2022年經(jīng)方治療慢性咳嗽的思路與方法

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經(jīng)方治療慢性咳嗽的思路與方法本文簡(jiǎn)介：摘要：慢性咳嗽臨床常見(jiàn)且病因復(fù)雜，極易被誤診誤治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)擅長(zhǎng)解剖學(xué)病因分類，并在此基礎(chǔ)上制定了指南，一定程度上提高了慢性咳嗽的診療水平。目前認(rèn)為慢性咳嗽常見(jiàn)病因有：咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等。中醫(yī)中藥治療咳嗽有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗(yàn)，傳

經(jīng)方治療慢性咳嗽的思路與方法本文內(nèi)容：

摘要：慢性咳嗽臨床常見(jiàn)且病因復(fù)雜，極易被誤診誤治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)擅長(zhǎng)解剖學(xué)病因分類，并在此基礎(chǔ)上制定了指南，一定程度上提高了慢性咳嗽的診療水平。目前認(rèn)為慢性咳嗽常見(jiàn)病因有：咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等。中醫(yī)中藥治療咳嗽有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)重視辨證論治，其病機(jī)要素不外乎風(fēng)、痰、火、虛4端。經(jīng)方在慢性咳嗽中廣泛運(yùn)用，其治療重點(diǎn)在于方證對(duì)應(yīng)。該文通過(guò)從辨病因、辨病機(jī)、辨方證3個(gè)角度探討慢性咳嗽的治療思路與方法，并附醫(yī)案3則，以供同道指正。

關(guān)鍵詞：慢性咳嗽；經(jīng)方；思路；方法。

慢性咳嗽是指病程≥8周的咳嗽，通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異?？煞譃閮深悾阂活悶閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者[1-4].慢性咳嗽病因繁多且涉及面廣，尤其是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，極易被誤診誤治，或因診斷不明重復(fù)接受各種檢查，或者長(zhǎng)期使用多種抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，不僅不能及時(shí)解除患者痛苦，反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1,5].

中醫(yī)學(xué)無(wú)慢性咳嗽之病名，根據(jù)其病程、發(fā)病特點(diǎn)，歸屬于“久咳”、“久嗽”、“頑咳”等疾病范疇。如隋·巢元方在《諸病源候論·久咳嗽候》記載：“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”.而在張仲景《金匱要略》中諸多章節(jié)條文述及了慢性咳嗽的辨證論治，如“痰飲咳嗽病脈證治”、“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”、“痰飲咳嗽病脈證并治”等篇，其所用方藥體現(xiàn)在各篇所論疾病的具體治法中，并自成一體，有著獨(dú)特的理論體系和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)擅長(zhǎng)解剖學(xué)分類，傳統(tǒng)中醫(yī)重視辨證論治，經(jīng)方治療重點(diǎn)在方證對(duì)應(yīng)，本文試從辨病因、辨病機(jī)、辨方證3個(gè)角度探討慢性咳嗽的治療思路與方法。

1辨病因。

慢性咳嗽病因繁多，清代名醫(yī)徐靈胎謂“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無(wú)窮”.即便是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，亦曾有70%以上的誤診率，慢性咳嗽患者在臨床上常被籠統(tǒng)稱為“慢性支氣管炎”[6].自美國(guó)Irwin研究小組提出慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷流程以來(lái)，慢性咳嗽的診治水平有了一定的提高，大多數(shù)患者的病因能夠得到明確，針對(duì)病因的治療也使患者的癥狀得到改善[7].

我國(guó)自2020年頒布了《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》，分別于2020,2020年進(jìn)行了修訂，在吸取和歸納國(guó)內(nèi)外有關(guān)咳嗽最新臨床研究成果的同時(shí)，也結(jié)合中國(guó)國(guó)情總結(jié)了指南應(yīng)用與推廣過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)規(guī)范咳嗽的診斷和治療起到了積極的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)咳嗽的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)應(yīng)比古代中醫(yī)對(duì)咳嗽的臟腑命名更精準(zhǔn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南的建立，規(guī)范了慢性咳嗽的病因分類及診治，一方面使得中醫(yī)師視野開(kāi)闊，提高診斷水平，另一方面可以結(jié)合中醫(yī)理論及治法，按咳嗽的不同病因采取不同的治療方法，從而提高臨床療效[8].

1.1咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma,CVA）.

咳嗽變異型哮喘是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，是臨床上最常見(jiàn)的引起慢性咳嗽的主要疾病之一[4].其重要特征為夜間咳嗽、呈刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈。本病多從外感引起，病情反復(fù)，經(jīng)久難愈，其病機(jī)當(dāng)屬外感邪氣，引動(dòng)宿痰，內(nèi)外因兼夾交作，邪郁于肺，肺失宣降，繼而引起咳嗽遷延不愈?？人宰儺愋拖脑\治參考哮喘，分為急性發(fā)作期和緩解期[9].急性發(fā)作期以寒證多見(jiàn)，證見(jiàn)咳嗽氣急，喉癢，痰白不易咳出，甚則持續(xù)咳嗽伴胸痛，伏坐不得臥。治宜祛風(fēng)宣肺，散寒降逆止咳。方用小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯等；若痰多，可加用皂莢丸。病程日久，可影響氣血運(yùn)行、津液敷布而生內(nèi)飲，同時(shí)使肺、脾、腎俱虛，并發(fā)他證?！拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”亦強(qiáng)調(diào)了臟腑功能失調(diào)均能導(dǎo)致咳嗽發(fā)生。故緩解期間，仍需調(diào)理肺、脾、腎三臟功能，顧護(hù)脾、腎，鞏固治療。《金匱要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！背Ｓ梅絼┯熊吖鹦g(shù)甘湯、腎氣丸等。

1.2上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）.

