胰島素劑量設(shè)定與調(diào)整課件

胰島素泵劑量設(shè)定與調(diào)整1編輯版ppt內(nèi)容初始劑量的設(shè)定每日胰島素總量計算劑量分配基礎(chǔ)率餐前大劑量劑量的調(diào)整補(bǔ)充大劑量基礎(chǔ)率調(diào)整餐前大劑量調(diào)整2編輯版ppt初始劑量設(shè)定生理性胰島素的分泌：每天胰島素總量：48U

基礎(chǔ)胰島素：1U/hr×24=24U

餐時胰島素：24U生理狀態(tài)下24hr胰島素敏感性：

0am-3am:胰島素敏感性最好

3am-8am:胰島素敏感性減弱3編輯版ppt多種因素影響胰島素泵治療中胰島素的初始劑量：糖尿病類型、血糖水平和分布、內(nèi)源性胰島素分泌水平、體重、胰島素敏感性、飲食結(jié)構(gòu)等4編輯版ppt未接受過胰島素治療的患者初始劑量計算主要根據(jù)糖尿病類型、體重，并結(jié)合血糖水平計算。1型糖尿?。?/p>

1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.4-0.5）U/Kg2型糖尿?。?/p>

1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.5-0.8）U/Kg5編輯版ppt已接受過胰島素治療的患者初始劑量計算用泵前血糖控制狀況胰島素初始劑量推薦血糖控制良好，無低血糖用泵前胰島素總量×（75%~85%）經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前胰島素總量×（70%）高血糖、極少或無低血糖用泵前胰島素總量×（100%）6編輯版ppt劑量分配-基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量：40%~60%（一般50%）一般可設(shè)為50%有些患者需調(diào)整：消瘦、易發(fā)生低血糖者：基礎(chǔ)量偏低妊娠期：從低劑量開始血糖控制差、經(jīng)常加餐、吃零食、活動較少或明顯胰島素抵抗者：增加基礎(chǔ)量7編輯版ppt劑量分配-基礎(chǔ)輸注率2型糖尿病，可從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否要增加第二個基礎(chǔ)率。臨床一般分2至5段。如：2個時段設(shè)定：

6am-8pm：基礎(chǔ)量2/38pm-6am：基礎(chǔ)量1/3

3個時段設(shè)定：10pm-3am；3am-8am；8am-10pm。1型糖尿?。盒璺指鄷r段。8編輯版ppt基礎(chǔ)率0：00@0.6u/hr.基礎(chǔ)率回顧

緩慢持續(xù)的輸注

持續(xù)輸注

從設(shè)置一個基礎(chǔ)率開始調(diào)整/增加基礎(chǔ)率目的:模仿一個正常功能的胰腺,維持血糖穩(wěn)定0.60.50.60.70.70.60.70.70.70.50.50.52.3：00@0.7u/hr.3.8：00@0.5u/hr.9編輯版ppt影響基礎(chǔ)輸注率設(shè)定的因素開始胰島素泵治療前的治療方式：藥物的洗脫期（口服降糖藥、中長效胰島素等）；活動強(qiáng)度精神與心理狀態(tài)年齡肝腎功能體重10編輯版ppt餐前大劑量常規(guī)餐前大劑量：一般占總量50%分配：方法A：早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計算 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。11編輯版ppt胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)率早中晚×70%－100％×50%×50%1/2420%15%15%12編輯版ppt舉例：孫先生，患T2DM，身高162，體重70kg，未使用過胰島素，血糖控制欠佳。

胰島素總量，70×0.7≈50U

基礎(chǔ)量：25U

基礎(chǔ)輸注率：25/24≈1u/hr（一段法）或6am-8pm：25×2/3÷14≈1.1u/hr8pm-6am：25×1/3÷10≈0.8u/hr

餐前大劑量：25U

按早9U、中8U、晚8U分配13編輯版ppt補(bǔ)充大劑量定義：是指在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。適用范圍：滿足特殊時間段的營養(yǎng)需求，如1型糖尿病生長發(fā)育期、妊娠期、手術(shù)后等14編輯版ppt碳水化合物系數(shù)ICR計算公式＝每天碳水化合物（克數(shù)）／全天胰島素總量含義：1u胰島素所對應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u500/450法則：是目前沿用的碳水化合物系數(shù)計算方法15編輯版ppt碳水化合物系數(shù)－500/450法則每日胰島素總量TDD500法則

