護理管理中的風(fēng)險管理分析

護理管理中的風(fēng)險管理分析

1護理管理中的護理風(fēng)險識別

護理風(fēng)險識別就是對潛在的和客觀存在的各種護理風(fēng)險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類,并分析產(chǎn)生護理風(fēng)險事故原因的過程,是護理風(fēng)險管理基本程序的第一步。

護士在日常工作中,會遇到許多可能被患者起訴的情況,比如,剛剛擦拭的地板可能造成病人摔倒、匆忙的交班可能造成治療錯誤、貼錯標簽的處方將造成用藥錯誤等等。研究數(shù)據(jù)顯示:美國1994年中每10000名護士中有5名被起訴。1996年的報告指出:急診科和產(chǎn)科護士的被投訴率有所增加[6]。這些數(shù)據(jù)提示:管理者要加強護理風(fēng)險管理,要對可能出現(xiàn)的護理風(fēng)險進行系統(tǒng)歸類,這種分類是在分析產(chǎn)生護理風(fēng)險事故原因和查閱大量文獻的基礎(chǔ)上進行的。如美國衛(wèi)生保健機構(gòu)授權(quán)聯(lián)合會、流動衛(wèi)生保健授權(quán)委員會、美國流動外科手術(shù)設(shè)施委員會對醫(yī)院和流動外科手術(shù)中心提供護理環(huán)境、行為和質(zhì)量的國家標準[7]。JCAHO將藥物治療錯誤分為4個領(lǐng)域:開處方、抄寫、供應(yīng)和管理[2]。

進行護理風(fēng)險管理識別,可以防患于未然,對可能出現(xiàn)的護理風(fēng)險進行預(yù)見,通過不斷地培訓(xùn),讓護士了解自己在工作中面臨的風(fēng)險以及隨著時代的發(fā)展,可能面臨的新風(fēng)險,時常在風(fēng)險出現(xiàn)前警鐘長鳴,降低風(fēng)險的發(fā)生。同時,也便于管理者制定詳細、周密的風(fēng)險管理制度,實施系統(tǒng)、全面的管理控制。例如美國的護理專業(yè)組織美國護士協(xié)會及其下屬的53個州成員組織制定了一系列風(fēng)險管理制度和規(guī)定,并根據(jù)護理學(xué)科的發(fā)展不斷更新。1997年的前4個月,就有超過200頁的風(fēng)險管理規(guī)定影響了護士及其專業(yè)行為。風(fēng)險管理制度多集中于以下幾個方面:護理職業(yè)標準、護理治療程序、藥物治療、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床應(yīng)用、無執(zhí)照護理人員及護理學(xué)生的臨床實踐等。ANA組織的各種正規(guī)和非正規(guī)風(fēng)險教育培訓(xùn)計劃為護理人員提供幫助[6]。

作為醫(yī)院護理管理者應(yīng)在制定或參考已有風(fēng)險管理制度的基礎(chǔ)上,對全院的護理風(fēng)險進行全面監(jiān)測,可以通過醫(yī)院系統(tǒng)工作流程圖,參照已有的護理風(fēng)險分類資料,確定高風(fēng)險發(fā)生環(huán)節(jié),利用調(diào)查手段分析風(fēng)險發(fā)生的原因,最后利用計算機管理系統(tǒng)和質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)收集風(fēng)險評估信息,作為改進或制定風(fēng)險管理制度的依據(jù)。此外,這方面的材料也可以作為護士教育的素材。