上氣道咳嗽綜合征是指各種鼻、咽、喉疾病引起的一種以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。主要特征為：咳嗽、鼻塞、咽癢、咽有異物、頻作清嗓，或鼻后滴流感等[4].本病亦跟外感風(fēng)邪有關(guān)，由于風(fēng)邪疏散不全，留戀于肺，壅塞肺系，侵及鼻竅，致竅閉咽塞，肺氣不宣不肅，諸氣上逆于肺致咳[10].針對(duì)鼻源性UACS,當(dāng)以疏風(fēng)散寒、化濕通竅為大法；若見(jiàn)患者有鼻癢、噴嚏連作、鼻流清涕，受涼或遇刺激性氣體易作，多屬氣虛或肺陽(yáng)不足，此類患者易自汗、怕風(fēng)，常復(fù)入蒼耳子散、參蘇飲、玉屏風(fēng)散；偏于陽(yáng)虛夾寒者，則可參入麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝加附子湯。若頻流濃涕濁涕，兼見(jiàn)咯吐黃粘痰，舌苔黃膩或濁膩，此為肺熱夾濕，加用千金葦莖湯、薏苡附子敗醬散化裁。針對(duì)咽喉源性UACS,若患者自覺(jué)咽干作癢，痰少不易咳，咽部有異物感，咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生者，可選用麥門冬湯、半夏厚樸湯加減；咳嗽久延不愈，出現(xiàn)咽有異物梗阻感，舌質(zhì)紫黯等癥，此乃痰阻血瘀之機(jī)，故在宣肺通竅的同時(shí)，加用化瘀散結(jié)之法，可配合當(dāng)歸貝母苦參丸、消瘤丸等。

1.3嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis,EB）.

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞（Eos）浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，臨床主要表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽[4].本病主要是因外感風(fēng)寒后失治或誤治，風(fēng)寒犯肺，稽留不散，肺失宣降而成慢性咳嗽。主要臨床特征是患者除咳嗽外，大多數(shù)感覺(jué)到咽癢咽干不適?；颊唛L(zhǎng)期刺激下干咳，日久終致肺津不足，屬于內(nèi)傷咳嗽范疇?！毒霸廊珪?shū)·咳嗽》提出：“內(nèi)傷之病多不足，若虛中夾實(shí)，亦當(dāng)兼清以潤(rùn)之”,治療當(dāng)以辛甘潤(rùn)肺，調(diào)暢氣機(jī)為其大法。方選貝母栝樓散、柴前連梅煎以潤(rùn)肺。若兼見(jiàn)晨起口黏膩，心胸?zé)炗葹槊黠@，舌苔白黃膩偏厚，此因濕熱郁肺、肺氣失宣而發(fā)，治以清化濕熱、宣暢肺氣，方選麻黃連翹赤小豆湯加減。若夜寐欠安，心中有“不快”之苦，時(shí)欲深呼吸以減輕“氣悶”,可再合梔子豉湯。

1.4胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedcough,GERC）.

胃食管反流性咳嗽是由于食管下段括約肌松弛，胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，刺激食管遠(yuǎn)端黏膜豐富的咳嗽感覺(jué)器，或反流物的微量吸入或大量吸入，導(dǎo)致以咳嗽為主癥的臨床表現(xiàn)[4].《素問(wèn)·咳論》曰：“胃咳之狀，咳而嘔”,《備急千金要方·咳嗽第五》曰“食飽而咳”,意思是在咳嗽的過(guò)程中伴胃氣上逆，可表現(xiàn)為惡心、泛酸、噯氣、呃逆等諸癥。病機(jī)乃中焦氣機(jī)升降失司，肺失宣肅，肺氣上逆作咳。與胃失和降、肺失肅降密切相關(guān)，治當(dāng)恪守“和胃降逆，理氣止咳”的原則，代表方為旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯。若反酸明顯，可合左金丸；若咳吐黃痰，兼見(jiàn)便秘、舌紅苔黃略厚，可予大柴胡湯合小陷胸湯。若患者素來(lái)胃弱，食多則脹，脈微弱無(wú)力，舌淡苔白而稍膩，半夏厚樸生姜人參甘草湯以補(bǔ)虛除滿。若脾胃虛寒，當(dāng)予黃芪建中湯。

1.5感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）.

