔護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)管理。2.異?？谇磺闆r及氣味的識(shí)別?！跣睦砉芾碇笇?dǎo)（必要時(shí)）1.常見老年心理問題疏導(dǎo)的方法。□其他：照護(hù)管理□居家照護(hù)培訓(xùn)1.常見居家照護(hù)的方法及注意事項(xiàng)培訓(xùn)，如：沐浴、如廁、基礎(chǔ)生活照護(hù)等內(nèi)容?！踹M(jìn)食指導(dǎo)1.老人進(jìn)食種類、進(jìn)食體位管理。2.噎嗆/誤吸海姆立克急救法緊急處理?！跖判怪笇?dǎo)1.便秘的預(yù)防及處理方法、注意事項(xiàng)。2.良好排泄習(xí)慣養(yǎng)成及操作方法。3.坐便器使用方法、更換護(hù)理墊、尿不濕方法。□輔助器具使用指導(dǎo)1.輔助器具選擇，如拐杖、助行器等。2.使用方法及使用注意事項(xiàng)管理?！蹙幼…h(huán)境安全照護(hù)指導(dǎo)1.居家環(huán)境布置方法、注意事項(xiàng)。2.危險(xiǎn)區(qū)域及安全區(qū)域區(qū)別。3.安全隱患的方法?！醢踩雷o(hù)指導(dǎo)1.掌握防詐騙方法，預(yù)防老年性投資詐騙。2.提升安全防護(hù)意識(shí)，防火、防盜?！跛哒兆o(hù)指導(dǎo)1.睡眠環(huán)境布置。2.睡眠時(shí)間、助眠方式、良好的睡眠習(xí)慣管理。3.音樂療法、芳香療法等助眠方式服務(wù)。□其他：個(gè)性需求護(hù)理（需要時(shí)提供）□無創(chuàng)輔助通氣□霧化吸入□吸痰□靜脈留置針護(hù)理□CVC維護(hù)□PICC維護(hù)□引流管□造瘺管□營膳漿或營養(yǎng)制劑治療□安寧療護(hù)服務(wù)（口健康教育口癥狀控制口舒適照護(hù)口心理輔導(dǎo)與人文關(guān)懷口門診服務(wù)口居家服務(wù)口不良事件預(yù)防口生存期評(píng)估口生前預(yù)囑口哀傷輔導(dǎo)）□其他：轉(zhuǎn)診服務(wù)□根據(jù)綜合定級(jí)情況開展機(jī)構(gòu)或社區(qū)、居家健康管理服務(wù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。□病情穩(wěn)定后經(jīng)評(píng)估適合出院（轉(zhuǎn)出）的，下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展健康管理服務(wù)。出院管理服務(wù)□家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)□常見慢性病及共病隨訪管理□認(rèn)知與情緒管理家屬培訓(xùn)指導(dǎo)□家屬日常生活照護(hù)技能培訓(xùn)□疾病復(fù)診指導(dǎo)□其他：服務(wù)開始時(shí)間服務(wù)終止時(shí)間健康管理員簽名年月日服務(wù)機(jī)構(gòu)說明：本表用于輕度失能老年人健康管理服務(wù)參考，指導(dǎo)服務(wù)工作主要針對(duì)家屬或陪護(hù)進(jìn)行。

附錄C.4（規(guī)范性）失能老年人健康管理三級(jí)服務(wù)項(xiàng)目建議表（試行）老人姓名：性別：年齡：服務(wù)類別服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容說明健康管理□針對(duì)疾病的專項(xiàng)教育1.基礎(chǔ)疾病的注意事項(xiàng)、健康教育。2.定時(shí)巡診，實(shí)時(shí)調(diào)整用藥方案?！趸A(chǔ)疾病的輔助管理1.疾病評(píng)估，定期隨訪。2.疾病轉(zhuǎn)歸，并發(fā)癥預(yù)防方法指導(dǎo)。□營養(yǎng)支持管理1.營養(yǎng)狀況評(píng)估。2.制定合適的營養(yǎng)管理方案。3.膳食種類、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑提供。□生活習(xí)慣管理1.糾正不良習(xí)慣。2.合理飲食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡管理。□中醫(yī)藥服務(wù)管理1.中醫(yī)四季飲食、起居，體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)防病等養(yǎng)生保健知識(shí)管理?！醴桥R床康復(fù)服務(wù)1.定期康復(fù)評(píng)估。2.制定或調(diào)整管理方案。3.肢位擺放、翻身訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等服務(wù)。□疼痛輔助管理1.音樂療法、芳香療法、環(huán)境控制、行為治療、情感支持治療等非藥物管理。□皮膚護(hù)理針對(duì)性管理1.全身營養(yǎng)支持，增加機(jī)體抗病能力。2.清潔皮膚，防止干裂。3.保護(hù)皮膚，防止受傷?！跷跏褂弥笇?dǎo)1.防止鼻氧管滑脫。2.鼻氧管導(dǎo)致的壓力性損傷預(yù)防。3.選擇合適氧流量?！醯?墜床指導(dǎo)1落實(shí)預(yù)防措施。2.加強(qiáng)居室管理。3.提升應(yīng)對(duì)跌倒的能力。4.定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整措施。□噎嗆針對(duì)性管理1.合適食物選擇、進(jìn)食速度管理。2.進(jìn)餐時(shí)減少外來因素的影響。3.發(fā)生噎食、誤吸第一時(shí)間進(jìn)行急救。4.定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、吞咽功能鍛煉、進(jìn)食訓(xùn)練?！鯄毫π該p傷管理1.落實(shí)預(yù)防措施。2.翻身輔具、氣墊床等器具使用。3.發(fā)生壓力性損傷根據(jù)傷口狀況落實(shí)換藥。□排痰管理1.訓(xùn)練老人有效咳嗽，定時(shí)叩背，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械排痰、肺功能訓(xùn)練?！