人工髖關節(jié)置換技術自評報告

#XXX醫(yī)院開展人工髖關節(jié)置換診療技術自我評估報告一、醫(yī)院基本情況、科室設置與骨科專業(yè)隊伍建設XXX醫(yī)院創(chuàng)立于1947年，晉升國家三級中醫(yī)院,是一所集醫(yī)療，科研，教學，康復保健為一體的國家三級中醫(yī)醫(yī)院，占地200畝，建筑面積7.80萬平米，核定床位412張，現(xiàn)有職工740人，高級職稱50余人，中級職稱85人，碩、博研究生50余人，是市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）、離休干部醫(yī)保、工傷及康復醫(yī)療保險定點醫(yī)院，市殘聯(lián)腦癱康復定點醫(yī)院，市120急救指揮中心網(wǎng)絡單位；是河南中醫(yī)藥大學、南陽理工學院、南陽醫(yī)專教學醫(yī)院；是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、鄭州大學第五附屬醫(yī)院、河南省骨科醫(yī)院?？坡?lián)盟單位。醫(yī)院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期為2019年3月28日至2020年8月20日，獨立設置有急診科、內(nèi)科、腎病透析科、重癥監(jiān)護室、外科、婦產(chǎn)科、兒科、骨傷科、康復科、腫瘤科、肛腸科、針灸科、推拿科、眼耳鼻咽喉科、皮膚科、放療科等20余個住院病區(qū)，開設?？茖２￠T診30余個，獨立設置有手術室、麻醉科、影像科、檢驗科、病理科、消毒供應室、超聲科、心電生理科、神經(jīng)電生理科、輸血科等15個醫(yī)技科室。2018年全年門急診人次12萬多，出院病人11969次，業(yè)務收入1.2億元，服務居民總量12萬余人，床位使用率85%以上，日均門診量350余人次。我院骨傷一科開展骨科診療工作10余年，開放床位50張，具有人員梯隊結構合理的專業(yè)骨科醫(yī)師隊伍，人員技術力量向雄厚，有8年以上骨科臨床診療工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師2名（），主治醫(yī)師2名（），住院醫(yī)師3名（），設有關節(jié)外科專業(yè)組，可獨立完成髖部創(chuàng)傷及髖關節(jié)骨病手術，每年完成各類髖關節(jié)外科手術200余例，取得了較好的經(jīng)濟效益和社會效益。擬開展人工髖關節(jié)置換技術的4名醫(yī)師《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)或中醫(yī)專業(yè)2，執(zhí)業(yè)地點均在我院，具有10余年骨科臨床診療工作經(jīng)驗，在河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū)（河南省骨科醫(yī)院）進修骨科專業(yè)1年，經(jīng)考核合格取得結業(yè)證書，作為術者每年完成髖關節(jié)相關手術50余例。我院有層流手術室6間，業(yè)務用房面積404m2,包括百級凈化1間，萬級凈化4間，正負壓切換1間，布局合理，配備有經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的滿足人工髖關節(jié)置換手術所需要的手術器材（見附錄）。醫(yī)院配備有萬能手術床、G臂及C臂X線機，床邊X線攝影機、美國GE全身CT、數(shù)字化醫(yī)用DR、美國GE磁共振成像系統(tǒng)（MRI）、多功能搶救床、心電監(jiān)護儀、電動呼吸機等300余臺件，另有熱療、磁療、術后功能康復系統(tǒng)等設備150余種。具有麻醉科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學科、康復科等專業(yè)醫(yī)師團隊，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和急危重癥搶救能力。二、技術管理基本要求為確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風險，我院制定《新技術、新項目臨床應用管理制度》，對我院首次實施的新技術、新項目，尤其是醫(yī)療風險大或對社會倫理道德產(chǎn)生重大影響的技術嚴格按規(guī)定審批，降低了醫(yī)療風險，確保了醫(yī)療安全。