（速效胰島素）450法則

（常規(guī)胰島素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.16編輯版ppt運(yùn)用舉例1型糖尿病患兒，王某，7歲，H105cm，Wt38kg，應(yīng)用胰島素泵，使用門冬胰島素。每日基礎(chǔ)率：8U/d，餐前早3.5u、中3u、晚3.5U。監(jiān)測血糖：空腹：5.8mmol/L;早餐后：8.2mmol/L，早餐時間：6am；午餐前：6.4mmol/L;午餐后7.6mmol/L午餐時間11：30

晚餐前：4.1mmol/L,晚餐后6.0mmol/L,晚餐時間7pm17編輯版ppt患兒晚餐前及餐后2hr有饑餓感，準(zhǔn)備在6pm加餐50g餅干（CHO36g），9pm加餐蘋果100g（CHO20g）補(bǔ)充大劑量計算？18編輯版ppt患者血糖達(dá)標(biāo)，每日胰島素總量：18U碳水化合物系數(shù)：500/18=28g/U補(bǔ)充大劑量：

6pm加餐餅干：36/28=1.28U

10pm加餐蘋果：20/28=0.719編輯版ppt

敏感系數(shù)（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時

BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)ISF

1500

每日總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare198220編輯版ppt胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800法則

（速效胰島素）1500法則

（常規(guī)胰島素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.21編輯版ppt1500/1800法則是常用的計算公式，并不一定適合所有患者；對于肥胖的、胰島素抵抗的患者，適合1500或1600法則，而對于體形消瘦、胰島素較敏感的患者，適合1800、2000甚至2200法則；有些患者還需個體化調(diào)整22編輯版ppt胰島素校正大劑量計算補(bǔ)充量=BG=實(shí)際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數(shù)X=1500/每日胰島素用量BG—YX23編輯版ppt校正劑量的使用餐前測得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入餐前量餐后測得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）24編輯版ppt校正大劑量進(jìn)餐&高血糖大劑量進(jìn)餐&零食1:10如何糾正高血糖早餐

60gms

6.0units

午餐

48gms4.8units

血糖監(jiān)測

250mg/dl250-100=+5u30血糖監(jiān)測70mg/dl70-100=-1.3u30BG-100=#UnitsSF(胰島素敏感系數(shù))

1:306.0u(meal)+5.0u

(highBG)11.0u4.8u(meal)-1.3u

(highBG)3.5u(1單位胰島素/10gms碳水化合物)25編輯版ppt胰島素泵的精細(xì)調(diào)節(jié)3個決定因素

基礎(chǔ)率

碳水化合物比率

胰島素敏感系數(shù)26編輯版ppt調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開始下降，這時應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開始設(shè)置一個較低的基礎(chǔ)率，這個基礎(chǔ)率按照每小時降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎(chǔ)量增加，特別是5am—7am27編輯版ppt以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am基礎(chǔ)率減少；黎明時增加2—3倍（與3am基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率28編輯版ppt基礎(chǔ)率:0:00@0.6u/h調(diào)整夜間基礎(chǔ)率

穩(wěn)定而良好的基礎(chǔ)率

BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs---------------MealBolus---------------Corr.Bolus---------------

23:001203:001177:0090

保持非進(jìn)餐狀態(tài)的血糖穩(wěn)定

(夜間&兩餐間)正確設(shè)定夜間基礎(chǔ)率:穩(wěn)定而良好的基礎(chǔ)率29編輯版ppt血糖上升，應(yīng)增加基礎(chǔ)率1stDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:2ndDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基礎(chǔ)率:0:00@0.6u/h23:001203:001257:00188BasalRate:1.0:00@0.6u/h2.3:00@0.7u/hr3.7:00@0.6u/hr23:001203:001257:0082---基礎(chǔ)率一次增加0.1單位良好而穩(wěn)定的基礎(chǔ)率夜間基礎(chǔ)率調(diào)節(jié)不好黎明現(xiàn)象在血糖開始升高或降低的2－3個小時前就開始調(diào)整基礎(chǔ)率30編輯版ppt

消除夜間發(fā)生低血糖的危險

患者可以整晚安然而睡

提高患者的依從性

患者新的一天從良好的血糖開始

先進(jìn)行夜間基礎(chǔ)率的調(diào)整確認(rèn)/調(diào)整夜間基礎(chǔ)率31編輯版pptDateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:00BG12290Carbs---MealBolus---Corr.Bolus---DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus基礎(chǔ)率:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr60gmsICR:1:154.0u餐后血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，ICR是正確的9:25136Note:餐后BG應(yīng)比餐前略高，但不超過餐前血糖50mg/dl確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)