感染后咳嗽是由呼吸道感染引起，感染控制以后仍遷延不愈的一類咳嗽，可以持續(xù)3~8周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。癥狀以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰為主，常兼見(jiàn)咽部癢感、阻塞感或不適感，伴或不伴胸悶，在受涼或吸入冷空氣及刺激性氣體或煙塵時(shí)癥狀加重。中醫(yī)認(rèn)為人體感受外邪后，外邪未除，侵入肺系。肺失宣發(fā)與肅降，肺氣壅塞，氣逆于上而發(fā)咳嗽。六淫邪氣均可導(dǎo)致感染后咳嗽，表邪克肺，肺失宣降。治當(dāng)尊吳鞠通《溫病條辨》“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，切忌閉邪留寇。此時(shí)多是外邪已去大半，余邪留戀。方選三拗湯、止嗽散以疏風(fēng)散邪，宣肺止咳為主。若咳嗽不愈，化熱灼肺，出現(xiàn)咳嗽，痰黃（或白）質(zhì)黏，伴有身熱不解、咳逆氣急、口渴等癥狀，可選用麻杏石甘湯。若咳嗽日久不愈，正氣必虛，病邪內(nèi)侵，出現(xiàn)時(shí)有發(fā)熱，并伴有胸脅不適、飲食不佳、心煩惡心等表現(xiàn)，此乃發(fā)散太過(guò)或關(guān)門留寇導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷于少陽(yáng)。正如《石室秘錄》云：“人病久咳不已，無(wú)不以為邪之聚也，日日用發(fā)散之劑而不效者何？氣散故矣。氣散矣，而仍用散藥，無(wú)怪乎經(jīng)月而不效也”.此類咳嗽，當(dāng)用輕清之品，少少散之，小柴胡湯正適合。當(dāng)然，支原體感染亦是感染后咳嗽常見(jiàn)病因，機(jī)體免疫功能差的小兒常見(jiàn)，證型以風(fēng)邪久戀、痰熱壅肺和痰濕蘊(yùn)肺為主，前2種證型參考前法，若以痰濕為重，兼夾熱邪，可選用達(dá)原飲；若素體陽(yáng)虛，且長(zhǎng)期使用抗生素，導(dǎo)致“形寒飲冷、肺陽(yáng)虧虛”,可以使用苓甘五味姜辛湯[11-12].

以上疾病約占慢性咳嗽病因的70%~95%[13-15],然而，有一部分慢性咳嗽患者在進(jìn)行了全面檢查、治療之后，病因仍無(wú)法明確。此外，慢性咳嗽還可引起心血管、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，如尿失禁、暈厥、失眠、焦慮等[6,16].對(duì)于上述無(wú)法明確病因，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，當(dāng)仔細(xì)采集病史、癥狀、體征，在辨病機(jī)、辨方證的角度獲取辨證思路，以期取得療效。

2辨病機(jī)。

《素問(wèn)·咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”,《河間六書(shū)·咳嗽》又云：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火、六氣，皆令人咳嗽”,《諸病源候論》又將咳嗽分為十咳?？人圆∫虿C(jī)繁多。至明·張景岳才在《景岳全書(shū)·咳嗽》中將咳嗽病因分為外感、內(nèi)傷兩大類。其實(shí)，不論是外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，總病機(jī)不離肺失宣降。正如陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：“諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，亦不離于肺也”.

肺為“嬌臟”,不耐寒熱，易受邪氣侵襲而引發(fā)咳嗽，此屬外感咳嗽，常兼表證，病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，慢性咳嗽總屬內(nèi)傷咳嗽范疇[17-18],其病因病機(jī)更為復(fù)雜多變，外感六淫、飲食起居失常、失治誤治，臟腑氣機(jī)不利、臟腑內(nèi)傷、祛邪不盡，風(fēng)邪、寒飲等邪氣內(nèi)伏，復(fù)由六淫之邪及粉塵、異味等外邪引動(dòng)于肺，肺氣上逆，均可使咳嗽反復(fù)發(fā)作或加重，遷延不愈[19].而在臨床實(shí)踐中，常常是外感和內(nèi)傷兼夾，有外感遷延誤治轉(zhuǎn)為內(nèi)傷，有內(nèi)傷又外感六淫，內(nèi)外合邪；久咳者不惟正虛，其中不乏有邪實(shí)者，即便是正氣虧虛，也多兼邪氣留戀。正如洪廣祥所言：“正虛邪實(shí)氣機(jī)逆亂為慢性咳嗽全程病機(jī)”[20].