嚴格遵守骨科相關疾病的診療指南和技術操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握人工髖關節(jié)置換技術的適應證和禁忌證。人工髖關節(jié)置換手術由2名以上具有人工髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術者由具有人工髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任。制訂合理的治療方案和術前、術后管理方案。我院在實施手術前，均能向患者、被授權人或法定監(jiān)護人告知手術目的、手術風險、可替代治療方案、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書，隨病歷入檔。我院要求骨科對每一位術后病人在出院一周內(nèi)做好隨訪工作，并能夠按規(guī)定做好跟蹤隨訪記錄。建立植入器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病歷的手術記錄背面留存假體條形碼。多年來沒有違規(guī)重復使用一次性植入材料現(xiàn)象。人工髖關節(jié)置換技術手術質量相關指標符合衛(wèi)生部醫(yī)療質量管理與控制有關要求，近3年內(nèi)未發(fā)生與開展骨科手術直接相關的醫(yī)療事故。醫(yī)院將定期接受河南省衛(wèi)生行政部門對我院開展人工髖關節(jié)置換技術的種類、數(shù)量和質量情況評價，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療事故發(fā)生情況、病人生活質量、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。醫(yī)院嚴格執(zhí)行國家物價政策，按規(guī)定收費。收取的所有費用應當納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理，并向患者出具發(fā)票。主動接受患者及其家屬關于醫(yī)療費用的查詢和監(jiān)督。三、開展髖關節(jié)置換的目的和意義人工關節(jié)置換術主要目的是切除病灶、緩解關節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節(jié)的運動功能，具有關節(jié)活動較好，可早期下地活動，減少老年病人長期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點。人工關節(jié)在國外始于40年代，我國在60年代以后逐步開展，目前人工髖關節(jié)置換被認為是人工關節(jié)置換中效果非?？隙ǖ闹委煼椒ǎ渌斯りP節(jié)如人工肘關節(jié)、人工肩關節(jié)、人工椎體、人工骨盆置換都有不同程度的開展。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，人工關節(jié)的研究得到迅速發(fā)展，人工關節(jié)置換進入了新的紀元。目前人工關節(jié)置換技術已經(jīng)普及并廣泛應用，尤其是人工髖關節(jié)。四、人工髖關節(jié)置換實施方案（一）術前處理實施全髖關節(jié)置換術的病人多數(shù)為老年病人或合并一些全身性或局部特殊病變的患者，需要在術前給予足夠的重視和相應的處理，包括其他系統(tǒng)的合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾病、慢性腎炎、腦梗塞等，有些患者長期服用皮質激素。局部病變包括感染病史、關節(jié)強直、髖臼發(fā)育不良、下肢短縮等。術前系統(tǒng)功能評估術前常規(guī)檢查心、肺、肝、腎等重要器官及凝血功能，評估手術耐受性。對合并有高血壓患者需用降壓藥把血壓降至正?；蚪咏７秶?，術中保持血壓穩(wěn)定，有利于手術的安全。冠心病患者，若超聲心動圖等檢查顯示心功能正常，一般不增加手術風險。對合并有肺部疾病，如感染、哮喘的病人，需轉內(nèi)科治療，待感染控制，肺功能檢查基本正常才能進行手術。