重癥患者凝血系統(tǒng)障礙的監(jiān)測與支持

第章 重癥患者凝血系統(tǒng)障礙的監(jiān)測與支持危重癥患者出現(xiàn)血液系統(tǒng)功能紊亂是非常普遍的，由于認識不足和實驗室（coagulopathy第一節(jié) 凝血功能紊亂的病因及病理生理【病因】因嚴重失血但在復蘇中沒有補充足夠的凝血物質(zhì)，而導致稀釋性凝血??；血病；?！静±砩怼垦“搴湍蜃訚舛认陆祵⒁l(fā)出血傾向。中心體溫降低）時間延長。纖溶抑制，從而使血液處于高凝狀態(tài)。FVII因子結(jié)合而啟動外源性凝血途徑；凝血；成催化表面而放大凝血效應；可以導致凝血致活酶大量釋放而引發(fā)凝血過程；諸多抗凝物質(zhì)，如蛋白C受體、血栓調(diào)理素等主要由內(nèi)皮細胞合成，抗凝制下降；內(nèi)毒素刺激內(nèi)皮細胞和血小板纖溶酶原活化抑制因子1生的纖維蛋白難以溶解和清除。沉積導致的微血管床的阻塞，并最終導致器官缺血和功能衰竭。第二節(jié)凝血功能的監(jiān)測1.100-300×病均顯示血小板計數(shù)降低，而功能性凝血病可以正常；出血時間（BT）：1-3min（Duke）1-6min（IvyBTBTBT活化凝血時間（ACT）：1.14-2.05min，為內(nèi)源性凝血途徑的篩選試驗，較試管法敏感，延長見于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)（豆素或纖溶產(chǎn)物）增加；縮短可見于高凝早期?；罨牟糠帜蠲笗r間（APTT）：31.5-43.5s，APTT凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間比值（PTR）國際標準化比值（INR）：PT11-14s（Quick）PTR，正常參考值為0.82-1.15PTR進行修正，即INR=PTR,PTR加可導致上述三項試驗延長，而高凝則致其縮短。16-18TT纖維蛋白原含量Fbg）：2.0-4.0g/L，加。由于炎癥反應等可致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，較嚴重的消耗方致其下降，故特異性較好。纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）:ELISA<10mg/L。FDP原和纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對反映纖溶的特異性較差。D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，ELISA<400ug/L。D-D疾病有較高的特異性。原發(fā)性纖溶，D-D（3P試驗能夠使纖維蛋白單體聚合成膠體或條狀物。3P試驗可檢出>50ug/ml的纖維蛋白單體，故具有較高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗呈陽性，但后期可以呈陰性。第三節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血監(jiān)測實驗室檢查的指標有下列3項以上異常：1實驗室檢查的指標有下列3項以上異常：1、血小板<100×109/L或進行性下降（如為肝病、白血病患者則血小板<50×109/L）2Fig<1.5g/L>4g/（白血病及其他惡性腫瘤則<1.0g/L）。333PD-高或陽性。4、PT3（5APTT秒以上。疑難或特殊病例應行下列相關(guān)檢查，應有下列一項以上異常：①纖溶酶原含量、活性及vWF水平降低（不適用于肝病）；③FVIII:C活性<50%（需與嚴重肝病所致的出血鑒別時有價值）；④血漿凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）1+2（F1+2）水平升高；⑤血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復合物濃度升高；⑥血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）水平升高。D-DIC的兩個基本變化：凝血物質(zhì)消耗和繼發(fā)性纖溶，并構(gòu)成所有檢查的核心。第四節(jié)凝血病的支持治療稀釋性凝血病稀釋性凝血病在液體復蘇的同時應補充包括血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等在內(nèi)的凝2000ml時輸注血小板、新鮮血漿、冷沉淀等。功能性凝血?。?）糾正低體溫：對于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采取復溫治療。復溫（2）糾正酸中毒：對于pH<7.20pH消耗性凝血病治療基礎(chǔ)疾病和消除誘因如控制感染、治療腫瘤、產(chǎn)科及外傷處理、糾正缺氧、缺血、酸中毒等?？