白塞病-教學(xué)講解課件

白塞氏病Behcet‘sdiseaseBD

急診內(nèi)科牛川

“絲綢之路病”

土耳其皮膚科醫(yī)師Behcet首次報告，以后世界各地均有發(fā)現(xiàn)。本病在日本、朝鮮、中國、中近東（土耳其、伊朗）以及東地中海地區(qū)發(fā)病率遠(yuǎn)較西方歐美國家為高。因有此地區(qū)分布，故有的學(xué)者稱本綜合征為“絲綢之路病”。

白塞病(BD)是一種以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征的自身免疫性疾病。病情呈反復(fù)發(fā)作和緩解的交替過程。大部分患者的預(yù)后良好，部分患者遺有視力障礙，20%的病人出現(xiàn)內(nèi)臟器官受累：血管型：有大、中型動脈、靜脈受累者；神經(jīng)型：有中樞或周圍神經(jīng)受累者；胃腸型：有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。白塞病是一種什么樣的疾病？

免疫學(xué)異常病因和發(fā)病機(jī)制

?環(huán)境遺傳感染：鏈球菌、病毒、結(jié)核桿菌交叉免疫反應(yīng)HLA-B51和外來抗原細(xì)胞免疫異常（Th1型淋巴細(xì)胞異常）中性白細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體病因?qū)W（一）感染

1.病毒

早期認(rèn)為病毒為其發(fā)病原因。有些報告發(fā)現(xiàn)HSV-1與本病發(fā)生關(guān)系的證據(jù)。

2.鏈球菌

由于一些患者常發(fā)扁桃體炎、咽炎及牙周炎等疾病，故認(rèn)為發(fā)病與這些病灶中的細(xì)菌有關(guān)。

3.結(jié)核菌自1964年，在我國有認(rèn)為發(fā)病與結(jié)核菌感染有關(guān)的病例報告，如肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等多種結(jié)核病灶。結(jié)核菌的65-KDa熱休克蛋白也與本病發(fā)生有關(guān)。

（二）微量元素

少數(shù)報告發(fā)現(xiàn)患者病變組織如血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腓腸神經(jīng)以及房水、血清和中性粒細(xì)胞內(nèi)多種微量元素含量增高，研究較多的是有機(jī)氯，有機(jī)磷和銅離子，其中以后者含量最高，這可能是由職業(yè)或環(huán)境因素所致。（三）遺傳因素

本病有地區(qū)性發(fā)病傾向，如多見于地中海沿岸國家；HLA-B5（+）是免疫遺傳性的標(biāo)志，其陽性率可達(dá)67%～88%，表明發(fā)病與HLA-B5有關(guān)，而與HLA-D，特別是HLA-DR也有一定關(guān)系。Behcet病易感性基因位于染色體6位臂上，在HLA-B與TNF-beta位點(diǎn)之間，這可能為以后研究基因治療提供方向。Behcet病無一定遺傳方式，可能染色體隱性遺傳。

（四）免疫異常

患者血清中存在抗口腔粘膜抗體，抗動脈壁抗體；另外，血清中尚存在復(fù)合物，其陽性可達(dá)60%，并與病情活動有關(guān)；除IgG、IgT和IgM輕度升高外，有時IgE升高；DIF檢查發(fā)現(xiàn)血管壁特別是細(xì)靜脈壁內(nèi)存在IgG、IgA、CIC和C3.本病有體液免疫與細(xì)胞免疫常表現(xiàn)，但一般傾向認(rèn)為細(xì)胞免疫異常與本病發(fā)生關(guān)系更為密切。

病理血管炎：皮膚、粘膜、視網(wǎng)膜、腦、肺等，中性多形核白細(xì)胞在血管壁的浸潤血管周圍有炎癥細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者有血管壁壞死大中小微血管(動、靜脈)均可受累，出現(xiàn)管腔狹窄和動脈瘤樣改變。血栓形成BD－－中國最常見的血管炎薈萃分析1994年～2004年間的46項(xiàng)研究～2000例血管炎病人；男性1144例，女性852例；起病年齡為33.8+/-12.2歲[均數(shù)+/-標(biāo)準(zhǔn)差]；平均病程為8.9+/-5.2年。

臨床表現(xiàn)

