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文檔簡介

大病醫(yī)療救助申請書申請人信息姓名：XXX年齡：XX歲身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXX居住地址：XXXXX推薦單位單位名稱：XXXXX單位聯(lián)系人：XXX單位聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX疾病信息疾病名稱：XXXXX疾病診斷時間：XXXX年XX月XX日疾病發(fā)作情況：第一次發(fā)作時間：XXXX年XX月XX日發(fā)作方式：XXXX發(fā)作時癥狀：XXXX醫(yī)院名稱：XXXX治療方案：XXXX治療費用：XXXX元附加說明：醫(yī)療費用醫(yī)療費用總額：XXXX元自費部分：XXXX元申請救助部分：XXXX元申請理由本人患有XXXX疾病，需要接受相關(guān)治療。經(jīng)過多次治療，醫(yī)療費用已經(jīng)達到了XXXX元。由于本人家庭經(jīng)濟狀況困難，無法承擔這筆巨額醫(yī)療費用，故申請大病醫(yī)療救助。同時，本人已聯(lián)系了相關(guān)單位并經(jīng)其推薦，希望能夠得到救助，減輕本人及其家庭的經(jīng)濟負擔。希望救助部門考慮本人的申請，給予相關(guān)幫助，謝謝！申請人聲明本人承諾：所提供的上述信息均為真實、準確、完整的，如發(fā)現(xiàn)有不實之處，我愿意承擔一切責任。同時，本人同意并愿意接受有關(guān)部門的審核和對本人申請的調(diào)查核實。推薦單位意見推薦單位確認：本人所提供的信息真實可靠，家庭經(jīng)濟狀況確實困難，故推薦申請大病醫(yī)療救助。同時，推薦單位將對本人申請進行助力和監(jiān)督。附件本人身份證、戶口簿等有效證件復印件本人基本信息及疾病診斷證明醫(yī)院出具的相關(guān)發(fā)票、收據(jù)、結(jié)算單等相

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