內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：疼痛治療

疼痛治療PainManagement

我們身邊的疼痛？

疼痛曾經(jīng)給你帶來(lái)什么情感體驗(yàn)？一、疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。

Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)，IASP,1986疼痛的定義

機(jī)體在受到傷害刺激時(shí)不僅感覺疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)：疼痛一方面引起機(jī)體的防御性反應(yīng)，具有避免機(jī)體受到傷害的保護(hù)作用。缺點(diǎn)：疼痛常伴有組織細(xì)胞的損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長(zhǎng)期的疼痛常常使病人難以忍受。

治療和消除疼痛，解除病人痛苦

疼痛是一種主觀感受，因此不同個(gè)體對(duì)疼痛的感受是不同的，同一個(gè)體在不同時(shí)期對(duì)疼痛的反應(yīng)也不一樣。理念的共識(shí)：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)

疼痛對(duì)機(jī)體的影響

精神情緒反應(yīng)急性

興奮、焦慮慢性

抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝應(yīng)激反應(yīng)激素釋放

兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負(fù)氮平衡

分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強(qiáng)

血糖、酮體、乳酸↑心血管系統(tǒng)交感NS興奮

血壓↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動(dòng)受限，血液粘滯呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無(wú)力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑

痛覺過(guò)敏或異常疼痛免疫系統(tǒng)免疫力↓感染腫瘤擴(kuò)散

凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)血小板粘附功能增強(qiáng)纖溶功能減弱

疼痛的分類

classifyforpain

1、按疼痛的程度:輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛2、按起病緩急分類急性疼痛（acutepain）慢性疼痛（chronicpain）急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義,可逆轉(zhuǎn)無(wú)意義,不可逆可明確描述，近期發(fā)生持續(xù)>1個(gè)月原因明確原因可能不明確自主神經(jīng)激活產(chǎn)生自主神經(jīng)適應(yīng)和植物神經(jīng)表現(xiàn)阿片受體不發(fā)生改變阿片受體增加其他疼痛分類1.反射性疼痛：常見于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征2.心因性疼痛：如精神壓抑導(dǎo)致的頭痛3.軀體疼痛：可分為體表疼痛或深部疼痛4.內(nèi)臟疼痛：如膽絞痛5.傳入神經(jīng)阻滯：如幻肢痛6.特發(fā)性疼痛：特發(fā)性疼痛：劇烈疼痛至少6個(gè)月疼痛部位與神經(jīng)支配不相符全身檢查無(wú)相應(yīng)的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)

慢性疼痛的診斷、評(píng)估和治療方法慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過(guò)一種急性疾病的正常病程或超過(guò)損傷愈合的合理時(shí)間，或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)超過(guò)一個(gè)月。慢性疼痛是一種疾?。簩?duì)慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過(guò)程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制。對(duì)于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參加正常的生活和社交活動(dòng)。慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛頸肩腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等四肢慢性損傷性疾?。弘烨恃?、肱骨外上髁炎神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風(fēng)濕免疫性疼痛：類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎周圍血管性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足癌性疼痛痛風(fēng)心理性疼痛慢性疼痛的診斷（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛時(shí)間3.疼痛性質(zhì)4.可能改變疼痛的因素（二）、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：體檢：注意顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、血象、電解質(zhì)、血沉等影像學(xué)檢查：如X線、CT、MRI和超聲檢查等慢性疼痛的評(píng)估（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)估的評(píng)估原則：1.相信患者的主訴2.全面評(píng)估疼痛3.動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主“患者說(shuō)痛，就是痛;

患者說(shuō)有多痛，就有多痛”2.全面評(píng)估疼痛獲得詳盡可信的疼痛主訴病史全面體格檢查及神經(jīng)學(xué)檢查評(píng)估病人的精神心理狀況評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度3.動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛：經(jīng)常性評(píng)估，單次評(píng)估是絕對(duì)不夠的疼痛是隨疾病進(jìn)展不斷變化的動(dòng)態(tài)評(píng)估的意義評(píng)價(jià)疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NumericRateScale,NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VerbalRateScale,VRS)