餐前與餐后2hr的血糖對比32編輯版ppt餐后血糖>目標(biāo)

降低ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG12290Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus202I:C1:153:001227:0060gms5.0u9:15要確定是否正確計算碳水化合物系數(shù)嘗試I:C1:12確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)99125178125比較餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr33編輯版ppt餐后血糖<目標(biāo)增加ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG1229066Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusICR:1:153:001227:009960gms3.3u9:15130確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)比較餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr90ICR:1:1812534編輯版ppt

確定ICR，需要比較:

餐前血糖與餐后2小時血糖在開始調(diào)整階段，應(yīng)保持進(jìn)食低脂肪餐/碳水化合物含量較為固定的食物

ICR估算正確的表現(xiàn):

血糖在餐后2小時沒有顯著的升高或降低：

不超過50–70mg/dl

*請牢記，早，中，晚餐的ICR可能會有所不同確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)35編輯版ppt餐前量的應(yīng)用時間餐前30分鐘測血糖血糖達(dá)標(biāo)給予bolus后30分鐘進(jìn)餐血糖過低給予bolus后立即進(jìn)餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過高＞150mg/dl，給予bolus后45分鐘進(jìn)餐＞200mg/dl，給予bolus后60分鐘進(jìn)餐，并后吃食物中碳水化合物部分36編輯版ppt合理使用雙波大劑量當(dāng)我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質(zhì)＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應(yīng)想到使用雙波給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予高蛋白質(zhì)食物：分2小時給

高脂肪食物：分3－4小時給高蛋白質(zhì)食物：分1小時給

高脂肪食物：分2小時給超短效胰島素短效胰島素37編輯版pptDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:00BG1221101365012862Carbs---60gms----45gmMealBolus___4.0u____3.0uCorr.Bolus____________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:oo7:009:1513:0015:2518:0020:30BGCarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率BasalRate:1.0：00@0.5u/hr3：00@0.7u/hr7：00@0.6U/hr4.9：00@0.5u/hr12260gms6.0u1368245gm3.01287875gm5.0u125Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起始時間確認(rèn)/調(diào)整白天基礎(chǔ)率99調(diào)整后要測試血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hrICR:1:1038編輯版pptDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:00BG122110136188128172Carbs---60gms----45gmMealBolus___4.0u____3.0uCorr.Bolus____________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:0020:30BG122991369012888125CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前血糖高于餐后血糖，應(yīng)增加白天基礎(chǔ)率BasalRate:1.0:00@0.5u/h2.3:00@0.7u/hr3.9:00@0.6u/hr60gms6.0u45gm3.075gm5.0u確認(rèn)/調(diào)整白天基礎(chǔ)率BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:1039編輯版ppt確認(rèn)/調(diào)整白天基礎(chǔ)率讓患者遵照他們的飲食習(xí)慣進(jìn)餐:

但不要在兩餐之間進(jìn)食將餐后2hr血糖與下一餐的餐前血糖進(jìn)行對比;如果血糖升高增加基礎(chǔ)率如果血糖降低降低基礎(chǔ)率

確認(rèn)血糖的變化調(diào)整的2－3天內(nèi)進(jìn)行多次血糖監(jiān)測

-觀察血糖的變化趨勢Goal:餐前血糖與前一餐后2h血糖比較，相差不應(yīng)>30mg/dl（1.7mmol/L）40編輯版pptDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime5:007:009:1513:0015:2518:00BG2501101367912888Carbs---60gms----45gm60gmMealBolus____6.0u____4.5u6.0Corr.Bolus3.0u________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:0020:10BG12090136132128188Carbs60gms45gmMealBolus6.0u3.0u7.5uCorr.Bolus當(dāng)患者糾正他的高血糖時，應(yīng)在2hr內(nèi)進(jìn)行血糖監(jiān)測，以確定血糖是否達(dá)標(biāo)75gm+1.8u125188–100=1.8u509.3u當(dāng)前BG-目標(biāo)BG(100)=#UISF(50)250–100

50=3.0units補(bǔ)充大劑量BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10ISF:50胰島素敏感系數(shù)41編輯版ppt補(bǔ)充大劑量胰島素敏感系數(shù)