鼓委煝俑嗡刂委煟涸瓌t是早用、療程足，早期抗凝要“量足”。6000-12000單位/DIC通常約在1DIC肝腎功能損害者應減少用量。低分子肝素：抑制FXa的作用較強，較少依賴AT，較少引起PLT減少，出血并發(fā)癥較少，半衰期較長，使用較安全，逐漸得到廣泛應用。常用劑量75-150單位/kg/d，一次或分兩次皮下注射，連用3-5天。指征管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）者；消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝血因子情況下使用。下列情況下 慎用肝素：手術(shù)后或者損創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；近期有大咯血的結(jié)核病或有大量出血的活動性消化性潰瘍；蛇毒所致的DIC；DIC晚期（患者多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進者）。血小板<30×10^9/L癥。在密切監(jiān)測下，只要出血能夠通過輸血獲得補償，且實驗室檢查顯示抗凝治療有改善DIC的趨勢，便應堅持抗凝。大手術(shù)也不是抗凝的禁忌癥，術(shù)后12小時可以開始抗凝治療?？鼓奈ㄒ唤^對禁忌癥是顱內(nèi)出血和尚未控制的威脅生命的大出血。②其他抗凝及抗血小板藥物：②其他抗凝及抗血小板藥物：如復方丹參注射液、低分子右旋糖酐、AT、噻氯匹啶、雙嘧達莫等。③補充血小板及凝血因子能達到良好控制者。10-15ml/kg，輸注需要肝素化。<20×10^9/L,50×10^9/L。Fib0.5g/LFib：2-4g。248-12gFib1.0g/L35）VIII因子及凝血酶原復合物:偶在嚴重肝病合并DIC時考慮使用。纖溶抑制藥物雖然DIC存在纖溶活躍的證據(jù)，但不主張進行抗纖溶治療。溶栓療法主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及上述治療無效者。DIC療也是DIC治療的組成部分。治療期間應每8h復查實驗室指標，評估療效并調(diào)整治療方案。第五節(jié)輸血及血液制品使用的適應癥及并發(fā)癥分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。成分輸血具有療效好、副作用少、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，各地應積極推廣?！据斞倪m應癥】：降并有缺氧癥狀。血紅蛋白<70g/l,或HCT<0.22者存在持續(xù)活動性出血，及估計血容量丟失超過自身血容量30%時。成分輸血適應癥：①紅細胞制劑：主要包括濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞和去白紅細2000年衛(wèi)生部輸血指南建議:Hb>100g/LHb<70g/L為70-100g/L對于可輸可不輸者應盡量不輸血。②血漿制品：臨床上常用的是新鮮冰凍血漿（FFP），應用指征：1）存在凝血因子缺乏而又無其他替代治療時，如嚴重肝臟疾病或DIC患者；2）由于維生素K缺乏導致的活動性出血；3）遺傳性的凝血機制障礙；4）糾正大量輸血后導致的微血管出血；5）拮抗雙香豆素類藥物作用的緊急治療措施。③血小板制劑：輸注的目的是用于防止和糾正血小板減少癥和血小板缺陷所造成的嚴重的出血或具有出血傾向的疾病。>100×10^9/L<50×10^9/L2）<50×10^9/L3）已知血小板功能障礙和微血管滲血，盡管血小板計數(shù)正常，仍是輸注血小板的指征。2>50×10^9/L對于急性失血的患者一般認為血>50×10^9/L對于復合外傷，建議血小板達100×10^9/L以上?！据斞牟l(fā)癥】1.溶血性反應急性溶血性反應：在接受輸注的受體發(fā)生紅細胞的溶解或加速紅細胞清加快乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。7-14黃疸和血紅蛋白尿，一般癥狀并不嚴重。非溶血性的輸血反應在輸血后或輸血期間發(fā)生體溫升高1℃或更高的發(fā)熱，而無明顯的溶血性輸血反應。代謝方面并發(fā)癥：高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡。感染并發(fā)癥：肝炎（如乙肝、丙肝）、HIV、CMV菌感染、寄生蟲感染等。輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。菏怯捎谟忻庖呋钚缘牧馨图毎斎胗袊乐孛馄鸱磻?。/血過敏反應綜合征的一部分。輸血后紫癜：是由于輸血后血小板破壞增多所致。輸血相關(guān)的急性肺損傷6困難、雙肺水腫、發(fā)熱、低氧血癥和低血壓。