視覺模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)

疼痛強(qiáng)度評(píng)分“Wong-Baker臉”數(shù)字分級(jí)法

NumericRateScale，NRS

012345678910無(wú)痛影響睡眠無(wú)法入睡

劇痛輕度重度中度程度分級(jí)法

VerbalRateScale,VRS0級(jí)：無(wú)疼痛I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位程度分級(jí)法

VerbalRateScale,VRS0級(jí)：無(wú)疼痛I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位視覺模擬法

VisualAnalogueScale,VAS劃一長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為10cm),一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線無(wú)痛劇痛

由評(píng)估者根據(jù)患者劃*的位置測(cè)算其疼痛程度，如將劃線垂直即可象體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動(dòng)態(tài)的半定量的疼痛程度Wong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的表情簡(jiǎn)單直觀，適合于3歲及以上的兒童和認(rèn)知障礙的患者

無(wú)痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛疼痛治療的基本原則和常用方法

疼痛的規(guī)范化處理

GoodPainManagement,GPM一、疼痛的規(guī)范化處理：規(guī)范化疼痛處理的基本原則包括：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最小全面提高患者的生活質(zhì)量（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量（二）疼痛的診斷及評(píng)估：掌握正確的評(píng)估方法定期再評(píng)價(jià)NRS<3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3次；24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物的次數(shù)<3次無(wú)痛睡眠；無(wú)痛靜止；無(wú)痛活動(dòng)（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)為：疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%非甾類抗炎藥（NSAIDs）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Opioids）抗抑郁藥（Antidepressants）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癲癇藥其他藥物：曲馬多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可樂(lè)定（Clodine）等神經(jīng)阻滯主要方法傷害性刺激疼痛(如燒灼痛)最佳

行為或精神性疼痛無(wú)效長(zhǎng)效局麻藥常用阻滯方法臂叢神經(jīng)阻滯與腰肌間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯合用，用于髖以下下肢外科手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛坐骨神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯-交感神經(jīng)阻滯與交感神經(jīng)有關(guān)的疼痛

偏頭痛、幻肢痛、血管閉塞性脈管炎

雷諾綜合征、帶狀皰疹星狀神經(jīng)節(jié)阻滯stellateganglionblock腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯lumbarsympatheticganglionblock神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯下C、T1交感神經(jīng)節(jié)融合

C7和T1間前外側(cè)

支配頭、頸、上肢0.25%布比或1％利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

霍納(Horner)綜合征，手溫度↑并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應(yīng)②誤注硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔→血壓↓、呼吸停止③氣胸④膈神經(jīng)麻痹⑤喉返神經(jīng)麻痹神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯4~5對(duì)(L2交感神經(jīng)節(jié))

腰椎前側(cè)面，腰大肌及其筋膜前

左：腹主動(dòng)脈后，右：下腔靜脈后

支配盆腔內(nèi)臟及下肢血管0.25%布比或1%利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

下肢溫度升高，血管擴(kuò)張并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應(yīng)②誤注蛛網(wǎng)膜下腔→全脊髓阻滯③損傷大血管→局部血腫神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯痛點(diǎn)注射明顯壓痛點(diǎn)腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、緊張性頭痛、腰肌勞損1%利多或0.25%布比1～4ml

+潑尼松龍混懸液0.5ml(12.5mg)1～2次/w，3～5次=1療程微創(chuàng)介入治療射頻激光臭氧水刀雙極水冷旋切膠原酶針灸療法針刺療法常用(較灸法)急慢性疼痛止痛確切取穴部位體針耳針刺激方法手法電針按摩療法(推拿)身體一定部位或穴位