筆者認(rèn)為，盡管慢性咳嗽病因復(fù)雜多變，但病機(jī)要素不外乎風(fēng)、痰、火、虛四端。外感六淫、臟腑氣機(jī)不利均可導(dǎo)致邪實(shí)，在慢性咳嗽發(fā)病過(guò)程中，風(fēng)、痰、火、為主要邪實(shí)要素，其他病理因素，諸如寒、熱、瘀等，均可以與風(fēng)、痰、火兼夾或者由風(fēng)、痰、火轉(zhuǎn)化而來(lái)。邪實(shí)氣機(jī)逆亂日久，又可造成、甚至加重臟腑虛損。

2.1風(fēng)。

風(fēng)為六淫之首，為百病之長(zhǎng)，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，或挾寒、或挾熱、或挾濕，其中尤以風(fēng)邪挾寒居多，正如張景岳說(shuō)“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”,《醫(yī)學(xué)心悟》中亦載“咳嗽之原，多起于風(fēng)寒……咳嗽之因，屬風(fēng)寒者十居其九……”.并主張采用止嗽散治療“諸般咳嗽”.臨床上許多風(fēng)寒犯肺咳嗽，經(jīng)治療仍遷延難愈，實(shí)乃邪氣阻結(jié)于內(nèi)，不得透散也。僅用止嗽散其透散作用略顯不足，須加用發(fā)散風(fēng)寒藥，即三拗湯。正如《金匱翼·咳嗽統(tǒng)論》云：“咳嗽經(jīng)年不愈，余無(wú)他癥，服藥無(wú)效者，得三拗湯恒愈?！贝送?，風(fēng)熱犯肺者以桑菊飲加減，風(fēng)燥犯肺者以清燥救肺湯加減。若咳嗽日久，氣分微熱，胸悶微煩，心中懊惱不可名狀者，予梔子豉湯清熱除煩止咳。

2.2痰。

痰是與咳嗽的病理產(chǎn)物，亦是與咳嗽最相關(guān)的病理因素，容易阻塞氣機(jī)。《醫(yī)門法律》云：“咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，膈上支飲，最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即無(wú)外邪，而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已”.此述足以闡述咳嗽與痰飲的密切關(guān)系。若咳嗽痰多色白，倦怠乏力，兼見(jiàn)胸悶氣短，證為痰濁內(nèi)盛，胸陽(yáng)不振，則取《金匱要略·胸痹篇》瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)泄?jié)?、豁痰宣痹；若痰濁郁而化熱，兼?jiàn)胸悶心煩，口干口苦，痰黃質(zhì)黏者，可予小陷胸湯；若見(jiàn)口干喜冷飲，痰少而黏，大便困難者，則予千金葦莖湯清宣肺痹，清腸潤(rùn)下；稠痰，喉鳴且聽(tīng)診為干啰音者，宜射干麻黃湯；稀稠混合痰，聽(tīng)診為干濕啰音者，厚樸麻黃湯主之；痰膠黏難出，量多，咳逆倚息不得臥如皂莢丸；痰黏質(zhì)堅(jiān)，黛蛤散治之。稀薄痰必使之稠化，當(dāng)如《金匱要略》中言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”,用溫法，方用平胃散、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯?！皞聿唤猓南掠兴畾?，干嘔、發(fā)熱而咳”,咳泡沫樣痰用小青龍湯；若氣機(jī)不暢、水飲內(nèi)停，兼見(jiàn)胸悶氣喘，痰白質(zhì)稀，口淡不渴，腹脹便結(jié)者，投以葶藶大棗瀉肺湯、《千金》下氣湯以下氣逐飲、瀉肺平喘；若素體陽(yáng)虛，痰濁從陰寒化，癥見(jiàn)胸悶惡寒，形寒肢冷，口淡不渴或渴喜熱飲，則予枳實(shí)薤白桂枝湯溫陽(yáng)散寒，寬胸行氣；太陽(yáng)受邪而病，衛(wèi)陽(yáng)滯而難行，日久而營(yíng)血瘀滯，形成痰瘀互結(jié)之勢(shì)，則可見(jiàn)胸悶胸痛，咳嗽氣喘，甚則難以平臥，舌質(zhì)紫暗，兼有瘀斑，苔膩，脈滑等，予血府逐瘀湯祛瘀宣痹，化痰通絡(luò)。

2.3火。

病邪郁久可化火而引發(fā)咳嗽，清·沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“久咳者，屬郁……郁嗽，即火嗽也?！碧怠⑹车染捎艟没癁榛鹚?。痰火火嗽者，癥見(jiàn)咳嗽，痰黃黏稠，難以咯出，口渴，煩躁不安，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；可用千金葦莖湯、小陷胸湯加減。食火火嗽者，癥見(jiàn)咳嗽，伴見(jiàn)腹脹腹熱，手足心熱，夜臥不寧，睡中頭額汗出，口熱口臭，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅赤，苔厚膩，脈滑數(shù)；可予小陷胸湯、保和丸改湯劑加減。陳良夫[21]又云：“肺為華蓋，諸經(jīng)之火，皆能乘肺而為咳”.正如《素問(wèn)·咳論》云：“五臟之久咳，乃移于六腑”,即各臟之咳均可通過(guò)表里關(guān)系傳及胃、膽、大腸、小腸、膀胱、三焦，而腑自身之火亦可致咳?！熬每炔灰眩故苤?治當(dāng)以清解三焦郁火，以小柴胡湯為主方加減。若肝氣升發(fā)太過(guò)，“氣有余便是火”,而致木火刑金，肺失清肅而出現(xiàn)咳嗽。此類咳嗽常表現(xiàn)咳嗽無(wú)痰，口苦而干，伴胸脅脹滿，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌苔薄黃質(zhì)紅，脈滑或弦數(shù)，多予龍膽瀉肝湯；若咳聲嘶啞，痰少而黏，甚則無(wú)痰，心煩易怒，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，屬肝陰虛火，可予一貫煎加減滋陰清火。