在我國病例中，發(fā)病以女性多見，男女之比約3：4。初發(fā)病年齡自4～70歲，而主要是16～40歲青壯年。全身許多臟器均可受累，而常發(fā)病部位是口腔、皮膚、生殖器、眼和關(guān)節(jié)；心和大血管、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)等部位，肺和腎臟也受累，其中肺部受累少見。損害初發(fā)部位，口腔55.2%，皮膚23.8%，生殖器和眼各為6.75%，報告偶有以中樞神經(jīng)系統(tǒng)初發(fā)病者。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—系統(tǒng)性癥狀內(nèi)臟器官受累－－局部血管炎所致神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、腦干損害、良性顱內(nèi)高壓、脊髓損害和周圍神經(jīng)病變。消化道：因多發(fā)性潰瘍而出現(xiàn)腹痛等癥狀，重者有腸出血、腸麻痹、腸穿孔、瘺管形成等。大中血管炎(動脈和靜脈)：造成組織缺血和靜脈梗阻癥狀。肺血管受累則表現(xiàn)為咯血、氣短、肺栓塞等癥狀。其他癥狀：發(fā)熱，以低熱多見，有時有高熱；關(guān)節(jié)痛多見，少數(shù)有關(guān)節(jié)腫，以膝關(guān)節(jié)受累多見；乏力、肌痛、頭暈等。神經(jīng)系統(tǒng)受累(0.8%-17.6%)上運(yùn)動神經(jīng)元損傷

頭痛

錐體外系損害

癲癇Text脫髓鞘性纖維化樣

腦干受累

精神癥狀

脊髓受累

周圍神經(jīng)受累

缺血性出血性

脊髓病變至癱瘓腸梗阻(7.15%)

消化道出血(30.7%)

腸穿孔(7.15%)

腹瀉(20%-46.1%)

胃腸道(2.4-21.9%)

腹痛(50%-84.6%)

BD心臟受累心臟瓣膜病變

心肌受累

冠狀動脈炎

心內(nèi)膜受累傳導(dǎo)系統(tǒng)受累

CT三維重建發(fā)現(xiàn)右股動脈有一約4.2cm大小的囊狀血管瘤BD血液系統(tǒng)改變3.7%BD合并骨髓異常增殖綜合癥(MDS)MDS可發(fā)生于BD確診之前、之后或者同時；MDS類型：RA到RAEB-t均有，針對MDS的治療通常無效。BD合并急性白血病(如AML-M2、AML-M4、ALL)惡性淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病血液系統(tǒng)疾病與BD發(fā)病機(jī)理之間的關(guān)系尚不明確。BD腎臟病變病理改變：腎小球、小管及繼發(fā)性淀粉樣變。臨床表現(xiàn) ①無癥狀蛋白尿、鏡下血尿； ②腎病綜合癥：多見于合并腎淀粉樣變者； ③部分患者發(fā)生腎功能不全，少數(shù)呈急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)，腎功能在短期內(nèi)急劇惡化。血栓性靜脈炎可造成腎靜脈血栓，表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱、腎臟在短期內(nèi)迅速腫大、尿蛋白增加或腎功能惡化。BD腎臟損害文獻(xiàn)報道：BD腎損害的發(fā)生率為0%～55%159例BD合并腎損害淀粉樣變69例腎小球腎炎51例腎血管病35例間質(zhì)性腎炎4例男性是各種類型腎病發(fā)生的危險因素AkpolatT,AkkoyunluM,AkpolatI,etal.RenalBehcet'sdisease:acumulativeanalysis.SeminArthritisRheum.2002Apr;31(5):317-37BD關(guān)節(jié)受累20.4%～65.3%男女相當(dāng)主要為四肢大關(guān)節(jié)受累，膝關(guān)節(jié)>踝關(guān)節(jié)>腕關(guān)節(jié)>肘關(guān)節(jié);癥狀：不適或疼痛，一般無紅腫及關(guān)節(jié)畸形；一般為亞急性或慢性過程，可反復(fù)出現(xiàn)。BD基本癥狀——復(fù)發(fā)性口腔潰瘍最基本的必備癥狀幾乎所有患者98%-100%常為首發(fā)癥狀；此起彼伏，>3次/年；復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍舌緣、頰粘膜、唇、軟腭；BD基本癥狀——復(fù)發(fā)性外陰潰瘍75%患者次數(shù)少，數(shù)目少；常見部位：女性的大、小陰唇，其次為陰道男性的陰囊和陰莖。也可在會陰或肛周。BD基本癥狀——皮膚表現(xiàn)下肢多形態(tài)，總發(fā)病率在97.4%，發(fā)生較早，24.5%病例以初發(fā)癥狀出現(xiàn)。少見而比較典型損害

