慢性阻塞性肺疾病課件

慢性阻塞性肺疾病課件第一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性阻塞性肺疾病的定義慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)COPD正常第二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD的流行病學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題目前居全球死亡原因的第4位2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位近期對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，患病率驚人第三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日l(shuí)obalInitiativeforChronic

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D第四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日中國(guó)的COPD診治指南1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）2002年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》第五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD與呼吸系統(tǒng)其它疾病的關(guān)系第六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，連續(xù)二年。除外其它疾病肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久的擴(kuò)張并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化慢支肺氣腫慢支肺氣腫氣流受限，無(wú)咳嗽、咳痰癥狀→COPD＋氣流不可逆受限→COPD無(wú)氣流受限非COPD第七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性。部分很難與COPD鑒別伴有不可逆氣流受限的支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，結(jié)核引起的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮第八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD的發(fā)病機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥，多種細(xì)胞和介質(zhì)參與。中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。吸煙、有害顆?；驓怏w、各種危險(xiǎn)因素可誘導(dǎo)炎癥蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂第九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD的病理中央氣道黏液分泌增加外周氣道氣腔狹窄、引起固定性氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為肺氣腫肺血管的改變以血管壁的增厚為特征第十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD的病理生理黏液高分泌，纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致咳嗽、咳痰小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有關(guān)氣體交換能力降低導(dǎo)致低氧血癥，高碳酸血癥，肺動(dòng)脈高壓，肺心病，右心衰全身炎癥和骨骼肌功能不良（重量減輕）第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD的危險(xiǎn)因素個(gè)體因素遺傳因素：α1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素氣道高反應(yīng)性可能與肌體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日環(huán)境因素吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

COPD的臨床表現(xiàn)第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日癥狀慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀咳痰氣短或呼吸困難，這是COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶，不是COPD的特異性癥狀全身癥狀，如體重下降，食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和（或）焦慮。合并感染時(shí)可咳血痰或咳血第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病史特征吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日體征視診及觸診：胸部過(guò)度膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大叩診聽(tīng)診第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

實(shí)驗(yàn)室檢查及其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日肺功能檢查FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，基本項(xiàng)目FEV1/FVC比值，敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。吸入支氣管擴(kuò)張劑后（FEV1/FVC）*100%<70%，可確定為不完全可逆氣流受限第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日其它檢查胸部X線檢查：肺過(guò)度充氣胸部CT檢查血?dú)夥治觯旱脱跹Y，高碳酸血癥，呼吸衰竭血紅蛋白，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng)第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD的診斷臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素接觸史體征實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析主要癥狀[慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難]、危險(xiǎn)因素接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能測(cè)定指標(biāo)是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日鑒別診斷哮喘支氣管擴(kuò)張癥充血性心力衰竭結(jié)核閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日DifferentialDiagnosis:

COPDandAsthmaCOPDASTHMA

Onsetinmid-lifeSymptomsslowly progressiveLongsmokinghistoryDyspneaduringexerciseLargelyirreversibleairflowlimitation

Onsetearlyinlife(oftenchildhood)SymptomsvaryfromdaytodaySymptomsatnight/earlymorningAllergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresentFamilyhistoryofasthmaLargelyreversibleairflowlimitation第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

COPD嚴(yán)重程度分級(jí)及分期第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)特點(diǎn)0級(jí)（高危）取消Ⅰ級(jí)（輕度）FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅱ（中度COPD）FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短明顯，常去醫(yī)院Ⅲ（嚴(yán)重COPD）FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值氣短加劇，反復(fù)急性加重，生活質(zhì)量受影響Ⅳ（極重COPD）FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值+慢性呼衰2006.GOLD第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD的分期急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD的治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日穩(wěn)定期治療治療目的教育與管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染藥物治療氧療康復(fù)治療外科治療第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量降低病死率第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日教育與管理教育與督促患者戒煙使患者了解COPD的病理生理和臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧了解赴醫(yī)院救診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日控制職業(yè)性或環(huán)境污染粉塵煙霧有害氣體第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日藥物治療藥物治療的目的：預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量支氣管擴(kuò)張劑：?2受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥，茶堿類激素：?jiǎn)我恢苿?，與長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑組成復(fù)方制劑其它藥物第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日支氣管擴(kuò)張劑(bronchodilator)臨床用途：是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的核心但不能使所有患者的FEV1均得到改善首選吸入治療第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日β2受體激動(dòng)劑（β2-agonist）短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)：4-5小時(shí)特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇(salbutamol)（萬(wàn)托林,舒喘靈）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)：12小時(shí)以上福莫特羅(formoterol)（奧克斯都保）：12小時(shí)，1-3min起效，4.5-9?，一日兩次