糖尿病是老年人常見的內(nèi)分泌疾病，由于糖尿病患者周圍血管病變，外周組織供血減少，局部抵抗力降低切口容易感染；而且此類患者成纖維細胞成熟和膠原合成受抑制，肉芽組織生成減少，使切口不易愈合。對有糖尿病的患者術前需用胰島素將空腹血糖降至8mmol/L，餐后2小時血糖降至10mmol/L以下才進行手術，術后繼續(xù)用胰島素控制血糖至傷口拆線后再改口服降糖藥。只要術前、術中及術后用胰島素控制血糖，糖尿病患者可以接受全髖置換手術。但糖尿病患者因周圍血管病變，發(fā)生與周圍血管病變有關的并發(fā)癥（如腦出血，腦梗塞，心肌梗死等）的風險可能增加而且，傷口愈合不良、容易合并感染的危險仍然存在。術前局部情況評估術前根據(jù)患側髖、膝關節(jié)及股骨上段、膝關節(jié)X線正側位片，了解股骨上段髓腔情況及膝關節(jié)情況，用模板測試，選擇適合大小的人工假體，并確定截骨平面，以作手術時參考。術前還需要通過X線照片了解患者的骨質條件。還要了解患者下肢長度、關節(jié)運動、肌力、步態(tài)、局部皮膚、畸形等情況，對手術的困難有足夠的認識和充分的應對措施。（二）術后處理抗生素的使用，防止感染。人工關節(jié)置換感染的預防措施包括術前和術后常規(guī)應用抗生素、術前支持療法、術中空氣清潔、減少術中人員走動及手術者精細的手術操作技巧等?？股匾话阈g前30分鐘使用，手術時間較長，超過半衰期1-2倍，術中廣泛出血的術中追加一個劑量抗生素。此外采用抗生素型骨水泥可能有助于減少早、中期感染。深靜脈血栓的預防。術后D-二聚體檢測，應用低分子肝素鈣等抗凝藥物結合其它的預防措施如早期活動、彈力襪、下肢氣壓泵等，尤其強調(diào)老年患者只要術中無骨折、韌帶損傷及懷疑早期感染等情況后鼓勵患者盡早下地活動，早期離床是預防各種并發(fā)癥的最積極方法。圍手術期有效鎮(zhèn)痛。有效地控制疼痛，是術后進行康復鍛煉和功能鍛煉的基礎。有條件的患者可以使用鎮(zhèn)痛泵（或自控鎮(zhèn)痛裝置）進行鎮(zhèn)痛。應堅持仰臥位?；颊咴谛g后應堅持仰臥位，可在兩腿中間夾一個梯形枕頭，以保持手術一側的下肢外展15°至30°，踝關節(jié)帶上踝墊，這樣可以防止患肢跟部壓瘡形成，甚至壞疽。要保持良好的睡眠?；颊咴诮?jīng)歷了手術后，其體力和心理都很疲勞，加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用，會使其容易入睡。醒后可為患者變換一下體位，在其后背墊上1—2個枕頭，有利于患者更好地休息。睡眠障礙嚴重者可以使用口服安眠藥。要合理地安排飲食?；颊咴谑中g6小時后，可以吃些流質或半流質食物。手術后第二天就可以正常進食了?；颊叩娘嬍硲砸紫?、高營養(yǎng)、富含纖維素的食物為主。要保持大小便通暢。實施人工關節(jié)置換術的患者多為老年人，術后大小便需使用便盆或便壺，使得患者感到不習慣，加上使用麻醉藥以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對膀胱逼尿肌有抑制作用，又多患有前列腺肥大等疾病，所以在術后常會發(fā)生尿潴留或張力性尿失禁等情況，此時最有效的解決辦法是使用導尿管。與此同時，由于老年人胃腸功能較弱，在使用抗生素和麻醉性鎮(zhèn)痛藥以后其腸蠕動的功能受到抑制，加之進食過少、不能活動等因素的影響，容易發(fā)生便秘。此時，應該為他們做腹部按摩或讓他們多吃些蜂蜜、香蕉及蔬菜等食物，幫助他們排便。只有保持大小便通暢，才能保持其機體的活力使其盡快康復。應堅持進行肌肉及各關節(jié)的鍛煉，防止深靜脈血栓形成（1）應進行股四頭肌鍛煉：肌四頭肌是大腿前面的一組肌肉，是活動膝關節(jié)、維持站立的重要肌肉。在術后第一天就應鍛煉該組肌肉。具體方法是：把膝關節(jié)背面貼在床上并繃緊大腿肌肉，起初繃緊肌肉的時間為2秒鐘，以后可逐漸增至5秒鐘。每天可進行數(shù)次此項活動。（2）應進行臀肌鍛煉：術后第一天可開始進行此項鍛煉。具體方法是：收縮臀部兩側的肌肉，使臀部輕微上升，并持續(xù)片刻。起初練習的時間為每次幾秒鐘，以后可逐漸增至幾十秒鐘。每天可進行數(shù)次此項運動。（3）應進行大小腿肌肉及髖、踝、膝各關節(jié)的功能鍛煉：從術后的第二天開始就應進行這些鍛煉。常用的鍛煉方法有屈髖運動、屈膝運動、踝關節(jié)上下運動、抬腿運動等。但要注意的是進行屈髖運動時，腰椎和大腿的角度應以不超過70度為宜；進行屈膝運動時大小腿的角度應以不超過90度為宜。