探討超聲在慢性腎病診斷中的應(yīng)用與進展

探討超聲在慢性腎病診斷中的應(yīng)用與進展

摘要：隨著超聲診斷技術(shù)的進展，尤其是彩色多普勒血流顯像技術(shù)的應(yīng)用，對慢性腎病的超聲診斷已由單一的形態(tài)學分析發(fā)展為形態(tài)學與功能性綜合分析相結(jié)合的方法,因而超聲診斷的應(yīng)用范圍也有了較大拓展。無創(chuàng)測定腎臟血流動力學參數(shù)、三維超聲成像、超聲造影等，為臨床早期診斷慢性腎病、評估腎功能以及預(yù)后提供了可靠依據(jù)。本文綜述超聲顯像技術(shù)在慢性腎病診斷中的應(yīng)用及進展。

關(guān)鍵詞：超聲；慢性腎?。痪C述

慢性腎病的診斷是基于腎損傷的證據(jù)和腎小球濾過率和彩色能量多普勒

奧地利學者Doppler發(fā)現(xiàn)多普勒效應(yīng)至今已有一百多年，但真正利用多普勒原理，以彩色多普勒頻移信號表示血管內(nèi)血流，從而通過無創(chuàng)、非造影途徑顯示臟器血流灌注狀況的方法，直至近二、三十年才得以實現(xiàn)。CDFI是在二維灰階斷面圖像的基礎(chǔ)上，對血流中紅細胞產(chǎn)生的多普勒頻移信號，按血流方向、流速等參數(shù)進行彩色編碼并加以顯示的技術(shù)。此技術(shù)可在二維超聲圖像上實時顯示人體血流動態(tài)信息，并可簡便地讀取血流動力學參數(shù)，如流速(V)、加速度(a)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)等。由公式V=(Cfd)/(2f0cosθ)可見，CDFI對血流的顯示有明顯的角度依賴性，當超聲束與血流的夾角等于90°時，多普勒頻移值為零，無法顯示血流信號；只有夾角等于或接近于0°時，才是超聲顯示血流的最佳狀態(tài)。一般認為，在超聲束與血流夾角θ≤60°時并加以校準后所測得的血流動力學參數(shù)才具有可信性。CDE是一種以血流中紅細胞能量反射為基礎(chǔ)的血流成像模式，此技術(shù)消除了血流成像中的角度依賴性，因此可得到全方位的血流信息。對血流的顯示不受血管方向及探測角度的影響，能顯示完整的血管床或血管樹，特別是微小血管和迂曲的血管，也能顯示其完整的連續(xù)性，對于評價腎皮質(zhì)血流灌注有其獨特優(yōu)勢。此外，CDE不受Aliasing現(xiàn)象的影響，無色彩倒錯現(xiàn)象。其缺點是，抗運動干擾能力差，探頭滑動、呼吸運動及肌肉運動均可產(chǎn)生偽像。正常腎臟CDFI可清晰顯示，腎內(nèi)豐富彩色血流信號。在不同斷面上觀察到腎動脈主干及其在腎內(nèi)的分支段動脈、葉間動脈、弓形動脈血流，動脈血流通常呈紅色珊瑚狀。從主腎動脈到包膜下呈樹枝狀分布，相對應(yīng)的靜脈則為伴行的藍色血流信號。腎動脈血流頻譜類似頸內(nèi)動脈，收縮期形成陡直上升的波峰，舒張期緩慢下降至一定高度并趨于平坦，整個心動周期為連續(xù)性空心層正向血流，阻力指數(shù)為0607。在臨床應(yīng)用中，超聲固然不能直接診斷慢性腎疾患的確切病因，但通過腎內(nèi)動脈血流的改變可以提供腎實質(zhì)損害的信息［4］。Budau等［5］觀察了30例腎功能障礙患者后發(fā)現(xiàn)，其腎動脈的RI值升高，為074±002，這些數(shù)據(jù)可為臨床診治提供重要參考信息。CDFI在CKD診治中的應(yīng)用主要有以下幾方面。

21糖尿病腎病無論1型還是2型糖尿病都可涉及腎內(nèi)動脈血流動力學的異常［6］。高楓等［7］認為DN早期腎損害時，腎段動脈、葉間動脈的舒張期末的最低流速減低，RI增高。當葉間動脈RI065時，早期腎功能指標出現(xiàn)異常，預(yù)示腎功能出現(xiàn)早期損害。Matsumoto等［8］發(fā)現(xiàn)DN患者的腎內(nèi)動脈RI值要明顯高于非糖尿病性的腎病患者，這與糖尿病患者的腎內(nèi)動脈硬化和組織間隙損害有關(guān)，因此超聲對于DN患者腎內(nèi)動脈RI值的檢測有著重要的臨床價值，它能夠提供更豐富的血流信息。