第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日支氣管擴(kuò)張劑的作用和應(yīng)用方法不同短效2受體激動(dòng)劑：名稱在COPD中的應(yīng)用發(fā)揮什么作用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有的劑型舒喘靈、萬(wàn)托林、喘康速作為“救急”藥物，常與抗膽堿能藥物一起使用擴(kuò)張氣道5至15分鐘4至5小時(shí)1至2噴，每天4至6次或按需使用頭痛、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血壓上升、臉色潮紅氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日抗膽堿能藥物(anticholinergic)名稱在COPD中的應(yīng)用發(fā)揮什么作用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用如何避免現(xiàn)有的劑型愛(ài)喘樂(lè)（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液治療的基礎(chǔ)用藥維持氣道的擴(kuò)張比2激動(dòng)劑稍慢6至8小時(shí)2至4噴，每天4次口干用藥后漱口、避免噴入眼睛內(nèi)愛(ài)喘樂(lè)氣霧劑及愛(ài)喘樂(lè)水溶液第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日異丙托溴銨（ipratropium)，長(zhǎng)期吸入可改善COPD患者的健康狀況噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長(zhǎng)效，24小時(shí)，18?，每天1次，長(zhǎng)期吸入可改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率可必特氣霧劑（異丙托溴銨/沙丁胺醇）第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日茶堿類（theophylline)可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療緩、控釋劑型最佳血藥濃度5mg/L-15mg/L吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利福平可縮短其半衰期同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日激素(corticosteroid)臨床用途：長(zhǎng)期規(guī)律吸入適用于FEV1<50%（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者不能阻止FEV1下降的趨勢(shì)可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol)COPD不推薦長(zhǎng)期口服激素治療第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日其它藥物1祛痰藥（expectorant,mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改善通氣，總的來(lái)講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)抗氧化劑(antioxidant)：降低反復(fù)加重的頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究免疫調(diào)節(jié)劑(immunomodulatingagent)：對(duì)降低急性加重嚴(yán)重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規(guī)使用第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日其它藥物2疫苗(vaccine):流感疫苗(fluvaccine)，可降低COPD患者的嚴(yán)重程度，減少死亡；肺炎疫苗(pneumococcalvaccine,polyvalent)，已應(yīng)用，但缺乏資料中醫(yī)治療：值得深入研究第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日氧療目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供缺氧的臨床表現(xiàn)益處：對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響應(yīng)用的患者：長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級(jí)即極重度COPD患者第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日氧療指征PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%有或無(wú)高碳酸血癥PaO255~60mmHg或SaO2＜89%伴有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積＞55%）第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日長(zhǎng)期家庭氧療方法經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量1.0-2.0L/min吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日康復(fù)治療目的：使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練營(yíng)養(yǎng)支持精神治療與教育第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日縮唇呼吸呼吸生理治療第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹式呼吸呼吸肌訓(xùn)練第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

肌肉鍛煉-全身運(yùn)動(dòng)步行登樓梯運(yùn)動(dòng)騎自行車運(yùn)動(dòng)第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

營(yíng)養(yǎng)支持短期內(nèi)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持家庭口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù)第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

IV:VerySevere

III:Severe

II:Moderate

I:MildTherapyatEachStageofCOPD

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%predictedFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predictedFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predictedFEV1/FVC<70%FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailureAdd

regulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilators(whenneeded);Add

rehabilitationAdd

inhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbations

Activereductionofriskfactor(s);influenzavaccinationAdd

short-actingbronchodilator(whenneeded)Add

longtermoxygen

ifchronicrespiratoryfailure.Consider

surgicaltreatments

第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性加重期的治療確定COPD急性加重的原因COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)院外治療住院治療第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日確定COPD急性加重的原因最常見(jiàn)的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染環(huán)境理化因素可能有作用肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需仔細(xì)鑒別第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)COPD加重的主要癥狀（見(jiàn)急性加重期的概念）可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等加重的征兆：運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日COPD急性加重的嚴(yán)重性評(píng)估COPD急性加重期的評(píng)估：病史和體征病史：

FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)（急性加重/住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日院外治療COPD加重早期，病情較輕的適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量和頻度若未曾使用抗膽堿藥物，可用，直至病情緩解對(duì)更嚴(yán)重的，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療全身使用激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能恢復(fù)，口服(若FEV1<50%)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑霧化吸入COPD癥狀加重，特別是咳嗽、痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日住院治療COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征收入ICU的指征第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日入院治療的主要方案根據(jù)癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸部X線片等評(píng)估病情控制性氧療抗生素支氣管擴(kuò)張劑激素機(jī)械通氣其他治療措施第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日控制性氧療氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療吸氧濃度不宜過(guò)高，注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒鼻導(dǎo)管或面罩氧療30min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獾谖迨彭?yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日分級(jí)病原微生物抗生素I級(jí)及Ⅱ級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）、第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)CO