此類運動每天至少應做3次以上，每次運動的時間應以30—45分鐘為宜。五、國內(nèi)外應用情況人們從十九世紀中葉就開始了人工髖關節(jié)置換的探索。目前，人工關節(jié)置換技術已經(jīng)普及并廣泛應用，尤其是人工髖關節(jié)。在西方國家，人工關節(jié)置換術是繼膽囊切除術后占第二位的外科手術。在美國，每年開展的髖關節(jié)置換術不少于20萬例，而在全世界每年約50萬例。我國大約在60年代以后逐漸開展人工關節(jié)的工作，比國外晚二十年左右。隨著國民經(jīng)濟的迅速發(fā)展，我國在近20年內(nèi)全面開展了人工關節(jié)的研制及臨床應用，而且隨著病人知識水平及生活水平的不斷提高，以及病人數(shù)量的大幅增加，我國人工關節(jié)已逐步跟上世界人工關節(jié)的發(fā)展。近十余年來，不同廠家的國外人工關節(jié)產(chǎn)品逐漸進入我國，促進了我國人工關節(jié)臨床及研究的發(fā)展。目前，我國市場上有多種國產(chǎn)和進口公司生產(chǎn)的人工關節(jié)可供選用，一般進口的人工關節(jié)在假體材料、假體形狀設計、手術定位器械的精確度、關節(jié)表面的光潔度、骨水泥的性能以及與骨的接觸表面的處理等方面均優(yōu)于國內(nèi)產(chǎn)品，但價格昂貴。國產(chǎn)的人工關節(jié)價格較便宜，經(jīng)20余年的臨床使用表明，性能是可靠的。六、適應癥與禁忌癥（一）髖關節(jié)置換手術適應癥人工髖關節(jié)置換術適應癥：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭或髖臼破壞出現(xiàn)疼痛，影響關節(jié)功能者；股骨頭缺血性壞死，股骨頭已塌陷變形，髖臼已有破壞者；骨關節(jié)病，髖臼已有改變，有疼痛和功能障礙者；類風濕性關節(jié)炎及強直性脊柱炎，關節(jié)疼痛、畸形、活動受限，病人雖然年輕，但痛苦較大，對這種病人應放寬年齡限制，及早行全髖關節(jié)置換術；髖關節(jié)強直，髖關節(jié)未完全骨性強直但疼痛及畸形者；某些髖部骨折；位于股骨頭或髖臼的良性和惡性骨腫瘤；髖臼發(fā)育不良。（二）髖關節(jié)置換手術禁忌癥：一般禁忌癥局部或其他部位尚有活動性感染。局部皮膚、軟組織和血供條件很差，術后可能導致切口閉合困難或切口部軟組織和皮膚壞死者。神經(jīng)原性關節(jié)病。嚴重骨質疏松。關節(jié)周圍肌肉麻痹，難以保持術后關節(jié)穩(wěn)定或難以完成關節(jié)主動活動者。全身情況或伴發(fā)疾病使人難以耐受置換手術者。無法重建的對線異常。人工髖關節(jié)置換術禁忌癥絕對禁忌癥：髖關節(jié)或任何其他部位的活動性感染，任何可能增加后遺癥發(fā)生率或死亡率的不穩(wěn)定性疾病。相對禁忌癥：髖關節(jié)慢性低度感染、快速破壞骨質的任何病變、神經(jīng)營養(yǎng)性關節(jié)炎、外展肌力闕如或相對功能不足、快速進展的神經(jīng)性疾病。七、不良反應術后疼痛。術后最常見的并發(fā)癥，由多種原因引起，早期多因手術創(chuàng)傷和功能康復鍛煉引起，使用止痛藥物和調(diào)節(jié)鍛煉強度能緩解；晚期多因關節(jié)感染、物理性炎癥、假體松動、假體安裝不當、畸形矯正不當、未置換的髕骨軟骨面軟化等。脂肪栓塞和骨髓栓塞。術后血腫。大血管損傷。多出現(xiàn)在解剖結構不清或畸形嚴重的病例。深靜脈血栓形成，分為：周圍型-由小腿靜脈開始，累及脛前后靜脈；中央型-累及髂、股靜脈；混合型。感染，包括皮膚感染和傷口深部感染，可分為早期感染（術后3個月內(nèi)），遲發(fā)感染（4個月-2年），晚期感染（術后3年）。假體周圍骨折，術中骨折多見于嚴重骨質疏松，術后骨折多由外傷引起。假體脫位。此外還有假體與人體不匹配，髖臼及股骨骨質融解和假體松動、下沉，應力遮擋導致骨吸收，異位骨化，心腦血管意外，髖臼磨損，髖部僵硬和臀肌無力，假體材料磨損，神經(jīng)損傷，跛行，下肢不等長，髖關節(jié)置換有轉子問題，膝關節(jié)置換有髕骨問題等并發(fā)癥出現(xiàn)。八、技術路線術前評估：術前常規(guī)檢查和特殊檢查，對合并其他臟器疾病的情況進行分類匯總，予以相應的術前內(nèi)科等相關科室治療，組織術前科室、院內(nèi)討論。手術方式：依據(jù)充分術前評估、患方意見確定合理的關節(jié)置換方案。