2護理管理中的護理風(fēng)險衡量與評價

護理風(fēng)險評價是在明確可能出現(xiàn)的風(fēng)險后對風(fēng)險發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴重性進行的估計。對護理風(fēng)險進行定量分析和描述,包括護理風(fēng)險發(fā)生的概率、損失程度、風(fēng)險事故發(fā)生的可能性及危害程度,確定危險等級,為采取相應(yīng)的護理風(fēng)險管理措施提供決策依據(jù)。從護士的角度來說,如美國護士在遭到保險范圍內(nèi)的起訴時,保險公司為其支付律師費、證人費、專家費、差旅費、醫(yī)療檢驗費等費用,再加上起訴期間由于參加庭審、仲裁、旁聽的職業(yè)損失費[6]。如果一名被起訴的護士沒有參加職業(yè)保險,在遭受起訴并認定其有罪時,經(jīng)濟損失很大。從醫(yī)院的角度來說,如有研究者測算:一個面積4000m2、100人左右的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,如果賠償金額超過50萬元,其經(jīng)濟運轉(zhuǎn)鏈將十分脆弱[3]。尤其2002年出臺的《醫(yī)療事故處理條例》將醫(yī)療事故由補償性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橘r償性質(zhì),賠償項目增至11個,賠償金額由原補償限額3000~5000元增加到數(shù)10萬元的新規(guī)定,使醫(yī)院管理者更加注重風(fēng)險管理。通過護理風(fēng)險衡量與評價,使護理管理者關(guān)注發(fā)生于各個環(huán)節(jié)的護理風(fēng)險,尤其是發(fā)生概率高、損失程度重的護理風(fēng)險更要在管理監(jiān)控過程中嚴格防范,從而降低醫(yī)院的經(jīng)濟賠償損失。

護理風(fēng)險定量分析,這種繁雜的工作最好由計算機軟件來完成。目前尚未有專門針對護理風(fēng)險評價的專業(yè)軟件,但是美國衛(wèi)生保健金融管理部門開發(fā)的一些相關(guān)軟件可以為我們提供參考,如結(jié)果和評估信息套件,提供針對成年患者家庭護理的全面評估計劃;還有護理質(zhì)量管理完善系統(tǒng)、健康護理質(zhì)量完善計劃。此外,JCA-HO開發(fā)的軟件ORYX用來對授權(quán)過程中的測量數(shù)據(jù)進行整合,這有助于衛(wèi)生保健機構(gòu)檢查自己的護理程序并進行改善[8]。

3護理管理中的護理風(fēng)險處理

護理風(fēng)險處理是護理風(fēng)險管理的核心內(nèi)容。風(fēng)險處理是在風(fēng)險識別和風(fēng)險評價基礎(chǔ)上采取的應(yīng)對風(fēng)險事件的措施。主要包括風(fēng)險預(yù)防和風(fēng)險處置兩方面的內(nèi)容。

風(fēng)險預(yù)防

風(fēng)險預(yù)防是在風(fēng)險識別和風(fēng)險評價基礎(chǔ)上,對風(fēng)險事件出現(xiàn)前采取的防范措施。具體包括:

定期進行護理風(fēng)險教育

發(fā)達國家如美國、加拿大、日本等國都非常重視護理風(fēng)險教育,除了正規(guī)教育途徑,還提供護理風(fēng)險教育網(wǎng)上資源供護理人員參考。我國香港地區(qū)也將風(fēng)險教育納入培訓(xùn)計劃,各醫(yī)院都設(shè)立教育或培訓(xùn)機構(gòu),由高級護士長或高級經(jīng)理負責(zé)護士培訓(xùn)工作[9]。我國大陸地區(qū)各學(xué)術(shù)組織也舉辦有關(guān)風(fēng)險管理的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班供護理人員學(xué)習(xí)。此外,我院也定期聘請?zhí)仄嘎蓭煘獒t(yī)護人員提供新《醫(yī)療事故處理條例》以及配套法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的預(yù)防等講座。我院護理部定期將質(zhì)量監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)的高發(fā)或危險程度高的護理風(fēng)險環(huán)節(jié)和事件進行通報,并定期組織護理風(fēng)險理論培訓(xùn),為護理人員提供護理風(fēng)險的理論知識、相關(guān)法律法規(guī)的更新情況、護士如何降低護理風(fēng)險的發(fā)生等講座。這些講座是根據(jù)護理風(fēng)險報告和對臨床護理工作人員的調(diào)查結(jié)果由臨床科制定計劃,由教學(xué)科聘請教師或高層護理管理人員組織教學(xué)來完成的。此外,我們還準備將護理風(fēng)險教育的一點經(jīng)驗和教學(xué)情況制作成網(wǎng)頁,在護理部的網(wǎng)頁上發(fā)布,與護理同行一起共享。