2.4虛。

慢性咳嗽，遷延日久，勢(shì)必耗傷肺之氣陰，再因飲食失調(diào)、情志不遂可致臟腑功能失調(diào)，最終出現(xiàn)臟腑虛弱，主要表現(xiàn)為脾虛和腎虛。

2.4.1脾虛。

脾運(yùn)化水谷精微于肺，肺則“朝百脈”而輸精于周身，二者相互為用?！侗窘?jīng)疏證》言：“咳雖肺病，其源實(shí)主于脾，惟脾家所散上歸之精不清，則肺家通調(diào)水道之令不肅?！币鉃槠⑽柑撊酰菏н\(yùn)，成痰化飲，內(nèi)儲(chǔ)于肺或循經(jīng)犯肺，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”,肺氣宣降失司則久咳難愈。脾氣虛弱時(shí)臨證常見(jiàn)：患者易外感，疲乏，納少，便溏，咳嗽聲低氣弱，痰稀白，脈弱無(wú)力，宜以六君子湯，或合玉屏風(fēng)散等化裁，達(dá)培土生金之功。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所云“肺屬辛金，生于己土，久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金。”

2.4.2腎虛。

《癥因脈治》又謂：“腎虛咳嗽之因，由勞傷肺氣，則金不生水；有色欲過(guò)度，則真陰凅竭，水虛火旺，腎火刑金；有真陽(yáng)不足，水泛為痰，則腎經(jīng)咳嗽作矣?！庇赡I致咳者，或因腎精虧耗，腎水不足，肺失清潤(rùn)，或因命門火衰，水泛為痰，上漬于肺；或因腎之陰陽(yáng)虧虛致肺之氣陰不足或虧虛。必當(dāng)滋養(yǎng)腎陰，補(bǔ)養(yǎng)腎陽(yáng)。腎陰充足則水能潤(rùn)金，并使肺之氣陰不受其損；腎陽(yáng)得運(yùn)則陰液蒸化以潤(rùn)養(yǎng)肺臟。此即中醫(yī)之肺腎“金水相生”理論的體現(xiàn)。中醫(yī)腎咳常予以金匱腎氣丸、金水六君煎、生脈地黃湯、百合固金湯等方劑隨證化裁。張景岳指出：“五臟之傷，窮必極腎”,故預(yù)防疾病復(fù)發(fā)在治病環(huán)節(jié)更為重要。以“治喘咳不離于肺，不只于肺”和“發(fā)時(shí)治肺，平時(shí)治腎”之說(shuō)，從補(bǔ)腎入手，在緩解期著重溫補(bǔ)腎陽(yáng)，亦可調(diào)治無(wú)腎虛證者。

總之，慢性咳嗽在后期出現(xiàn)脾虛、腎虧等證候時(shí)，根據(jù)臨床辨證分別予健脾、補(bǔ)腎等治法以達(dá)到培土生金、金水相生，以期恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。

3辨方證。

方證是用方的指征和證據(jù)。方證相應(yīng)論首見(jiàn)于《傷寒論》第317條：“病皆與方證相應(yīng)者，乃服之?！狈阶C相應(yīng)論強(qiáng)調(diào)方與證的相應(yīng)性，具有針對(duì)性強(qiáng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的特點(diǎn)。徐靈胎說(shuō)：“仲景之方猶百鈞之弩也，如其中的，一舉貫革，如不中的，弓勁矢疾，去的彌遠(yuǎn)?！惫屎Ｋ∠壬岢觥胺阶C是辨證的尖端”.辨證論治是講理法方藥，方證相應(yīng)是方藥法理。即有是證用是方，無(wú)是證去是方[22-23].如果方證相應(yīng)，則是必效方。如果方證不相應(yīng)，是無(wú)效方。下面列舉筆者臨床常用經(jīng)方方證。

3.1六味小柴胡湯。

六味小柴胡湯出自《傷寒論》第96條小柴胡湯方后的加減法，方藥組成：柴胡、黃芩、半夏、甘草、干姜、五味子?？人蕴攸c(diǎn)：咳嗽往往由刺激性氣體誘發(fā)；病變部位在喉：天突穴對(duì)應(yīng)的位置；咳嗽，咯少量白痰。主要臨床表現(xiàn)為：咳嗽往往遷延不愈；自覺(jué)胸膈脅肋部位脹滿不舒，食欲減退，不思飲食；兼見(jiàn)大便變稀，氣味不重，次數(shù)增多；舌質(zhì)淡嫩而不紅，舌面水滑而不干，脈象沉緊或弦而不洪大。臨床運(yùn)用效果較佳[24].其實(shí)運(yùn)用本方治療咳嗽早有記載，《蘇沈良方》卷三“解傷寒小柴胡湯”條記載“元佑二年，時(shí)行無(wú)少長(zhǎng)皆咳，服此（六味小柴胡湯）皆愈”.