術后處理：加強術后護理、康復鍛煉、積極預防并發(fā)癥的發(fā)生。九、質量控制措施：（一）嚴格把握手術適應癥各種病因導致的晚期關節(jié)病，因關節(jié)軟骨破壞已產(chǎn)生嚴重的關節(jié)疼痛?；渭肮δ苷系K，嚴重影響到患者工作和生活質量，其他治療方法療效不佳以及老年人股骨頸骨折是人工關節(jié)置換的主要適應癥。由醫(yī)療組具有人工關節(jié)置換資質的三級醫(yī)生決定手術方案。對于關節(jié)周圍骨腫瘤的腫瘤假體置換及年輕患者的關節(jié)置換等，需要經(jīng)科室討論由科主任批準手術方案。（二）術前準備要點詳細了解患者病史：現(xiàn)有疾病和既往的病史如心臟疾病、肺部病變等。特別需要了解手術部位及其他部位是否存在活動性或潛在的感染病灶，有無神經(jīng)性疾病影響術后功能，或因體質虛弱、全身其他疾病不能耐受手術的情況。如有異常請相關科室會診及必要的治療準備。術前全面體格檢查：重點檢查關節(jié)附近、手術部位有無瘢痕、竇道；關節(jié)的活動度；肢體長度及肌力情況。3?術前除常規(guī)輔助檢查外必須拍攝標準的手術部位的X線片，對手術部位進行必要的骨性測量。必要時進行CT檢查。術前與患者及其家屬充分交代手術方案、手術風險、術后預期效果并簽署手術知情同意書。術前手術區(qū)域備皮，配備血，圍手術期用藥。根據(jù)病情選用適當?shù)募袤w，并盡可能選用主刀醫(yī)生較熟悉的假體。（三）主刀醫(yī)生準入標準已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證書和執(zhí)業(yè)證書；具有高年資主治醫(yī)師（任職5年以上）及以上職稱；經(jīng)人工關節(jié)學習班及WORKSHOP等專業(yè)培訓；符合上述條件者，由本人提出申請，經(jīng)科主任審核同意，報醫(yī)務科審批。（四）手術室管理人工關節(jié)必須安排在固定的百級層流手術室；必須配備高年資的有人工關節(jié)手術配合經(jīng)驗的護士參與手術；限制手術室內(nèi)人員（不得超過十人），嚴格限制人員進出；4?手術完畢需C臂機透視確認假體安裝滿意，方可出手術室；（五）術后管理密切關注患者術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，如有異常，及時向上級醫(yī)師和科主任匯報，以采取積極補救措施。.病房應由有經(jīng)驗的護士對患者術后康復進行正確的指導和督促。術者必須對患者進行一年以上的定期隨訪、指導，并作出療效的評估。（六）嚴把醫(yī)療器械質量關通過召集有資質醫(yī)療器械供應商集中招標采購，使用前中核對產(chǎn)品合格證、標示碼。定期業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員素質，嚴格執(zhí)行無菌操作，減少、杜絕手術并發(fā)癥。十、療效判定標準和評估方法Harris評分總得分為0?100分，包括疼痛、步態(tài)、功能活動、畸形和活動度5個方面。優(yōu)290分，良80?89分，一般70?79分，差＜70分。SF-36評分SF-36評價健康相關生活質量8個方面的內(nèi)容：①生理功能：②生理職能；③軀體疼痛：④總體健康；⑤活力：⑥社會功能；⑦情感職能；⑧精神健康。1?4歸為生理健康，5?8歸為心理健康，各項指標的評分都為0?100分，得分越高，表明健康狀況越好。十一、與其他醫(yī)療技術治療同種疾病的比較我們以大于60歲的老年人股骨頸骨折為例，選擇骨牽引、內(nèi)固定或人工關節(jié)置換，不但要考慮患者年齡、骨折類型，同時還應考慮患者的全身健康狀況、骨質疏松程度以及自身的醫(yī)療技術水平、治療費用等因素。目前，隨著手術器械的改進，髖關節(jié)置換的手術時間已明顯縮短，假體的設計以及骨水泥技術也取得了長足進步。因此，對于60歲以上移位明顯的股骨頸骨折，為了早日下床負重、減少并發(fā)癥、避免2次手術的風險和痛苦，在患者全身情況許可的條件下，施行人工關節(jié)置換術取得優(yōu)良的臨床效果。股骨頸骨折至今還沒有絕對合適的治療方法，我們認為：股骨髁上骨牽引治療效果不一定理想，易合并各種并發(fā)癥，多由于病人不宜或放棄手術的情況下采用；空心加壓螺紋釘方法具有損傷小、內(nèi)固定較牢靠、功能恢復快的優(yōu)點，適應證范圍廣，但對于頭下型或有嚴重移位的股骨頸骨折、有嚴