人工通氣的治療

人工通氣的治療第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一、基礎(chǔ)知識(shí)第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（一）、呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、維持適當(dāng)?shù)耐?，使肺泡的通氣量滿(mǎn)足機(jī)體的需要。2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3、減少呼吸肌的作功。4、肺內(nèi)霧化吸入治療。5、預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（二）、適應(yīng)癥的生理指標(biāo)第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1／3者。2、自主潮氣量小于正常1／3者。3、生理無(wú)效腔／潮氣量大于60％者。4、肺活量小于10～15ml/kg者。5、PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有上升趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。6、PaO2<正常值1／3者。第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)、不同病因呼衰的呼吸機(jī)治療時(shí)機(jī)選擇第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六⒈上呼吸道梗阻：表現(xiàn)吸氣呼吸困難----解除梗阻或建立人工氣道．再據(jù)每分鐘通氣量是否滿(mǎn)足人體的需要決定是否應(yīng)用呼吸機(jī)．⒉吸入氣體氧濃度不足：主要表現(xiàn)呼吸頻率增快、MV增加－－提高吸入氧濃度：吸氧濃度應(yīng)逐步增加．第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六⒊由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼衰：表現(xiàn)為進(jìn)行性缺氧、進(jìn)行性呼酸－－在吸氧濃度60％時(shí)，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg，PH小于7.3：上呼吸機(jī)第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六⒋由鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、腦外傷、腦水腫－－為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止－－應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六⒌慢性阻塞性肺?。–OPD）：主要表現(xiàn)為缺氧、呼酸、意識(shí)障礙－－吸氧后PaO2仍低于45mmHg或RR大于30次／分，PH小于7.25－－上呼吸機(jī)⒍神經(jīng)肌肉疾病：主要表現(xiàn)呼吸驅(qū)動(dòng)力不足－－盡早上呼吸機(jī)第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（四）、禁忌癥：第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。3、張力性性氣胸病人。4、心肌梗塞激發(fā)的呼吸衰竭。第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六二.使用呼吸機(jī)的基本步驟1、指征2、有無(wú)禁忌癥3、確定控制呼吸或輔助呼吸

IPPV；SIMV;MMV;PSV;CPAP4、方式5、確定MV（分鐘后通氣量）一般8－10ml/kg第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六7、確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需：頻率（F）、潮氣量(TV)、吸氣時(shí)間（IT）第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（一）三個(gè)參數(shù)：

呼吸頻率（F）潮氣量（TV）吸氣時(shí)間（IT）第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六三個(gè)參數(shù)的調(diào)節(jié)方法：（1）、F、MV、IT

（2）、TV、IT、ET(3)、F、MV、I:E

（4）、F、IT、flow調(diào)節(jié)

(5)、F、I:E、flow調(diào)節(jié)（6）、IT、flow、ET調(diào)節(jié)第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）確定FiO2吸入氣氧濃度FiO2:

一般可從30％開(kāi)始，據(jù)PaO2的變化逐漸增加。長(zhǎng)時(shí)間通氣不超過(guò)50％

第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）確定PEEPPEEP:當(dāng)FiO2﹥0.6而PaO2仍﹤60mmHg應(yīng)加PEEP，并將FiO2降至0.5以下。從小逐增。第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）報(bào)警設(shè)置確定報(bào)警限:據(jù)呼吸機(jī)不同，參照說(shuō)明調(diào)節(jié)。氣道壓安全閾：一般在峰壓之上5－10cmH2O第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（五）溫化、濕化器

一般34－36℃第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（六）觸發(fā)靈敏度據(jù)自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為－2～－4cmHg或0.1L/S第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六三、人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)（1）、病人躁動(dòng)、不耐受（2）、潮氣量不穩(wěn)定，忽大忽?。?）、呼出氣CO2檢測(cè)：波形呈箭毒樣切跡，嚴(yán)重時(shí)呈冰山樣改變（4）、指針擺動(dòng)明顯第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六人機(jī)對(duì)抗的處理1、爭(zhēng)取病人合作2、逐步過(guò)渡3、排除病人以外的因素4、針對(duì)原因處理第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

四、撤機(jī)第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（一）撤機(jī)指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定2、呼吸功能明顯改善3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定4、酸堿失衡糾正、水電平衡穩(wěn)定5、腎功能基本恢復(fù)6、向病人交代清楚第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）撤機(jī)方法1、直接撤機(jī)（1）、全麻后病人，（2）、短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸的病人。2、SIMV過(guò)渡撤機(jī)：逐步減少F、MV

一般每3－4h逐步減少F2次/分當(dāng)F減少至2～3次/分，TV400~500ml,血?dú)夥治鼍S持正常時(shí)。3、PSV:第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

