護(hù)理病歷階段小結(jié)范文護(hù)理病歷書寫范文

護(hù)理病歷階段小結(jié)范文護(hù)理病歷書寫范文運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表23－2）。在記錄中應(yīng)注意：1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號(hào)括明。2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。3．除必須了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問題。二、計(jì)劃護(hù)理單是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書面記錄（表23－3）。1．護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。2．護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。3．護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的具體方案。4．評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護(hù)理計(jì)劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃；③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類。三、病程記錄護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括估計(jì)資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)（表23－4）。病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時(shí)記錄。四、護(hù)理小結(jié)護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問題等。五、出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表23－2護(hù)理病歷首頁姓名冠X性別男年齡72床號(hào)13住院號(hào)179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時(shí)間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時(shí)間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時(shí)間入院方式：臥位、坐位、步行入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護(hù)理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對(duì)光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：1、書寫整體護(hù)理病歷的意義2、整體護(hù)理病歷的內(nèi)容整體護(hù)理病歷包括三部分內(nèi)容；(1)入院病人評(píng)估表(即護(hù)理病歷首頁)這些資料主要包括：病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。入院診斷、收集資料時(shí)間護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動(dòng)、過敏臾、心理狀態(tài)。生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的病人。由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。(2)護(hù)理記錄單(PIO)書寫此護(hù)理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：書寫格式首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。護(hù)理病程記錄要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)即前面有的護(hù)理問題，其效果評(píng)價(jià)，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。出院前一天的護(hù)理記錄，簡要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評(píng)價(jià)一下，或者是寫明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（3）出院指導(dǎo)同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士簽名。出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對(duì)病人不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)。3、書寫護(hù)理病歷相關(guān)注意事項(xiàng)（1）初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。（2）危重、搶救病人的護(hù)理病程隨時(shí)記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。（3）書寫護(hù)理病歷以后，取消交班報(bào)告，減少重復(fù)勞動(dòng)，晨會(huì)交班用口述，重點(diǎn)要突出且有條理性。（3）出院指導(dǎo)同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士簽名。出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對(duì)病人不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。3、書寫護(hù)理病歷相關(guān)注意事項(xiàng)（1）初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。（2）危重、搶救病人的護(hù)理病程隨時(shí)記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。（3）書寫護(hù)理病歷以后，取消交班報(bào)告，減少重復(fù)勞動(dòng)，晨會(huì)交班用口述，重點(diǎn)要突出且有條理性。根據(jù)病史，該病人診斷：1、急性上消化道出血2、病毒性肝炎乙型肝硬化？腹腔積液？3、中度貧血（急性失血性）發(fā)病機(jī)制：乙肝日久，未正規(guī)治療或治療效差，病變逐漸發(fā)展，肝細(xì)胞廣泛壞死、纖維化而形成肝硬化，繼而可演變?yōu)楦伟?。肝硬化后肝門靜脈壓力升高，致使下腔靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈曲張。胃及食道靜脈曲張后易破裂出血，導(dǎo)致大出血。此病一般伴腹部靜脈曲張，可見腹壁靜脈迂曲呈蚯蚓狀，由于肝臟滅活雌激素功能減退，?？煽吹街┲腽?，以大小魚際處最常見。肝臟功能減退合成蛋白減少，可見低蛋白血癥，加上下腔靜脈壓力升高，故可形成腹水。肝功異常，故膽紅素升高。護(hù)理：1、一級(jí)護(hù)理，禁食2、絕對(duì)臥床休息，由于休克血壓，故應(yīng)采取休克體位。3、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。我想你應(yīng)該是護(hù)理系在校學(xué)生或進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的實(shí)習(xí)生或剛參加臨床工作的護(hù)士，不管屬哪種情況。希望你以后好好把基礎(chǔ)打牢，在百度提問，是在走捷徑，而臨床工作關(guān)系患者的生死，萬萬沒有捷徑可走，真正遇到緊急情況的時(shí)候是沒有時(shí)間來百度的，希望你能明白我的意思，珍惜現(xiàn)在的時(shí)光好好學(xué)習(xí)。如有說的不對(duì)的地方，敬請(qǐng)斧正！護(hù)理病歷書寫規(guī)范(zt)[xx-8-513:59:00|By:jiangman]目錄護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則2.1體溫表2.2長期醫(yī)囑單2.3臨時(shí)醫(yī)囑單2.4入院病人評(píng)估表2.5首次護(hù)理記錄2.6護(hù)理記錄2.6.1一般病人護(hù)理記錄2.6.2危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單2.7護(hù)理記錄（送手術(shù)記錄）2.8手術(shù)護(hù)理記錄單2.9出院小結(jié)與指導(dǎo)2.10病人健康教育評(píng)估表2.11住院病歷排序1、護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則1.1記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識(shí)和連線。1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯(cuò)別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個(gè)字。1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書）書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。1.6上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時(shí)用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。1.7一律采用中華人民法定計(jì)量單位：米m厘米cm毫米mm微米u(yù)m升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時(shí)書寫護(hù)理病歷，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。1.9使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。10書寫時(shí)間一律用24小時(shí)制。書寫規(guī)范體溫表2.1.1楣欄：用藍(lán)黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)。入院日期：年份必須寫4位數(shù)。床號(hào)、科別：填寫入院時(shí)安排的床號(hào)、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號(hào)、科室后加“一”號(hào)，并寫明轉(zhuǎn)往的床號(hào)、科室。