3.2止嗽散。

止嗽散出自清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，方藥組成：紫菀、荊芥、百部、白前、陳皮、桔梗、甘草。止嗽散原為治療外感咳嗽而設(shè)，風(fēng)邪挾寒阻于咽喉，咽癢刺激而引發(fā)咳嗽，一般具有外感咳嗽的指征：咳嗽、咳痰、咽癢。但其“溫潤(rùn)平和，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，又有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧”,對(duì)風(fēng)熱、風(fēng)燥、痰濕偏盛的咳嗽也很有效，亦可用于諸多內(nèi)傷咳嗽，原書(shū)中詳述了隨癥加減，“若暑氣傷肺，口渴煩心溺赤者，其癥最重，用止嗽散加黃連、黃芩、花粉以直折其火。若濕氣生痰，痰涎稠黏者，用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗以祛其濕。若燥氣焚金，干咳無(wú)痰者，用止嗽散加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁以潤(rùn)燥?！敝顾陨㈦m治“諸般咳嗽”,但臨證用方需把握以下原則：（1）治療外感咳嗽較內(nèi)傷咳嗽效速；（2）不論外感、內(nèi)傷，偏寒咳嗽較偏熱咳嗽效果好；（3）內(nèi)傷、外感咳嗽，痰多較痰少或干咳無(wú)痰效好。總之，此方治療外感痰多邪實(shí)之咳嗽效果優(yōu)良。

3.3桂枝加厚樸杏子湯。

桂枝加厚樸杏子湯出于《傷寒論》，曰：“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”,“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”.桂枝加厚樸杏子湯為《傷寒論》中治療咳喘的經(jīng)典方劑之一，由桂枝、芍藥、甘草、杏仁、厚樸、生姜、大棗組成。因該方是由桂枝湯為基礎(chǔ)，加上厚樸、杏仁而成，故該方具有扶正祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用?？人酝喜⑻撔宰C候，常表現(xiàn)為：咳嗽伴胸悶、喘息，痰多而白，自汗、惡風(fēng)，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩。自汗、惡風(fēng)、脈緩多為脾虛表現(xiàn)，故臨證中不論咳喘新久，見(jiàn)咳喘合并自汗惡風(fēng)脈緩者皆可用本方。因該方中含有降肺氣的杏仁，若大便比平常偏干，則更宜選用該方。

3.4半夏厚樸湯。

半夏厚樸湯是《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中的1首方劑，方藥組成：半夏、生姜、茯苓、厚樸、蘇葉。原文記載治療“婦人咽中如有炙臠”,即被后世認(rèn)為是治療“梅核氣”的專方。半夏厚樸湯是以小半夏加茯苓湯為底方，加入解表散寒的蘇葉、降逆行氣的厚樸而成。小半夏加茯苓湯為溫化水飲的基礎(chǔ)方劑，而臨床上久治不愈頑固性咳癥多為水飲上逆所致，是故在治療過(guò)程中，當(dāng)尊“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”.水飲上犯，氣郁痰飲交阻于咽中，再因“百病皆因痰作祟”,故黃煌教授提出本方的臨床表現(xiàn)以自覺(jué)癥狀為主，如咽喉異物感、胸悶、食欲不振、胃脘不適、情緒異常、惡心、頭暈、喘咳、異常感覺(jué)等，一般沒(méi)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病[25-26].而本方治療咳嗽的特點(diǎn)是：外邪內(nèi)飲所致咳逆，咽喉不適，口干不欲飲。

3.5麥門冬湯。

麥門冬湯為張仲景《金匱要略》治療虛熱肺痿之主方，主治肺胃陰虛引起的久咳。咳嗽日久，大都經(jīng)過(guò)解表劑或抗生素使用后，咳嗽難停，內(nèi)生火熱，置于肺胃，爍干內(nèi)液，肺胃陰傷，津不上承，因此麥門冬湯所治咳嗽的特征為：干咳、少痰、痰黏難咯、咽喉干燥不利，甚則咽干聲啞。舌苔脈象通常為舌紅少苔，脈象虛數(shù)等。麥冬甘、微苦，微寒，藥效平和柔潤(rùn)，其長(zhǎng)于益胃生津，又能清肺潤(rùn)肺，所以在應(yīng)用麥門冬湯時(shí)麥冬量要足夠。故《本草新編》云：“蓋火伏于肺中，爍干內(nèi)液，不用麥冬之多，則火不能制矣；熱熾于胃中，熬盡其陰，不用麥冬之多，則火不能息矣?！倍街衅溆鄮孜端?，如人參、大棗、甘草、粳米、半夏等皆為調(diào)補(bǔ)中焦之藥，以治病求本。喻嘉言曾言：“此方（麥門冬湯）治胃中津液枯燥，虛火上炎之證，治本之良法也。凡肺病有胃氣則生，無(wú)胃氣即死。胃氣者，肺之母氣也……”.