22狼瘡性腎炎(SLN)系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種結(jié)締組織疾病，女性多見，腎臟受累最常見。SLN早期病變主要局限于腎小球，并不影響腎血管的血流，因此SLN早期時腎內(nèi)動脈血流的監(jiān)測無明顯意義。隨著病情的進展，侵犯小管間質(zhì)時，腎內(nèi)動脈的RI值升高。Nori等［9］認為，SLN患者的RI值是與肌酐水平一致的，正常的RI值常是一個好的預(yù)兆。

23高血壓腎損害高血壓出現(xiàn)腎損害時，腎內(nèi)動脈R

I值的改變較有意義，而RI值又與患者的年齡、高血壓的分期以及患病時間長短有關(guān)［10］。Derchi等［11］認為，當高血壓患者葉間動脈的RI≥063時多數(shù)有輕度腎損害。符璇芝等［12］認為，腎內(nèi)動脈的RI07可作為高血壓患者篩選進一步檢查的指標。

24動脈粥樣硬化性腎病1999年由Scoble首先提出，它是慢性缺血性腎病中的一種，病因主要為動脈粥樣硬化引起了腎動脈狹窄后缺血性病變。在臨床懷疑有腎血管性高血壓的病例，CDFI檢測腎動脈狹窄的敏感度、特異度分別為9533%~9170%和8814%~9090%［1314］。Manganaro等［15］發(fā)現(xiàn)CDE診斷腎動脈狹窄的敏感度為100%，因此認為其是更好的觀察腎血流的方法。

25移植腎的排斥反應(yīng)移植腎發(fā)生急性排斥時，CDFI顯示腎血流異常，表現(xiàn)為皮質(zhì)區(qū)彩色血流信號顯著減少，皮質(zhì)區(qū)動脈頻譜血液顯示收縮期波峰高尖、舒張期無或少，腎內(nèi)各級動脈的RI值顯著增高。在Datta等［16］的研究中，CDFI對移植腎急性排斥的監(jiān)測，其診斷敏感度及準確性分別為5417%、50%；CDE則高于CDFI，分別達875%、7667%，而以正常RI值提高015作為急性排斥反應(yīng)指標的診斷敏感度、特異度分別高達100%、971%［17］。此外，通過對腎內(nèi)血流的觀察還可預(yù)測移植腎功能，當腎動脈的RI值大于或等于07或者PI大于或等于11時，提示移植腎功能急劇下降［18］。

3三維超聲成像

3DView是對二維超聲診斷的一個重要補充和完善，它利用磁場空間定位自由掃查系統(tǒng)獲取體積參數(shù)后，通過對這些參數(shù)進行分析和重組后獲得立體三維圖像，從而更好地顯示組織解剖特征和空間關(guān)系。3DView對臟器的冠狀切面顯示明顯優(yōu)于二維超聲，信息也更豐富。3DView能夠較完整、直觀地顯示腎臟解剖形態(tài)、動靜脈血流，能精確測量腎臟體積，可用于定量診斷。不足之處是受呼吸、胃腸氣體等的干擾較大，影響圖像質(zhì)量。正常腎臟的3DView表現(xiàn)為腎內(nèi)血流豐富、灌注良好，動靜脈血流自腎門至皮質(zhì)逐漸變細，遍布整個腎實質(zhì)，呈珊瑚狀，且彩色血流信號分布均勻、對稱，充填完整。用3DView觀察移植腎的結(jié)果表明，三維體積測量能夠較敏感地反映移植腎的體積變化，動態(tài)觀察有助于排異反應(yīng)的診斷和抗排異療效的判定。當出現(xiàn)排異時，腎臟體積增大，抗排異治療以后，腎臟體積縮?。?9］。移植腎發(fā)生急性腎小管壞死時，腎血流信號明顯稀疏；急性排異反應(yīng)時，血流信號呈斑塊狀或短棒狀；血管栓塞時，栓塞血管供血區(qū)域血流信號完全消失［20］。

4超聲對比增強造影(contrastenhancedultrasound，CEU)

CEU起始于20世紀40年代，用于評價腎臟血流灌注是近年來隨著超聲造影劑技術(shù)進展而興起的一種新方法。彩色多普勒超聲雖然已被廣泛用于對臟器血流的探測，但仍存在較多的局限性，如探測角度、探測深度和血流信號強度等均可影響血流的顯示。超聲對比增強造影是通過在血管內(nèi)注入回聲增強劑，進一步提高血液回聲強度使其得以顯示的方法。目前臨床使用的新型超聲增強造影劑SonoVue，是一種氟氮類化合物，無毒無味，對血管無刺激性。從外周靜脈注入小劑量SonoVue溶液后，可迅速在血流中緩慢釋放出大量直徑小于7μm的微氣泡，微氣泡通過肺循環(huán)、體循環(huán)到達靶器官，與此同時血流亦以較強回聲得到顯示。超聲成像設(shè)備內(nèi)與對比增強造影相匹配的二次諧波成像技術(shù)，可較清晰地顯示血流的動脈相、靜脈相和組織相，并可獲得定量分析指標如時間強度曲線等。Blebea等［21］對CEU和X線血管造影診斷腎動脈狹窄的結(jié)果作了比較，發(fā)現(xiàn)CEU診斷嚴重腎動脈狹窄的正確率為75%,高于DSA，且認為CEU能顯著提高對腎動脈狹窄的診斷正確率。此外，也可應(yīng)用超聲造影結(jié)合TIC定量分析的方法診斷移植腎急性腎小管壞死［22］。