加強護理風(fēng)險監(jiān)控

加強護理風(fēng)險監(jiān)控和管理,可以使臨床護理人員時刻提高警惕,降低醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。目前,國內(nèi)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的大小、服務(wù)范圍、服務(wù)對象制定了各自的臨床督導(dǎo)和審核制度,如實行三級質(zhì)量控制,還采取了三定三不定的方法等[4]。我院護理部主要是實行三級質(zhì)量控制、每季度在全院通報質(zhì)量檢查情況、聘請資深護士長擔(dān)任臨床督導(dǎo)工作,對護理工作的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制和風(fēng)險監(jiān)控。我們還將以往這些信息輸入計算機,進行分析和總結(jié),從而不斷完善質(zhì)量控制和風(fēng)險監(jiān)控系統(tǒng)。

除了臨床督導(dǎo)和審核制度,我院還實行了“以病人為中心”制度、設(shè)立了院長信箱、實行護士執(zhí)業(yè)保險制度等舉措。這些制度的頒布,使護理工作有章可循,護士自覺規(guī)范自己的臨床行為,從醫(yī)院管理、護理管理、病人各環(huán)節(jié)加強護理風(fēng)險的監(jiān)控,降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生和經(jīng)濟賠償額度。

風(fēng)險處置

風(fēng)險處置包括風(fēng)險滯留和風(fēng)險轉(zhuǎn)移兩種方式。風(fēng)險滯留是指將風(fēng)險損失的承擔(dān)責(zé)任保留在機構(gòu)內(nèi)部,是醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險的辦法。隨著醫(yī)療賠償金額的增加,單純靠風(fēng)險滯留會給醫(yī)院造成巨大的經(jīng)濟損失。風(fēng)險轉(zhuǎn)移是將風(fēng)險責(zé)任轉(zhuǎn)移給其他機構(gòu),是最常見的風(fēng)險處理方式。如購買醫(yī)療風(fēng)險保險,美國、澳大利亞、日本、新西蘭等國都開展了醫(yī)療風(fēng)險保險業(yè)務(wù)。一般都由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師協(xié)會向保險公司購買醫(yī)療風(fēng)險保險,一旦發(fā)生風(fēng)險,經(jīng)法庭判決經(jīng)濟賠償后,由保險公司出面負責(zé)賠償[1]。1999年我國已有數(shù)家保險公司開設(shè)了醫(yī)療責(zé)任保險[10]。廈門174醫(yī)院已經(jīng)報道了從2001年起在中國人民保險公司為全院醫(yī)生、護士購買了醫(yī)療責(zé)任保險。這種“執(zhí)業(yè)保險”的引入,增強了護士的工作責(zé)任心[11]。

風(fēng)險處理中的法律事項準備與應(yīng)付

護理風(fēng)險事件一旦發(fā)生,往往需要通過法律手段來解決。為了減少醫(yī)院經(jīng)濟賠償損失,護理管理者應(yīng)從以下兩方面作好準備:

熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)的變化

作為護理管理者應(yīng)熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)的變化,一方面便于在護理管理各環(huán)節(jié)進行監(jiān)控,另一方面可以在思想上先行,從管理層次上督促護士加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí),使護士對容易造成護理風(fēng)險的工作環(huán)節(jié)提高警惕,同時也可以法律法規(guī)作為保護自己的武器。

加強護理記錄的管理

護理記錄是發(fā)生護理糾紛時重要的法律文件。一旦發(fā)生護理糾紛訴訟,護理記錄將被封存,不能修改。研究數(shù)據(jù)顯示,護理記錄中存在許多缺陷,包括關(guān)鍵內(nèi)容記錄不全或無記載、記錄不規(guī)范、涂改[12]。由此可見,為了降低護理糾紛的發(fā)生率和經(jīng)濟賠償額度,加強護理記錄管理非常重要。在護理文書管理方面國內(nèi)外均有大量的研究報道。我院的經(jīng)驗是進行護理文書書寫格式、內(nèi)容、要求的培訓(xùn);實行護理部、病案室、科室三級管理,專門聘請一位老護士長在病案室進行護理文書督察,對共性和重要個性問題進行匯總和分析,并作為培訓(xùn)素材;護理部制定5種護理表格的標準樣板供臨床參考,并要求不合格的病歷不出科;達標科室的護士長在全院護士長會上介紹經(jīng)驗。

4護理管理中的護理風(fēng)險管理效果評價

護理風(fēng)險管理效果評價就是信息反饋,如護理文書合格率是否提高、護士的法律意識和防范風(fēng)險意識是否增強等,為今后的管理提