蹩谇蛔o(hù)理管理1.口腔護(hù)理。2.老人口腔情況觀察，異?？谇粴馕蹲R(shí)別、上報(bào)。□導(dǎo)管護(hù)理管理1.評(píng)估脫管風(fēng)險(xiǎn)。2.管道固定方法合適，定期消毒，定時(shí)巡查。3.檢查管道刻度是否脫出。□服藥管理1.口服藥發(fā)放，自備藥品管理。2.定期清理藥柜、查對(duì)服藥單。3.觀察老人服藥不良反應(yīng)。□意外風(fēng)險(xiǎn)防范管理1.落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施、高危風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。2.重點(diǎn)交接，預(yù)防意外事件發(fā)生?！跣睦砉芾矸?wù)（必要時(shí)）1.心理評(píng)估，制定個(gè)性化管理措施。2.提供心理關(guān)懷服務(wù)、心理支持?！跗渌赫兆o(hù)管理□生活照護(hù)管理1.定期進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生管理。2.保持老人床單元、衣物干凈。3.做好保暖指導(dǎo)、定期清理過期食品?！踹M(jìn)食管理1.每餐餐食服務(wù)。2.擺放合適的進(jìn)食體位。3.食物選擇，協(xié)助進(jìn)食、進(jìn)水，餐具清洗消毒。□排泄管理1.如廁方式管理。2.便秘的護(hù)理及預(yù)防，必要時(shí)人工排便。3.失禁性護(hù)理。□輔助器具使用管理1選擇合適的輔助器具如助行器、輪椅等。2.使用方法及注意事項(xiàng)管理。□身體清潔管理1.定期清潔老人身體、頭發(fā)、口腔、顏面部。2.保持老人身體清潔、無異味。□安全防護(hù)管理1.落實(shí)安全防護(hù)措施。2.提升有意識(shí)老人的安全防護(hù)意識(shí)?！跛哒兆o(hù)管理1.控制日間睡眠，增加日間活動(dòng)。2.注意環(huán)境，燈光適宜。3.必要時(shí)輔以藥物助眠?！鯐?huì)陰清潔管理1.會(huì)陰部的擦洗或沖洗。2.觀察會(huì)陰部情況，異常情況上報(bào)?！豕茱曊兆o(hù)管理1.經(jīng)管道（鼻飼管、鼻腸管、經(jīng)皮胃造瘺管、空腸造瘺）灌注適宜的流質(zhì)食物、水分和藥物。2.管道固定妥善。□其他：個(gè)性需求護(hù)理（需要時(shí)提供）□無創(chuàng)輔助通氣□霧化吸入□吸痰□靜脈留置針護(hù)理□CVC維護(hù)□PICC維護(hù)□引流管□造瘺管□營膳漿或營養(yǎng)制劑治療□其他□安寧療護(hù)服務(wù)（口健康教育口癥狀控制口舒適照護(hù)口心理輔導(dǎo)與人文關(guān)懷口門診服務(wù)口居家服務(wù)口不良事件預(yù)防口生存期評(píng)估口生前預(yù)囑口哀傷輔導(dǎo)）□其他：轉(zhuǎn)診服務(wù)□根據(jù)綜合定級(jí)情況開展機(jī)構(gòu)或社區(qū)、居家健康管理服務(wù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院?！醪∏榉€(wěn)定后經(jīng)評(píng)估適合出院（轉(zhuǎn)出）的，下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展健康管理服務(wù)。出院管理服務(wù)□家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)□常見慢性病及共病隨訪管理□認(rèn)知與情緒管理家屬培訓(xùn)指導(dǎo)□家屬日常生活照護(hù)技能培訓(xùn)□疾病復(fù)診指導(dǎo)□其他：服務(wù)開始時(shí)間服務(wù)終止時(shí)間健康管理員簽名年月日服務(wù)機(jī)構(gòu)說明：本表用于重度失能老年人在院期間的健康管理服務(wù)參考。

附錄C.5（規(guī)范性）失能老年人健康管理四級(jí)服務(wù)項(xiàng)目建議表（試行）老人姓名：性別：年齡：服務(wù)類別服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容說明□基礎(chǔ)疾病的輔助管理1.基礎(chǔ)疾病的注意事項(xiàng)、健康教育。2.定時(shí)巡診，實(shí)施調(diào)整用藥方案?！鯛I養(yǎng)支持管理1.營養(yǎng)評(píng)估，制定方案。2.膳食種類選擇。3.腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑。4.腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑保存管理。□生活習(xí)慣管理1.不良習(xí)慣管理，合理飲食、戒煙限酒。2.保持心理平衡?！踔嗅t(yī)藥服務(wù)管理1.中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)防病管理。2.養(yǎng)生保健、食療藥膳、情志調(diào)攝體質(zhì)調(diào)養(yǎng)等中醫(yī)健康管理。□非臨床康復(fù)服務(wù)1.定期康復(fù)評(píng)估，制定或調(diào)整管理方案。2.良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等服務(wù)?！跆弁摧o助管理1.舒適的體位擺放、舒適環(huán)境布置。2.遵醫(yī)囑給予止痛藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。3.開展疼痛教育，鼓勵(lì)老人主動(dòng)講述疼痛，教會(huì)老人疼痛自評(píng)方法。4.告知疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法。5.音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松