3.6小青龍湯。

小青龍湯方始載于張仲景《傷寒論》，由麻黃、桂枝、芍藥、五味子、干姜、細(xì)辛、半夏、甘草組成。主治“傷寒表不解，心下有水氣”,其方證為：惡寒怕冷，伴或不伴發(fā)熱，無(wú)汗出，舌白，苔滑，脈浮緊等主要表證仍在；且寒飲留于胸中，上凌于肺而致咳嗽?？人蕴攸c(diǎn)為：“久咳涎沫”,“欲嘔”,即咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，咳吐質(zhì)稀如水的泡沫樣痰，或流清涕，常伴咽癢，咳甚惡心欲吐。若“咳而上氣，煩躁而喘”,咯黃痰，“不思食”等，表明有熱證，可予小青龍加石膏湯。

3.7射干麻黃湯。

射干麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，原文主治“咳而上氣，喉中水雞聲”,“咳而上氣”的臨床表現(xiàn)是以咳嗽、氣喘為主，證機(jī)是肺氣不降而上逆；“喉中有水雞聲”的臨床表現(xiàn)或是喉中痰鳴、或是胸中水鳴聲，證機(jī)是寒飲郁肺、痰氣膠結(jié)。故射干麻黃湯與前文提及的小青龍湯同為主治咳喘病外寒內(nèi)飲證的方劑，方證病機(jī)均為外寒內(nèi)飲，寒飲伏肺。二方的區(qū)別要點(diǎn)在于：小青龍湯以心下有水氣為主，射干麻黃湯以喉中水雞聲為主。前方的清涕滂沱，咳痰清稀量多；而后方是由于氣道痙攣產(chǎn)生喉中痰鳴，發(fā)出聲響。

3.8六君子湯。

六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，方藥組成：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏。該方健脾補(bǔ)肺，主治脾胃氣虛兼痰濕證，是補(bǔ)土生金的代表方?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”,闡釋了脾胃的生理功能，即“中央土以灌四旁”,內(nèi)傷久咳，損傷脾土，津液分布失調(diào)，痰濕內(nèi)生，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”.此乃慢性咳嗽從脾論治的理論依據(jù)所在，故在慢性咳嗽治療過(guò)程中，重視健脾是大多數(shù)醫(yī)家的共識(shí)[27-28].脾氣虛弱，臨證常見(jiàn)：患者咳嗽聲低氣弱，痰多清稀，易感外邪，神疲乏力，納少便溏，脈弱無(wú)力，處方以六君子湯，或合玉屏風(fēng)散等化裁，達(dá)培土生金之功。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所云“肺屬辛金，生于己土，久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金?！比艏鎶A腎虛，可合六味地黃湯。對(duì)于老年性出現(xiàn)咳嗽伴小便失禁患者，屬于《素問(wèn)·咳論》：“咳而遺溺”,屬于膀胱咳范疇，與膀胱氣化功能失司相關(guān)，可用五苓散溫陽(yáng)化氣。

4驗(yàn)案舉例。

4.1咳嗽變異型哮喘案。

患者某，女，28歲。2020年3月14日初診。主訴：反復(fù)咳嗽9月余，加重伴氣喘1周。患者訴2020年7月底受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，無(wú)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)在醫(yī)院查血常規(guī)、胸片未見(jiàn)異常，予強(qiáng)力枇杷露、西替利嗪、順爾寧口服治療，停藥后咳嗽加重。8月間斷服用阿莫西林、頭孢丙烯、急支糖漿、咽炎片、京都念慈庵等藥物，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并且出現(xiàn)氣喘，隨后住院，查胸部CT平掃、肺功能、喉鏡等均未見(jiàn)異常，診斷為咳嗽變異型哮喘，予莫西沙星、氫化潑尼松及霧化吸入解痙平喘類藥物，氣喘緩解，但咳嗽仍時(shí)有發(fā)作?；颊叱鲈汉箝L(zhǎng)期口服順爾寧及吸入信必可都保，癥情時(shí)好時(shí)壞，但咳嗽未完全停止。1周前外出受涼，再次出現(xiàn)咳嗽伴氣喘，胸悶不顯，患者拒絕再次抗生素及激素治療，經(jīng)朋友介紹求中醫(yī)診治，刻下：患者咳嗽時(shí)作，白痰，量一般，伴輕度氣喘，喉中無(wú)喘鳴，怕風(fēng)，形體偏胖，皮膚白，活動(dòng)后容易出汗，納食、夜寐可，二便正常。舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緩。辨證屬表邪束肺，肺失宣宿，治以解肌發(fā)表，降氣平喘，擬桂枝加厚樸杏子湯加減：桂枝12g,赤芍12g,生姜10g,大棗10g,炙甘草10g,厚樸9g,杏仁9g.5劑，水煎服，每日1劑。藥后患者訴氣喘減輕，后原方再進(jìn)7劑，改玉屏風(fēng)散顆粒劑沖服近1月，逐步將順爾寧、信必可都保停用，隨訪3月，未有發(fā)作。