5結(jié)語

慢性腎小球疾病尤其是原發(fā)性腎小球疾病，其診斷目前仍主要依賴腎穿刺活檢。部分患者即使實驗室檢查為腎功能正常，但經(jīng)皮腎穿刺活檢已可發(fā)現(xiàn)部分腎小球損害嚴重，伴有腎小管間質(zhì)病變，預(yù)后較差。對于此類患者，是否可以通過先進的超聲顯像技術(shù)觀察其腎內(nèi)血流的改變來預(yù)測其腎臟損害的程度，從而使臨床能夠盡早保護腎功能、改善預(yù)后、提高患者的生存質(zhì)量，有待進一步深入研究。

［參考文獻］

［1］NationalKidneyFoundationK/DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classificationandstratification［J］.AmJKidneyDis,2002,39(suppl1):S1S266

［2］AHMEDAM,ANEESM,RIAZA,etalPercutaneousrenalbiopsybyautomatedbiopsygun［J］.JCollPhysiciansSurgPak,2003,13(5):263266

［3］EIROM,KATOHT,WATANABETRiskfactorsforbleedingcomplicationsinpercutaneousrenalbiopsy［J］.ClinExpNephrol,2005,9(1):4045

［4］BUTUROVICP0NIKVARJ,VISNARPEROVICAUltrasonographyinchronicrenalfailure［J］.EurJRadiol,2003,46(2):115122

［5］BUDAUM,ONUM,JINGAV,etalUSandMRIinrenalobstructionevaluation［J］.ArchItalUrolAndrol,2002,74(2):5960

［6］KVEDERR,KAITNAKOSELJM,ROTTT,etalNephroticsyndromeinpatientswithdiabetesmellitusisnotalwaysassociatedwithdiabeticnephropathy［J］.NephrolDialTransplant,2001,16(Suppl6):8687

［7］高楓，潘達亮.彩色多普勒超聲對糖尿病腎病患者腎血流的觀察分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004,5(11):663664

［8］MATSUMOTON,ISHIMURAE,TANIWAKIH,etalDiabetesmellitusworsen

intrarenalhemodynamicabnormalitiesinnondialyzedpatientswithchronicrenalfailure［J］.Nephron,2000,86(1):4451

［9］NORIG，GRANATAA，LEONARDIG，etalTheUScolorDopplerinacuterenalfailureMinervaurologicaenefrologica［J］.MinervaUrolNefrol,2004,56(4):343352

［10］GALESICK,BRKLJACIB,SABLJARMATOVINOVICM,etalRenalvascularresistanceinessentialhypertension:duplexDopplerultrasonographicevaluation［J］.Angiology,2000,51(8):667675

［11］DERCHILE,LEONCINIG,PARODID,etalMildrenaldysfunctionandrenalvascularresistanceinprimaryhypertension［J］.AmJHypertens,2005,18(7):966971

［12］符璇芝，顏登幼，崔秀濤彩色多普勒超聲檢測腎內(nèi)動脈對早期高血壓腎病的診斷價值［J］.中國超聲診斷雜志,2005,6(5):382383

［13］ENGELHORNCA，ENGELHORNAL，PULLIGRVascularcolorDopplerultrasoundforassessingrenovascularhypertension:accuracyofthedirecttechniqueforassessingtherenalarteries［J］.ArqBrasCardiol,2004,82(5):473476，477480.

［14］MOSCARITOLOE,COENG,CALABRIAS,etalAtheroscleroticischemicrenaldisease［J］.MinervaUrolNefrol，2003,55(3):185192

［15］MANGANAROA，ANDO′G，SALVOA，etalAcomparisonofPowerDopplerwithconventionalsonographicimagingfortheevaluationofrenalarterystenosis［J］.CardiovascUltrasound,2004,2(1):1

［16］DATTAR,SANDHUM,SAXENAAK,etalRoleofduplexDopplerandpowerDopplersonographyintransplantedkidneyswithacuterenalparenchymaldysfunction［J］.AustralasRadiol,2005,49(1):1520

［17］SCIASCIAN,DiSCIOSCIOV,ZOMPATORIM,etalEvaluationoftheresistive