鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛講課

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛講課第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四

引言

ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征

ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測與保護總論第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義

ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位引言

第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療

是ICU病人基本治療的一部分1．自身嚴重疾病的影響2．環(huán)境因素3．隱匿性疼痛4．對未來命運的憂慮ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

目的與意義

消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需

第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別

此處有個對比圖第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四重癥病人救治的目的1.保護支持多器官功能2.恢復機體內環(huán)境穩(wěn)定重癥病人救治的手段1.祛除致病因素2.保護器官功能1 .降低代謝和氧需氧耗2. 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛焦慮躁動瞻望睡眠障礙第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四疼痛定義：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病各種監(jiān)測治療手段長時間臥床制動氣管插管。疼痛導致機體應激,睡眠不足和代謝改變，進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四焦慮

定義：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。產生焦慮的原因：病房環(huán)境對自己疾病和生命的擔憂；高強度的醫(yī)源性刺激各種疼痛；原發(fā)疾病本身的損害；對診斷和治療措施的不了解與恐懼；對家人和親朋的思念第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四躁動1.定義：躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。2.躁動的原因：機體原因：

藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應、機械通氣不同步。其他原因：

疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、

失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四小結1：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）2：為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級)3：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級)第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四譫妄定義：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。譫妄的原因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經系統(tǒng)病變表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四小結

ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應及時處理。（B級推薦）第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四睡眠障礙分型：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙原因：持續(xù)噪音燈光刺激高強度的醫(yī)源性刺激疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔心和不了解。第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四小結應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級）采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級)第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價

疼痛評估1.語言評分法2.視覺模擬法3.數(shù)字評分法4.面部表情評分法5.術后疼痛評分法第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四

視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不疼疼痛難忍第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。

014567892310不疼痛，但可忍受疼痛難忍第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四面部表情評分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四

小結應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級)。病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。(B級)。觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四Ramsay評分分數(shù)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四肌肉運動評分法，MAAS分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果(C級)。應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估(B級)。在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級)。第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)臨床特征評價指標1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）3、思維無序若病人已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.

石頭會浮在水面上嗎？2.

海里有魚嗎？3.

比重嗎？4.

你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1.

你是否有一些不太清楚的想法？2.

舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.

現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。4、意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當?shù)膽?，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。，對交談無自主、適當?shù)膽稹５诙隧?，共四十一頁，編輯?023年，星期四小結*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS：肌肉運動評分，GCS：Glasgow昏迷評分應常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法。(B級)。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛治療藥物治療阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、局麻藥非藥物治療心理治療、物理治療第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療

優(yōu)點：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉

副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱藥物選擇：嗎啡芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼哌替啶（杜冷?。┦褂玫谌捻?，共四十一頁，編輯于2023年，星期四強效鎮(zhèn)痛效應靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但明顯的蓄積和延時效應芬太尼各種原因的疼痛，但僅用于癌癥劇痛和其他鎮(zhèn)痛藥無效時的短期應用。緩解對心肌梗死引起的劇痛不良反應：惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、耐受性及依賴性、成癮性。嗎啡第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四短效μ受體激動劑，采用持續(xù)輸注沒有發(fā)生蓄積作用，對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期四鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關哌替啶（杜冷?。┑谌唔摚菜氖豁?，編輯于2023年，星期四小結應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級）對