五、護(hù)理第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（一）、護(hù)理的重要性：應(yīng)用呼吸機(jī)治療的病人，多為神志模糊或昏迷的呼吸衰竭者，生活不能自理、語(yǔ)言表達(dá)障礙、合并癥多、病情變化大且迅速、監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)報(bào)警多而重疊等，這些必然給護(hù)理帶來(lái)極大的工作量，稍有疏忽即可造成必然的生命危險(xiǎn)。要求醫(yī)務(wù)人員必須有高度的責(zé)任心、靈敏的反應(yīng)和應(yīng)急能力，并且身體素質(zhì)好。第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）、護(hù)理的主要任務(wù)：1、病人情況的認(rèn)真觀(guān)察和詳細(xì)紀(jì)錄2、多而繁重的一般護(hù)理和治療的實(shí)施3、氣管插管或切開(kāi)的特殊護(hù)理4、呼吸機(jī)通氣效果的觀(guān)察和緊急情況的診斷處理5、病人的心理護(hù)理和教育第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）、臨床情況的護(hù)理全面觀(guān)察：專(zhuān)人護(hù)理治療反應(yīng)病情變化詳細(xì)紀(jì)錄第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、神經(jīng)精神癥狀和體征

神智變化；瞳孔；知覺(jué)；神經(jīng)反射；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、皮膚變化：

1）、面部皮膚潮紅、多汗→提示CO2潴留。

2）、膚色蒼白、四肢末端濕冷→提示低血壓、休克、代謝性酸中毒等。

3）、口唇、甲床青紫→提示低癢血癥、末梢灌注不良。

4）、頸部靜脈怒漲→提示中心靜脈壓升高。

5）、球結(jié)膜、踝部水腫→提示輸液量多或低蛋白血癥。

6）、沿靜脈紅腫→提示靜脈炎。第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.呼吸的觀(guān)察：呼吸頻率、胸廓的起伏幅度、呼吸肌的運(yùn)動(dòng)、有無(wú)呼吸困難表現(xiàn)、自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)等。第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.循環(huán)功能的變化：血壓；心率；心律；心電圖；末梢循環(huán)；心音的強(qiáng)弱；心肌收縮力、心排血量等。第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.體溫：體溫升高→可能有感染發(fā)生或濕化器溫度過(guò)高；體溫下降、皮膚蒼白濕冷→休克。第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.腎功能觀(guān)察：

尿量；血電解質(zhì)；尿素氮等；出入總量的對(duì)比。第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）、一般護(hù)理：幫助病人翻身、拍胸；褥瘡的防治；眼睛的護(hù)理；口腔護(hù)理；路感染的預(yù)防；靜脈炎的預(yù)防；胃管的放置和胃腸營(yíng)養(yǎng)的供給；其他護(hù)理。第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（五）、氣管插管的護(hù)理：1、隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管插入的深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或滑出。2、頭部稍微后仰，以減輕導(dǎo)管對(duì)咽、喉的壓迫。3、1～2小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)變換頭部，避免隨呼吸體表壓傷及導(dǎo)管對(duì)咽喉的壓迫。4、導(dǎo)管要固定牢靠，避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管上、下滑動(dòng)，以損傷氣管粘膜。5、選用適當(dāng)?shù)难缐|，比導(dǎo)管略粗，避免病人將導(dǎo)管咬扁。第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六6、注意口腔護(hù)理，定時(shí)用3%雙氧水和清水沖洗。7、若氣道阻力大或?qū)Ч苓^(guò)細(xì)、死腔量大，可把留在口腔外的導(dǎo)管剪除。8、注意氣管及口腔吸痰。第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

9、為防止氣管套囊對(duì)氣管粘膜的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，每間隔3～4小時(shí)將套囊氣體放掉3～5分鐘，放氣前先行口腔、咽部吸引。放氣后套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸引。重新充氣壓力不要過(guò)高，可采用最小漏氣技術(shù)。10、氣管拔管后應(yīng)密切觀(guān)察病人，注意有無(wú)會(huì)厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并給予鼻導(dǎo)管或開(kāi)放面罩吸氧，以防低氧血癥。第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六10、呼吸道分泌物的清除。11、心理護(hù)理和教育。第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（六）病人管理第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六體位管理正確合適的體位有利于排痰，保持呼吸道通暢，并能有效的預(yù)防某些并發(fā)癥的發(fā)生。體位應(yīng)視病種、病情而定。對(duì)危重、昏迷、煩躁的病人應(yīng)取平臥位，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定；對(duì)口、咽部手術(shù)的病人可取半座位或半臥位，使頸部舒展，以利呼吸和排痰。手術(shù)當(dāng)日不宜過(guò)多變換體位，以免氣管套管脫出，以后則視病情變化經(jīng)常變換體位，盡可能鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，防止肺部并發(fā)癥。第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（七）、合理氧療