沿經(jīng)絡(luò)運(yùn)行路線或氣血運(yùn)行方向各種手法矯正骨和關(guān)節(jié)解剖位置異常

改善神經(jīng)肌肉功能

調(diào)整臟器的功能狀態(tài)頸椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎

腰肌勞損、腰椎間盤突出癥物理療法電療、光療、磁療、石蠟療法癌癥鎮(zhèn)痛不宜消炎消腫鎮(zhèn)痛解痙改善局部血液循環(huán)提高組織新陳代謝軟化瘢痕促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

transcutaneouselectricalnervestimulationTENS電脈沖刺激治療儀低壓、低/高頻脈沖電流透過(guò)皮膚刺激神經(jīng)機(jī)制：提高痛閾，閘門學(xué)說(shuō)疼痛部位/附近、支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)部位≈電針療法(針刺)硬膜外腔脊髓電刺激心理療法解釋、鼓勵(lì)、安慰調(diào)動(dòng)主觀因素支持療法催眠暗示療法放松療法生物反饋法認(rèn)知療法癌癥疼痛治療癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感覺。癌痛的現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有750萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛疼痛治療(painmanagement)對(duì)各種原因所致的疼痛，采用藥物和(或)神經(jīng)阻滯等各種綜合方法進(jìn)行治療，以緩解或消除癥狀，提高生活質(zhì)量單純鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療注意

概論

????癌性疼痛的原因癌癥相關(guān)(78％左右)–骨–神經(jīng)壓迫/浸潤(rùn)–軟組織浸潤(rùn)–血管–肌肉痙攣–淋巴水腫–顱內(nèi)高壓治療相關(guān)(10％左右)–手術(shù):神經(jīng)損傷、術(shù)后疤痕 、術(shù)后粘連–放療:灼傷/纖維化–化療:神經(jīng)病變與癌癥/虛弱相關(guān)的伴隨癥狀/疾病–便秘–褥瘡–膀胱痙攣–關(guān)節(jié)強(qiáng)直–帶狀皰疹

/帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌癥無(wú)關(guān)–關(guān)節(jié)炎–心絞痛–創(chuàng)傷–原有疼痛癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法微創(chuàng)介入治療：神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)嗎啡泵放療、化療和激素療法其它階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服/無(wú)創(chuàng)給藥2、按時(shí)給藥3、按階梯給藥4、個(gè)體化給藥5、注意具體細(xì)節(jié)口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠無(wú)創(chuàng)的用藥方法。按時(shí)按時(shí)用藥指止痛劑應(yīng)有規(guī)律地“按時(shí)”給予，而不是需要時(shí)才給。第二劑量應(yīng)在前一劑量藥效消失之前給予，以持續(xù)的解除疼痛，不得拖延給藥時(shí)間，晚上睡前可增加藥物劑量的50％～100％，以保證無(wú)痛睡眠。按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度，由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。首先要選擇非阿片類藥物，如果推薦的藥物劑量和用法達(dá)不到止痛效果或疼痛加劇時(shí)，則進(jìn)入第二階梯加入弱阿片類藥物；若非阿片類藥物加弱阿片類藥物仍不能有效控制疼痛，或疼痛繼續(xù)加劇則應(yīng)進(jìn)入第三階段；使用阿片類藥物如首次就診時(shí)的疼痛是中至重度，其治療應(yīng)從第二或第三階梯開始。個(gè)體化給藥阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，存在明顯個(gè)體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無(wú)明顯不良反應(yīng)的用藥劑量。注意具體細(xì)節(jié)有效的疼痛控制取決醫(yī)生、護(hù)士、病人的共同合作。對(duì)使用止痛藥的患者，應(yīng)密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng)及時(shí)采取必要措施，減少藥物的不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛治療效果。對(duì)阿片類藥物認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤觀念易產(chǎn)生“成癮”視心理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過(guò)嚴(yán)世界衛(wèi)生組織嗎啡醫(yī)用的正確概念

用強(qiáng)阿片類藥物治療成癮者罕見要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要可植入藥泵可植入輸注系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)感染機(jī)會(huì)少不依賴外部設(shè)備行動(dòng)方便缺點(diǎn)價(jià)格昂貴容量受限（20ml、40ml）優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單價(jià)格適宜容量大(視外接輸入泵容量)缺點(diǎn)依賴外部設(shè)備增加感染機(jī)會(huì)便利性差需要精心管理和護(hù)理1231981年，美國(guó)開展首例鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療頑固性癌痛并獲得成功1991年，F(xiàn)DA