⑴Sweet病樣皮膚損害：占2.41%，損害分布于頭面部，頸項(xiàng)、前臂、手背、小腿和足背。表現(xiàn)為水腫性紅斑、紅色水腫性丘疹和斑塊，和高起的結(jié)節(jié)等。均有不同程度或瘙癢感。多發(fā)生于口腔損害之后，可在其他損害仍在反復(fù)過程中停止發(fā)作。⑵淺表性游走性血栓性靜脈炎：在皮膚損害中只占3.38%，常是男性發(fā)病。主要發(fā)生在一或兩側(cè)大隱靜脈，少數(shù)為足背靜脈和肘部靜脈。呈游走性血栓性靜脈炎表現(xiàn)。均發(fā)生在本病反復(fù)發(fā)作并較嚴(yán)重過程中，61%病例伴發(fā)不同程度眼底病變。經(jīng)3～5年反復(fù)發(fā)作后逐漸緩解以致停止發(fā)作傾向。3.罕見的一般性損害

主要是多形紅斑樣損害，丘疹壞死性結(jié)核的損害、環(huán)狀紅斑樣損害和類色素性紫癜性苔蘚樣皮炎損害。這些損害形態(tài)雖類似各有關(guān)獨(dú)立疾病，而基本病變與皮膚淺層血管有關(guān)。其發(fā)生較晚，發(fā)生率較低，反復(fù)發(fā)作時間多在3～5年之間。對估計預(yù)后和輔助診斷方面價值不大。皮膚表現(xiàn)針刺反應(yīng)

(注射部位出現(xiàn)膿皰疹)

BD病人中陽性率高于正常人群

(58.66%vs.18.51%,OR=6.245)

HLAclassIandclassIIgenotypinginpatientswithBD:aregionalstudyofeasternpartofTurkey.TissueAntigens.2004;64(3):293-7

是目前診斷白塞病唯一的特異性體征；57.9%的BD患者針刺反應(yīng)陽性男性患者的陽性率明顯高于女性(70%vs.41.7%，p<0.001)針刺反應(yīng)-——BD特異性高、病情活動凡針刺24-48小時后，局部針眼處有毛囊樣小紅點(diǎn)或膿皰者為陽性。本病活動期時陽性率高于緩解期靜脈穿刺類似皮損具同等價值BD眼病致盲率為14.58%葡萄膜炎(21.9%-57.1%)虹膜炎(12.5%-40%)視網(wǎng)膜炎(14.3%)結(jié)膜炎(3.6%-12.5%)角膜炎(8.9%)玻璃體混濁(3.1%)眼部受累(9.38%-62.5%)白塞病——眼部病變眼球的結(jié)構(gòu)眼球機(jī)構(gòu)由外向內(nèi)可分為三層：纖維膜、色素膜、視網(wǎng)膜纖維膜：分為角膜、鞏膜

色素膜又叫葡萄膜營養(yǎng)眼內(nèi)組織及遮光的作用前色素膜（虹膜、睫狀體）后色素膜（脈絡(luò)膜）眼底顧名思義是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的組織。它包括視網(wǎng)膜、視神經(jīng)乳頭和視網(wǎng)膜中央血管

BD基本癥狀——眼部病變

50%患者眼部受累，葡萄膜炎(色素膜炎)最常見，也有因視網(wǎng)膜血管炎而形成的視網(wǎng)膜炎。反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致視力下降或失明，甚至失明后還可發(fā)作，是本病致殘最主要的原因。

男性多于女性。，且病變較重；

主要臨床表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、眼球痛、畏光流淚、異物感以及飛蚊癥等。葡萄膜炎（色素膜炎）

前色素膜炎（即虹膜脈絡(luò)體炎）伴前房積膿往往導(dǎo)致失明；后色素膜炎及視網(wǎng)膜和玻璃體病變是失明最主要的原因；主要癥狀為視力減退，即使應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和各種免疫抑制劑，大約30％的患者在起病5年內(nèi)視力顯著減退，甚至失明。葡萄膜炎視網(wǎng)膜血管炎

包括視網(wǎng)膜動脈炎和靜脈炎，為全身血管炎的標(biāo)志之一，視網(wǎng)膜靜脈炎可并發(fā)血栓形成。一旦發(fā)生視網(wǎng)膜血管炎，雙側(cè)視力進(jìn)行性減退，平均于發(fā)病4年內(nèi)失明。其他眼病變

炎癥還可累及鞏膜、角膜、結(jié)膜和視神經(jīng)，引起多種繼發(fā)性病變，諸如眼底出血、玻璃體混濁、青光眼等，影響視力，很難恢復(fù)。

男性 女性例數(shù) 599(68%) 281(32%)發(fā)生葡萄膜炎年齡(歲) 28.5 30視力0.1 30.9% 24.2%視力(>0.1)受損危險度*

5年 21% 10%

10年 30% 17%眼部受累：單側(cè)78.1%，雙側(cè)21.9%；男女均以全葡萄膜炎最為多見；男性病人中眼底病變以及危及視力的并發(fā)癥較女性多見。

UveitisinBehcetdisease:ananalysisof880patients.