例如：內(nèi)二科f外一科，2—3。2.1.2日期欄：用藍(lán)黒色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“11-0”，以回病室時(shí)間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號(hào)第一次術(shù)后第9天，11：45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（11-0）”，則寫成“9（11-0）”；如2000-12-19號(hào)0：30AM回病室，則在12月19號(hào)手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“11-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。42?40°C欄：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時(shí)間，按12小時(shí)記，具體到時(shí)和分，填寫死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時(shí)間。轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時(shí)30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時(shí)填寫“轉(zhuǎn)入—五時(shí)三十分”。急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫“急診入院手術(shù)”及時(shí)間，。私自離院、拒絕監(jiān)測體溫者護(hù)士可在體溫單42C下注明“外出”、“拒測”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護(hù)理記錄注明。34?36C欄：用藍(lán)色簽字筆在34C上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時(shí)注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35°C下用藍(lán)色簽字筆填寫降溫方式等。2.1.7體溫曲線的繪制：用藍(lán)筆繪制符號(hào)：口溫“?”，腋溫“X”，肛溫“0”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。物理降溫半小時(shí)后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39C，處理后半小時(shí)復(fù)測39.5C，則在39.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C，若處理后半小時(shí)復(fù)測體溫38.5C，則在38.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C。在縱行35C以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。如體溫和脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓點(diǎn)外畫紅圓圈表示。如體溫不升者，不需繪制體溫，在35°C以下寫明“體溫不升”（需低溫計(jì)測試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。病人體溫突然上升或下降應(yīng)給予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“v”表示核實(shí)。臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測。2.1.8脈搏曲線繪制：脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。脈搏短絀的病人測量脈搏的同時(shí)必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。2.1.9呼吸用數(shù)字表示，不做常規(guī)測試，根據(jù)病情或醫(yī)囑測試并記錄。用藍(lán)黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。2.1.10總?cè)胍毫繖冢河盟{(lán)黑色筆填寫。按護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑要求，每24小時(shí)（7AM?次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次總?cè)肓浚òㄝ斠?、飲水、食物等），下夜班把?shù)字（不寫單位）填入前一日欄內(nèi)。2.1.11排出量欄：用藍(lán)黑色筆填寫，只填寫數(shù)字。大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫一次，記錄昨天中午12時(shí)至今天中午12時(shí)期間的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E” “0/E”表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對(duì)已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數(shù)者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時(shí)（7AM?次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內(nèi)。導(dǎo)尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。C.排出量空白欄:每24小時(shí)（7AM?次日7AM）統(tǒng)計(jì)總量一次，下夜班把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗(yàn)欄下面填寫。根據(jù)醫(yī)囑可將24小時(shí)的痰量、抽出液等記入空白欄。按醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)24小時(shí)總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護(hù)理記錄單上分次記錄出、入量。2.1.12血壓欄：用藍(lán)黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。按照醫(yī)囑測量并記錄，每周最少一次，新入院病人當(dāng)天須測血壓一次。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。C.按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護(hù)理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應(yīng)欄內(nèi)。2.1.13體重欄：用藍(lán)黑色筆填寫。病人入院時(shí)應(yīng)測量體重一次，如不能測量時(shí)，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應(yīng)注明“臥床”，病情需要可增加測量次數(shù)。2.1.14藥敏試驗(yàn)欄:根據(jù)醫(yī)囑用藍(lán)黑色筆填寫藥物名稱，青霉素簡寫“PG”，鏈霉素簡寫“SM”，破傷風(fēng)抗毒素簡寫“TAT”，碘過敏試驗(yàn)簡寫“I”，普魯卡因、細(xì)胞色素C等無規(guī)范簡寫者均用文字填寫。例:PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：藍(lán)黑色筆寫括號(hào)，陰性結(jié)果用在括號(hào)內(nèi)寫“-”；陽性結(jié)果，用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫“+”，并在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時(shí)間某藥敏試驗(yàn)陽性，并注明兩個(gè)感嘆號(hào)，例“xx年4月7日10AM青霉素藥敏試驗(yàn)陽性??！”。C.記錄時(shí)間：在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫結(jié)果，同一天做兩種藥敏試驗(yàn)時(shí)，一格填寫一個(gè)結(jié)果，依此縱形排列。同一天做兩種以上藥敏試驗(yàn)，則在欄下加寫。d.入院評(píng)估時(shí)，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過敏史，后注明兩個(gè)感嘆號(hào)，例：“有青霉素過敏史??！”。2.1.15周數(shù)：用藍(lán)黑色筆依次序填寫。2.1.16體溫測試要求：參考資料：［內(nèi)科護(hù)理論文］具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時(shí)詢問，避免承擔(dān)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各專科業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，采用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對(duì)問題，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)，不得中斷。4、記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護(hù)理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。6、“八重視”：重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；重視事件匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果的及時(shí)妥當(dāng)記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。7、不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。8、病情變化時(shí)，按問題重要性調(diào)整書……護(hù)理診斷體液過多有感染危險(xiǎn)護(hù)理措施物理降溫或藥物降溫臥床休息減少腎臟負(fù)擔(dān)限制水和鹽攝入，適當(dāng)?shù)鞍讛z入控制輸液，遵醫(yī)囑給與相應(yīng)醫(yī)囑治療適當(dāng)抬高頭部，緩解眼瞼水腫預(yù)防交叉感染保持空氣流通協(xié)助水腫部位護(hù)理第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近