按：本案患者反復(fù)咳嗽長(zhǎng)達(dá)9月，西醫(yī)各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常，考慮咳嗽變異型哮喘，以激素和支氣管舒張劑治療未獲全功，一旦受涼，癥情反反復(fù)復(fù)?；颊咝误w偏胖，皮膚白，易自汗，脈浮緩，乃典型的桂枝體質(zhì)。其通常是受涼后咳嗽加重，伴有輕度氣喘，符合《傷寒論》第18,43條所云：“表未解”、“喘家作”,筆者使用了桂枝加厚樸杏子湯，藥后咳嗽氣喘明顯減輕。已故教授劉渡舟曾認(rèn)為本方最適用于喘證。此外，通過(guò)患者微胖、膚白、自汗，不難辨出其兼有脾虛證，予玉屏風(fēng)散顆粒沖服以健脾益氣、固表止汗，培土生金以固肺本。

4.2胃食管反流性咳嗽案。

患者某，女，29歲。2020年10月31日初診。主訴：咳嗽半年余。患者半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，痰少色白，難以咳出，時(shí)有胸悶，日間咳甚，前后予阿奇霉素、痰熱清、氫化潑尼松等對(duì)癥治療，咳嗽未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后查胸部CT平掃：未見(jiàn)異常，肺功能顯示：肺活量、潮氣量及每分鐘通氣量正常范圍；肺通氣功能基本正常范圍；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。后又經(jīng)鼻咽鏡、電子支氣管鏡檢查，未見(jiàn)明顯異常?？淘\：患者咳嗽時(shí)作，痰少質(zhì)粘，咽喉有異物感，口干不欲飲水，時(shí)有惡心、反酸，平素易緊張，納食一般，大小便正常。舌苔薄白，稍膩，脈弦滑。進(jìn)一步查電子胃鏡示：膽汁反流性胃炎。治以疏肝瀉火，理氣和胃，降逆止咳。處半夏厚樸湯合左金丸加減，擬方如下：姜半夏10g,厚樸10g,茯苓15g,生姜10g,蘇葉6g,黃連10g,吳茱萸3g,醋柴胡6g,炙甘草6g.7劑，水煎服，每日1劑。二診：患者訴藥后惡心、反酸減輕，咽喉異物感消失，咳嗽時(shí)作，予原方去黃連、吳茱萸，再進(jìn)7劑，癥情明顯好轉(zhuǎn)。

按：胃食管反流性咳嗽患者往往無(wú)明顯反酸、噯氣等食管反流癥狀，西醫(yī)多經(jīng)常規(guī)止咳治療無(wú)效，而后行食道24hpH監(jiān)測(cè)、電子胃鏡等檢查以協(xié)助明確診斷，或經(jīng)驗(yàn)性地予抑酸護(hù)胃治療。該患者平素易緊張，且咽喉部有異物感，此乃情志不暢導(dǎo)致痰涎壅堵咽喉，此即“梅核氣”,已故國(guó)醫(yī)大師何任認(rèn)為半夏厚樸湯長(zhǎng)于治療無(wú)形的氣郁痰凝之證，故可用之。另一方面，患者出現(xiàn)惡心、反酸，乃中焦氣機(jī)升降失司，胃氣上逆所致?？傊?，該患者的食管反流性咳嗽與肝火犯胃、胃失和降相關(guān)，治當(dāng)予半夏厚樸湯合左金丸以疏肝瀉火以制酸，理氣和胃以止咳。

4.3感染后咳嗽案。

患者某，男，74歲。2020年11月20日初診。主訴：咳嗽咳痰3月。患者訴3月前感冒后出現(xiàn)咳嗽咳痰，當(dāng)時(shí)給予抗感染治療后，癥情有所緩解，但未徹底痊愈?；颊咴V一直間斷咳嗽，未予重視，亦未予特殊治療。1周前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽加重，無(wú)惡寒發(fā)熱，查胸部CT平掃未見(jiàn)異常，服頭孢克肟膠囊，癥情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，噴嚏頻作，伴流清涕不止，咳嗽咯痰，色白質(zhì)稀，易咳出，痰中不帶血，納食、夜寐可，大便稍干，小便正常。舌紅，苔薄白，脈弦緊。辨證屬于風(fēng)寒襲肺，水飲內(nèi)伏。治以解表散寒，溫肺化飲。方用小青龍湯加減，處方：姜半夏10g,五味子9g,干姜6g,肉桂3g,白芍12g,細(xì)辛3g,炙甘草6g,生麻黃6g,苦杏仁6g.5劑，水煎服，每日1劑，忌食生冷。二診：患者訴已服藥3劑，咳嗽明顯減輕，囑其停服剩余藥物。后以六君子湯善后。

按：本例患者是感冒后出現(xiàn)咳嗽，遷延不愈，長(zhǎng)達(dá)3月，胸部CT檢查未見(jiàn)異常，且患者既往無(wú)特殊病史，考慮感染后咳嗽。小青龍湯是治療外寒內(nèi)飲的基本方。該方以散寒蠲飲著稱，臨床所治療的往往為由風(fēng)寒外邪和痰飲水氣所引發(fā)的咳嗽、喘證等病種。該患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、噴嚏頻作，外感風(fēng)寒無(wú)疑；其伴流清涕不止，咯稀白痰，水飲內(nèi)留，故用小青龍湯解表散寒，溫肺化飲，方證相應(yīng)，療效顯著。小青龍湯又為治療“形寒飲冷則傷肺”所致咳嗽之主