AmJOphthalmol.2004;138(3):373-80880例BD病人眼病的臨床分析*Kaplan-Meier生存分析白塞病眼病——相關(guān)危險因素發(fā)病最初2年以內(nèi)青年：年齡小于等于32歲男性血栓性血管炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累Ophthalmology.1997Apr;104(4):701-5.

BD的首發(fā)臨床表現(xiàn)外陰潰瘍關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛眼炎口腔潰瘍結(jié)節(jié)紅斑21.5%19.2%66.8%10.6%5.2%各系統(tǒng)受累時間

(距起病)(年)眼部大血管消化神經(jīng)血液

5.7(0.5-12)

2.3(0-12)

3.6(0.6-13)

4.2(0.2-13)

4.7(2-21)男性與女性BD病人的嚴(yán)重程度不同大血管(11.8%vs.2.2%,p<0.001，OR=5.947)；眼部受累(39.9%vs.27.9%,p<0.001，OR=1.715)；心臟受累(5.4%vs.2.1%,p<0.005，OR=2.661)；神經(jīng)系統(tǒng)受累(8.0%vs.4.5%,p<0.05，OR=1.845)男性病人更重【實(shí)驗(yàn)室檢查】白塞病無特異血清學(xué)檢查：診斷依靠臨床表現(xiàn)有時有輕度球蛋白升高；血沉輕中度增快；

PPD抗體則有約40%增高。1989年白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)(ISG)主要條件：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍或庖疹性潰瘍，>3次/年次要條件：復(fù)發(fā)性外陰潰瘍(經(jīng)醫(yī)生確診或本人確認(rèn)有把握的外陰潰瘍或疤痕)眼?。浩咸涯ぱ住⒁暰W(wǎng)膜血管炎、裂隙燈下的玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)。皮膚病變：結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎、丘疹性膿皰疹等。針刺反應(yīng)（+）

具備主要條件，加上次要條件4項(xiàng)中任何2項(xiàng)

其他與本病密切相關(guān)并有利于本病診斷的癥狀有：皮下栓塞性靜脈炎 關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛 深靜脈栓塞 動脈閉塞和/或動脈瘤動脈栓塞或動脈瘤 消化道潰瘍 副睪炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變肺血管炎癥和漿膜炎

胃腸道受累

腎臟受累

家族史

嚴(yán)重的頭痛并頸部僵硬(可能的無菌性腦膜炎) 鑒別診斷詳細(xì)病史和分析至關(guān)重要白塞綜合征1.SLE和SS等CTD——ANA譜

2.Reiter綜合征

Steven-Johnson綜合征炎性腸病

3.WG和其他血管炎——ANCA

4.腫瘤淋巴瘤、惡組

5.AIDS輸血史AS：25-33%，多急性虹膜睫狀體炎。

急性葡萄膜炎18-34%患AS

AS其他風(fēng)濕性疾病常見眼病

RA眼部鞏膜炎：可影響視力。患者可伴有雷諾現(xiàn)象，RF多為陽性，補(bǔ)體常降低。Reiter‘ssyndrome：33-100%結(jié)膜炎。長期隨訪急性虹膜睫狀體炎50%SS干燥性角膜結(jié)膜炎因淚腺分泌功能低下所致。嚴(yán)重者可致角膜潰瘍，甚至穿孔、失明。SLESLE：常見視網(wǎng)膜血管病變、球后視神經(jīng)炎圖：視網(wǎng)膜微血管梗塞orcytoidbody,

cytoidbodies大動脈炎：包括缺血性綜合征和高血壓眼底改變兩方面。頭臂動脈的狹窄或阻塞:頭疼、頭暈、一過性黑蒙、視力減退等眼部缺血性癥候群最具特征慢性缺血性眼底:視網(wǎng)膜動靜脈吻合,嚴(yán)重者導(dǎo)致失明。啟示（1）對于青年女性出現(xiàn)不明原因的缺血性眼底改變時應(yīng)考慮TA的可能性，盡量查找原因。（2）詳細(xì)詢問病史，重視體格檢查：血管雜音，四肢血壓，肢體溫度等。韋格納肉芽腫WG50%眼病眼眶、鞏膜炎、視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)病變DM

眼瞼部淡紫色斑復(fù)發(fā)性多軟骨炎：41%鞏膜炎葡萄膜炎眼瞼鞏膜炎全層風(fēng)濕病眼表總結(jié)