確定ISF，需要對比:

輸注補(bǔ)充大劑量前的血糖與輸注補(bǔ)充大劑量后的血糖

當(dāng)符合下列條件時，ISF已被正確調(diào)整:

調(diào)整后2hr血糖不超過目標(biāo)值30mg/d

(目標(biāo)值:100mg/dL–120mg/dL)3小時內(nèi)再測一次血糖以確認(rèn)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)確定胰島素敏感系數(shù)(ISF)42編輯版ppt將學(xué)到的應(yīng)用在實(shí)踐中!優(yōu)化血糖管理43編輯版ppt系統(tǒng)的調(diào)節(jié)過程從夜間基礎(chǔ)率開始調(diào)節(jié)調(diào)整血糖的過程中盡量進(jìn)食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物當(dāng)碳水化合物系數(shù)已經(jīng)確定后再進(jìn)食高脂肪餐進(jìn)食高脂肪餐時應(yīng)考慮使用“雙波大劑量”的選項

學(xué)習(xí)治療的邏輯

鼓勵患者自己學(xué)習(xí)調(diào)整血糖的規(guī)律

血糖的精細(xì)調(diào)整:如何將血糖的精細(xì)調(diào)節(jié)應(yīng)用于胰島素泵治療44編輯版ppt患者:22歲MDI=52u/天無法感知的低血糖時而發(fā)生體重:138lb.HbA1c

=7.7ICR:1:12ISF=40Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DHSTime12:00

14:15

17:55

18:3023:15BG721315611288Carbs37gm-0-60gm-0-12gmMealBolus3.0u-0-5.0u-0-1.0uCorr.Bolus-0--0--1.1u+3.9u-0-

Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DHSTime3:107:159:3612:30

14:44

18:35

20:5523:30BG9068125551426110692Carbs-054gm-0-75gm-0-66gm-0--0-MealBolus

4.5u6.2u5.5uCorr.Bolus-0.8u3.7u-1.15.1用泵前7pmChangedBR0:00@0.5u/hrBasalRate:0:00@0.6u/hr

調(diào)整基礎(chǔ)率45編輯版ppt患者:22歲MDI=52u/天無法感知的低血糖時而發(fā)生體重:138lb.HbA1c

=7.7ICR:1:12ISF=40125128861297412688124BG

Corr.Bolus-0-6.0u5.7u5.0uMealBolus-0--0-72gm68gm60gm-0-Carbs

23:15

21:25

19:00

16:00

13:4510:308:123:08TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal4thDayDateWalkingCorr.Bolus6.0u5.0u4.0uMealBolus-0--0-71gm-0-60gm48gmCarbs122120781388413466117BG23:00

20:14

18:06

15:1212:459:227:033:05TimeHSPost-DPre-DPost-L

Pre-LPost-BPre-B

Nocturnal3rdDayDate12am@0.5u/hr.

3am@0.4u/hr.7am@0.5u/hrBasalRate:0:00@0.5u/hr調(diào)整基礎(chǔ)率46編輯版ppt患者:32歲:Type1,G4P2A1,懷孕11周.MDI=96udayWT:182lb.HbA1c

=8.21.6u_____1.2u+0.22.51.5u+0.3u7.3uCorr.Bolus_____9.0u2.3u_____7.0u

MealBolus-0--0-74gm-0-18gm-0-49gm-0Carbs10417171158105168108106BG23:00

20:35

18:25

15:40

13:309:157:053:10TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal2ndDayDate

2.0u1.7u

+4.4

8.5Corr.Bolus-0-8.0u-0-4.3uMealBolus

-0-56gm-0-30gmCarbs10218397172210BG23:15

20:00

17:4014:5512:45TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal1stDayDate用泵前洗脫期ICR=1:6BasalRate:0:00@1.2u/hrICR=1:7ISF=1:25餐后高血糖調(diào)整碳水化合物系數(shù)47編輯版ppt患者:32歲:Type1,G4P2A1,懷孕11周.MDI=96udayWT:182lb.HbA1c

=8.21.8uCorr.Bolus7.5u8.4u7.5uMealBolus112129951186915489115BG23:00

20:12

18:00

15:1012:459:287:223:05TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal3rdDayDateICR1:6

Corr.Bolus7.5u8.4u9.0uMealBolus-0-45gm-0-51gm45gmCarbs101105831018412688108BG

0:15

20:00

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