氧療是人工通氣時(shí)最常用或支持措施之一，因手術(shù)后呼吸道的溫度調(diào)節(jié)和濕潤(rùn)功能喪失，如長(zhǎng)時(shí)間吸入未經(jīng)加溫濕潤(rùn)的氧氣，可導(dǎo)致支氣管分泌物粘稠，痰液不宜咳出。吸入加溫加濕的氧氣，可增加氧分子的彌散能力及氧分壓，提高氧療效果，同時(shí)可以保持呼吸道黏膜的濕化、濕潤(rùn)，利于痰液排出。臨床上常用恒溫的無(wú)菌的蒸餾水、生理鹽水作為氧氣濕化液，病人感覺(jué)呼吸溫和和舒適、通暢、咳痰容易。第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（八）、氣道的濕化

氣管插管或氣管切開(kāi)后氣道自身的是化、濕化作用明顯降低，甚至消失，造成管腔分泌物粘稠、痰痂阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時(shí)也易導(dǎo)致細(xì)菌侵入而致感染。有試驗(yàn)證明，肺部感染率可隨氣道是化、濕化程度的降低而升高。因此，充分的氣道濕化有利于排痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染的發(fā)生。第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.霧化吸入臨床上應(yīng)更局、根據(jù)病人的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定霧化吸入的次數(shù)，加入相應(yīng)的藥物進(jìn)行霧化。有人提出小霧量、短時(shí)間、間歇霧化，2h霧化吸入10min，可增加黏膜的用藥濃度，達(dá)到局部預(yù)防、治療感染的目的，避免了長(zhǎng)時(shí)間霧化劑進(jìn)入終末氣道導(dǎo)致肺不張，增加肺內(nèi)分流，引起病人血氧分壓下降。第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.氣管內(nèi)滴藥臨床上常用間斷滴注和持續(xù)滴注兩種霧化方法。第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六(1)間斷氣管內(nèi)滴注濕化是用注射器吸取濕化液3ml~5ml,去掉針頭后將濕化液緩緩滴入或直接推入氣管套管內(nèi),一般每隔2h一次,每次1ml~3ml,間隔的時(shí)間視痰液的粘稠度而定。第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）持續(xù)滴注濕化將配置好的濕化液（生理鹽水200ml加氟美松5mg、慶大霉素16萬(wàn)u、α—糜蛋白酶8000u）連接靜脈輸液管，排氣后剪掉針頭，將頭皮針軟管直接插入氣管套管內(nèi)5cm~8cm，以3~5d/min速度滴入。第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六3、生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口

用雙層無(wú)菌紗布在生理鹽水中侵濕蓋于氣管套管外口，干后及時(shí)更換，可增加吸入空氣的濕度，還可減少塵埃的進(jìn)入。第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六4、吸濕性冷凝濕化器（HCH）的應(yīng)用

HCH連于氣管套管外部，俗稱(chēng)“人工鼻”，它模擬人體解濕化系統(tǒng)機(jī)制，可循環(huán)呼出氣的熱和水分（呼出氣通常>35oC,濕度達(dá)100%），即吸收呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時(shí)釋放。近年來(lái)HCH以高效的溫濕化作用在臨床得到廣泛應(yīng)用，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的濕化系統(tǒng)具有很大的優(yōu)勢(shì)。第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六5、吸痰第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）吸痰時(shí)機(jī)

根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢，聽(tīng)診有羅音，呼吸機(jī)壓力升高，血氧分壓、血氧飽和度下降等再進(jìn)行吸引。應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè)，可以做到及時(shí)吸痰，而又減少不必要吸痰。第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）吸痰前給予充分吸氧吸氣前先給予純氧，吸氧后立即吸痰，血氧飽和度不致下降。如果肺功能欠佳，吸純氧后吸引使血氧飽和度下降，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率，并給予過(guò)度通氣1s~15s,過(guò)度通氣一般不宜超過(guò)3次。第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）掌握吸痰技巧選擇粗細(xì)合適（氣管套管內(nèi)徑的1/2）、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰時(shí)應(yīng)將吸痰管徐徐插入氣管套管內(nèi)，達(dá)到一定深度時(shí)向上提取，緩緩轉(zhuǎn)動(dòng)吸引，每次吸引時(shí)間不宜超過(guò)15s，反復(fù)吸引不宜超過(guò)2次。第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六提倡一次性吸引，吸引次數(shù)不應(yīng)超過(guò)3次，若吸痰一次不能吸凈者，可給予吸氧，待血氧飽和度上回升后在再吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度，如病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、血壓下降等應(yīng)該停止操作，吸氧或連接呼吸機(jī)輔助呼吸。第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六六、呼吸機(jī)的保養(yǎng)和消毒

（一）、呼吸機(jī)保養(yǎng)、消毒的意義（二）、呼吸回路的拆卸和清潔（三）、呼吸機(jī)的消毒種類(lèi)和方法第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（一）、呼吸機(jī)保養(yǎng)、消毒