醫(yī)學(xué)專題-關(guān)于SYNTAX評(píng)分的病例討論

病例(bìnglì)討論患者王XX，女，67歲，主因“陣發(fā)胸痛15年，加重1月”經(jīng)門診(ménzhěn)以“冠心病”收入院。第一頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者于15年前于做家務(wù)時(shí)出現(xiàn)胸部悶痛，位于胸骨中段后，約手掌范圍大小，無(wú)放射，不伴憋氣(biēqì)、大汗，持續(xù)約30分鐘可緩解。反復(fù)發(fā)作，約3-5天發(fā)作一次，多于活動(dòng)中出現(xiàn)，均于含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”后約30分鐘可緩解。近1月胸痛發(fā)作頻繁，輕微活動(dòng)如擦地、做家務(wù)時(shí)出現(xiàn)胸痛，癥狀同前，持續(xù)約30分鐘可緩解。每天發(fā)作1-2次。第二頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt既往(jìwǎnɡ)史有“高血壓病”史20余年(yúnián)，血壓最高達(dá)250/?mmHg。有“高脂血癥”史1年。有“2型糖尿病”史2-3年。吸煙史5年，約2-3支/天，未戒煙。第三頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt入院(rùyuàn)查體體溫36.5攝氏度，脈搏69次/分，呼吸18次/分,血壓210/105mmHg，神志清楚，精神尚可(shànɡkě)，步入病房，平臥位。雙側(cè)頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界左大，心率69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平坦，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。第四頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查心電圖：竇性心律，心室率69次/分，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平(shuǐpíng)壓低約0.05-0.15mv。cTNI示<0.30ng/ml。BNP28ng/l。生化全項(xiàng)：GLU6.03mmol/l,TG1.68mmol/l,CHO4.30mmol/l,HDL-C1.09mmol/l,LDL-C2.68mmol/l。血常規(guī)、腫瘤三項(xiàng)、心肌酶、凝血系列未見異常。第五頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查心臟(xīnzàng)彩超：左室增大，LVd55.7mm，升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣反流（少量），EF58.5%。第六頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型，LAD近中段彌漫性病變，最重處70%狹窄，中段可見(kějiàn)瘤樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)端70%局限狹窄，LCX開口70%狹窄，近段70%局限狹窄，主OM近段40%狹窄，RAD中段節(jié)段性病變，最重處80%狹窄，遠(yuǎn)段70%狹窄。第七頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt討論(tǎolùn)目的進(jìn)一步治療(zhìliáo)方案選擇。

第八頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt冠心病危險(xiǎn)(wēixiǎn)評(píng)分與決策drugPCICABG第九頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt2012年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(zhìliáo)指南第十頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt危險(xiǎn)評(píng)分(píngfēn)和風(fēng)險(xiǎn)分層歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE)：用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)死亡率。主要應(yīng)用于血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及策略選擇。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)：是PCI人群術(shù)后MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但不適用于CABG術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)。可通過(guò)(tōngguò)確定PCI術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。

第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt危險(xiǎn)(wēixiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系(tǐxì)(NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的驗(yàn)證，僅用于PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(STS)及年齡一肌酐一射血分?jǐn)?shù)(ACEF)評(píng)分：已經(jīng)過(guò)外科手術(shù)患者驗(yàn)證，僅用于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。

第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt危險(xiǎn)評(píng)分(píngfēn)和風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)NSTE-ACS推薦采用全球(quánqiú)急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。建議根據(jù)GRACE評(píng)分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt

SYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)多支病變采用何種血運(yùn)重建方法一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期(yùqī)外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)2009年3月5日，SYNTAX（心臟外科與介入治療狹窄冠脈）研究結(jié)果在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEnglJMed2009，360:961）正式發(fā)表。該研究是第一個(gè)比較DES和CABG治療左主干(zhǔgàn)病變和3支血管病變的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，該研究引入了SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，整體評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)SYNTAX研究主要入選了來(lái)自歐洲和美國(guó)的共3075例左主干和（或）三支病變患者，其中1800例患者經(jīng)心臟外科及心臟內(nèi)科介入醫(yī)師(yīshī)評(píng)估接受PCI或CABG均可后，后隨機(jī)分為PCI組903例（使用TAXUS支架），CABG組897例。其研究終點(diǎn)為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、腦卒中、心肌梗死以及再次血運(yùn)重建術(shù)。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX試驗(yàn)1年研究(yánjiū)結(jié)果在低分區(qū)(0～22分)，PCI與CABG的效果相當(dāng)。在中分區(qū)(23—32分)，對(duì)于單純左主干病變患者，CABG與PCI效果仍然相當(dāng)，但在3支病變?nèi)巳褐校珻ABG優(yōu)于PCI。在高分區(qū)(≥33分)，CABG的主要(zhǔyào)不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯低于PCI。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)主要根據(jù)冠狀造影結(jié)果，采用冠脈樹16段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類型、病變部位、狹窄程度、病變數(shù)目及病變的具體特征對(duì)直徑≥1.5mm，狹窄程度≥50%的病變進(jìn)行(jìnxíng)綜合分析而最終得到的一個(gè)評(píng)分。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)該評(píng)分系統(tǒng)包括12個(gè)問(wèn)題(wèntí)，包括優(yōu)勢(shì)類型、病變數(shù)目、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞病變、三分叉、分叉病變、開口病變、嚴(yán)重迂曲病變、病變長(zhǎng)度＞20mm、嚴(yán)重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變）。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)SYNTAX評(píng)分過(guò)程中，每個(gè)病變應(yīng)該獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分，最終所有(suǒyǒu)病變?cè)u(píng)分的相加的總和定義為該患者冠脈病變復(fù)雜程度的積分。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)冠狀動(dòng)脈參照改良的AHA標(biāo)準(zhǔn)分為16個(gè)節(jié)段，不同節(jié)段的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)(gēnjù)其供血范圍進(jìn)行，主要以后降支由何側(cè)支血管提供為基準(zhǔn)，將每一部分的血管給予其對(duì)應(yīng)的權(quán)值，權(quán)值越大，其供血范圍越大。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt區(qū)段號(hào)號(hào)段定義號(hào)段解釋左優(yōu)勢(shì)型右優(yōu)勢(shì)型1右冠近端右冠開口至第一銳緣支起始部102右冠中段第一銳緣支起始部至第二銳緣支起始部103右冠遠(yuǎn)段左優(yōu)勢(shì)中為第二銳緣支起始部以后部分；右冠優(yōu)勢(shì)中為第二銳緣支起始部至后降支起始部104后降支1/16來(lái)自右冠后側(cè)支后降支發(fā)出以后部分，只存在右優(yōu)勢(shì)型0.5/16a來(lái)自右冠后側(cè)支0.5/16b來(lái)自右冠后側(cè)支0.5/第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt16c來(lái)自右冠后側(cè)支0.5/5左主干566前降支近段前降支開口至第一對(duì)角支3.53.57前降支中段第一對(duì)角支至第二對(duì)角支2.52.58前降支遠(yuǎn)段第二對(duì)角支發(fā)出以后119第一對(duì)角支119a第一對(duì)角支副支1110第二對(duì)角支0.50.5第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt

病變分類

分值

狹窄程度

完全閉塞

×5

明顯狹窄（50%～99%）

×2

完全閉塞

病程＞3個(gè)月或時(shí)間不明

+1

鈍性殘端

+1

橋狀側(cè)支

+1

閉塞遠(yuǎn)段顯影程度

+1/未顯影病變節(jié)段

邊支：存在，＜1.5mm

+1

多個(gè)邊支＜1.5mm或≥1.5mm

+1

三分叉病變

1個(gè)病變節(jié)段

+3

2個(gè)病變節(jié)段

+4

3個(gè)病變節(jié)段

+5

4個(gè)病變節(jié)段

+6

分叉病變

TypeA,B,C+1

TypeD,E,F,G+2

成角＞70度

+1

開口狹窄

+1

嚴(yán)重(yánzhòng)扭曲+2

病變長(zhǎng)度＞20mm

+1

嚴(yán)重鈣化+2

血栓性病變

+1

彌漫性/小血管病變

+1/每個(gè)病變節(jié)段第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt本例患者(huànzhě)SYNTAX評(píng)分LAD近段3.5×2=7嚴(yán)重鈣化(gàihuà)2中段2.5×2=5病變迂曲2長(zhǎng)度>20mm1,共計(jì)17分LCX近段0.5×2×2=2，OM1×2=2，嚴(yán)重鈣化2,開口病變1，共計(jì)7分RCA近段1×2=2，嚴(yán)重鈣化2中段1×2=2，左室后支1×2=2，共計(jì)8分

總分=17+7+8=32分

第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)在低分區(qū)(0～22分)，PCI與CABG的效果相當(dāng)。可根據(jù)患者個(gè)體特征、患者和醫(yī)生(yīshēng)意向選擇PCI或CABG。在中分區(qū)(23～32分)，對(duì)于單純左主干病變患者，CABG與PCI效果仍然相當(dāng)，但在3支病變?nèi)巳褐?，CABG優(yōu)于PCI。3支病變的患者應(yīng)選擇CABG，左主干病變患者可根據(jù)意向選擇PCI或CABG。在高分區(qū)(≥33分)，CABG的主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯低于PCI。應(yīng)選擇CABG，預(yù)后較PCI為佳。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptSYNTAX評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)的不足SYNTAX評(píng)分是一種建立在冠狀動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)上的危險(xiǎn)分層工具，只包括了冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，未包含臨床特點(diǎn)。SYNTAX研究目前僅隨訪了2年，還需長(zhǎng)期隨訪來(lái)確定遠(yuǎn)期療效及價(jià)值。積分的計(jì)算方法較為復(fù)雜，臨床上可操作性不佳，尤其對(duì)于急診病人不能適用，需要進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。沒有將術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)納入考量當(dāng)中，而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、完成手術(shù)例數(shù)、技術(shù)的熟練程度顯然對(duì)無(wú)論哪一種血管(xuèguǎn)成形術(shù)后的終點(diǎn)都是存在顯著影響的。

第二十